Основной целью и главным критерием качества в хирургическом лечении катаракты является достижение запланированного рефракционного результата и удовлетворенность пациента проведенным лечением.

На сегодняшний день рефракционные ошибки в хирургии катаракты остаются актуальной проблемой, однако после появления современных методов биометрии они в большей мере обусловлены понятием «эффективная позиция интраокулярной линзы» (ИОЛ) [1, 2]. При этом на правильную позицию ИОЛ влияют ряд анатомических особенностей (степень натяжения связочного аппарата, изменения анатомо-топографических соотношений структур в послеоперационном периоде, последующие изменения капсульного мешка при фиброзировании с изменением дооперационных размеров), характеристики ИОЛ (кривизна поверхностей, форма, толщина ИОЛ, материал гаптических элементов), ориентация ИОЛ, диаметр капсулорексиса, оводнение стекловидного тела, особенности хирургической техники [3—5].

Пациенты с гиперметропией составляют особую группу риска вследствие особенностей анатомо-топографического строения глаза, таких как короткая оптическая ось глаза, мелкая передняя камера (ПК), большие размеры хрусталика с меньшим радиусом кривизны передней поверхности, выпуклый профиль радужки, узкий угол передней камеры (УПК), что повышает риск смещения ИОЛ и, как следствие, может приводить к снижению вероятности достижения эффективной позиции линзы и к рефракционным ошибкам.

Проанализированы два клинических случая аксиального смещения ИОЛ в послеоперационном периоде у гиперметропов после хирургического лечения катаракты с имплантацией моноблочной гидрофобной акриловой ИОЛ с S-образной гаптикой.

На дооперационном этапе для исключения сопутствующей офтальмопатологии и достоверной оценки особенностей анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента глаза пациентам было проведено комплексное диагностическое исследование, включавшее стандартные методы [визометрия; авторефрактометрия; тонометрия (по Маклакову); биометрия оптическая (ZEISS IOLMaster 700); офтальмосканирование; электрофизиологическое исследование (ЭФИ) глаз — порог электрической чувствительности, электрическая лабильность; биомикроскопия; офтальмоскопия; кератотопография (PentaCam AXL); гониоскопия], а также специальные методы исследования переднего отрезка глаза — оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза (Solix; Optovue, США) с оценкой глубины ПК, ширины УПК, профиля радужки; ультразвуковую биометрию (УБМ; Ellex, Австралия) для определения толщины и диаметра хрусталика, оценки состояния связочного аппарата хрусталика, положения цилиарных отростков, ширины цилиарной борозды.

Во всех случаях выполнялась факоэмульсификация катаракты по стандартной методике «фако-чоп» с применением прибора Centurion VisionSystem Alcon с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ с расчетом на эмметропию, по формулам Kane, Barrett Universal II, Hoffer^® QST, HiLL-RBF, EVO.

В послеоперационном периоде проводились определение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), УБМ, ОКТ переднего отрезка глаза, тонометрия (по Маклакову).

Клинический случай №1

Пациентка П. 51 года поступила с диагнозом: «начальная катаракта, гиперметропия слабой степени обоих глаз». При поступлении: МКОЗ на оба глаза составила 0,8; сферический эквивалент рефракции +1,5 и +2,5 для правого и левого глаза соответственно, на левом глазу цилиндрический компонент обратного цилиндра составил cyl-1,0 ax 85; внутриглазное давление (ВГД) на оба глаза — 20 мм рт. ст.; длина переднезадней оси (ПЗО): OD — 21,62 мм, OS — 21,41 мм.

По данным УБМ определялись: практически симметричная на обоих глазах глубина ПК (OD — 1,92 мм; OS — 1,99 мм); узкий УПК с клювовидным профилем и зонами его локальной блокады корнем радужки; передняя ротация цилиарных отростков; по толщине и диаметру хрусталика отмечалась асимметрия: на OS диаметр хрусталика был меньше, а толщина — больше относительно парного глаза (диаметр хрусталика: OD — 9,73 мм, OS — 8,44 мм; толщина хрусталика: OD — 4,37 мм, OS — 4,83 мм); сохранный связочный аппарат; сужение цилиарной борозды (рис. 1).

Рис. 1. Клинический случай №1. Результат УБМ в дооперационном периоде правого (а) и левого (б) глаза.

Расчеты оптической силы ИОЛ были проведены с использованием нескольких формул (KANE, Barrett, Hill-RBF, EVO, HofferQST). Расчетный эквивалент на OD составил (-)0,03 дптр, на OS — (-)0,14 дптр. Пациентке была выполнена факоэмульсификация катаракты по описанной технологии с интервалом между операциями в 1 мес.

Первым был прооперирован правый глаз, итоговый результат соответствовал запланированной рефракции цели, МКОЗ при выписке составила 1,0.

После хирургического лечения левого глаза в раннем послеоперационном периоде было зафиксировано отклонение послеоперационной рефракции от запланированной в виде миопического сдвига, некорригированная острота зрения (НКОЗ) при выписке — 0,3, сфероэквивалент — 1,5, МКОЗ — 0,9.

Для выяснения причины рефракционной неудачи и исключения ошибок в расчетах предоперационные данные были проанализированы повторно и было установлено их полное соответствие показателям имплантированной ИОЛ.

Для поиска других причин миопического сдвига были проведены дополнительные диагностические исследования. По результатам УБМ были выявлены смещение ИОЛ кпереди, неравномерное уменьшение глубины задней камеры за счет «прогиба ИОЛ», увеличение площади контакта пигментного листка радужки с поверхностью оптики, сегментарная блокада УПК корнем радужки (рис. 2). Данные ОКТ переднего отрезка глаза подтверждали полученные при УБМ результаты (рис. 3).

Рис. 2. Клинический случай №1. Результат УБМ переднего отрезка глаза после ФЭК+ИОЛ обоих глаз.

а — OD: ПК глубокая; УПК открыт, широкий; ИОЛ занимает правильное положение; б — OS: ПК средняя; УПК открыт, среднеширокий; ИОЛ смещена кпереди, площадь контакта пигментного листка радужки с поверхностью оптики увеличена.

Рис. 3. Клинический случай №1. Результат ОКТ переднего отрезка после ФЭК+ИОЛ обоих глаз.

а — OD: ПК глубокая; УПК открыт, широкий; ИОЛ занимает правильное положение; б — OS: ПК средняя; УПК открыт, среднеширокий; ИОЛ смещена кпереди, площадь контакта пигментного листка радужки с поверхностью оптики увеличена.

По результатам ультразвукового В-сканирования OS в послеоперационном периоде была выявлена высокая задняя отслойка стекловидного тела (рис. 4). Показатели ВГД были в пределах нормальных значений. Наличие капсулярного блока и цилиохориоидальной отслойки по результатам исследований было исключено.

Рис. 4. Клинический случай №1. Результат ультразвукового офтальмосканирования левого глаза.

а — до операции; б — после операции: высокая задняя отслойка стекловидного тела.

С учетом полученных данных, несмотря на нормальные показатели ВГД, было сделано заключение, что у пациентки формируется витреопсевдохрусталиковый блок. Было принято решение провести субтотальную витрэктомию pars plana.

Уже на следующие сутки была достигнута рефракция цели. При выписке НКОЗ составила: OD — 1,0, OS — 0,9; отмечалось уменьшение миопической рефракции (сферический компонент уменьшился до -0,25 дптр); ВГД (по Маклакову): OD — 19 мм рт. ст., OS — 17 мм рт. ст. Данные ОКТ свидетельствовали о положительной динамике: ПК углубилась, появился диастаз между пигментным листком радужки и поверхностью оптики по краю зрачка, ИОЛ заняла правильное положение (рис. 5).

Рис. 5. Клинический случай №1. Результат ОКТ переднего отрезка левого глаза.

а — до субтотальной витрэктомии: ПК средняя, УПК открыт, среднеширокий, ИОЛ смещена кпереди, площадь контакта пигментного листка радужки с поверхностью оптики увеличена; б — после субтотальной витрэктомии: ПК углубилась, УПК открыт, среднеширокий, ИОЛ занимает правильное положение.

Клинический случай №2

Пациент Г. 46 лет. Диагноз (оба глаза): «начальная возрастная катаракта, гиперметропия средней степени». При поступлении: МКОЗ OU составила 0,8 (VIS OD=0,2Sph +3,0=0,8; VIS OS=0,2 Sph +3,5 Cyl (-)0,5 ax 177=0,8); ВГД по Маклакову: OD — 21 мм рт. ст., OS — 19 мм рт. ст. Длина ПЗО OD составила 21,47 мм, OS — 21,37 мм.

По данным УБМ были выявлены анатомо-топографические особенности гиперметропического глаза с частичным ангулярным блоком УПК (рис. 6). Отмечались клювовидный УПК, частично блокированный корнем радужки, узкая цилиарная борозда, глубокая задняя камера, сохранный связочный аппарат.

Рис. 6. Клинический случай №2. Результат УБМ в дооперационном периоде правого (а) и левого (б) глаза.

Последовательно были прооперированы левый глаз и через 1 мес — правый глаз. При выписке итоговый рефракционный результат соответствовал запланированной целевой рефракции, НКОЗ OU — 0,9, ВГД по Маклакову OU — 19 мм рт. ст.

Однако через 2 нед пациент повторно обратился с жалобами на снижение остроты зрения правого глаза. Было зафиксирован миопический сдвиг рефракции; НКОЗ — 0,05, Sph (-)2,5 дптр, МКОЗ — 0,7. Кроме того, в ходе сбора анамнеза стало известно, что пациент через 3 дня обратился в поликлинику по месту жительства, где было зафиксировано повышение ВГД и назначена гипотензивная терапия на правом глазу. На момент повторного обращения к хирургу было выявлено повышенный уровень ВГД в правом глазу до 28 мм рт. ст. по Маклакову (на фоне гипотензивной терапии), показатели ВГД левого глаза соответствовали нормальным значениям и составили 17 мм рт. ст.

При проведении биомикроскопии на левом глазу отмечалось уменьшение глубины ПК, аксиальное смещение ИОЛ кпереди, прозрачное содержимое за ИОЛ в капсульном мешке, перерастянутая задняя капсула визуализировалась с трудом.

По данным УБМ были установлены признаки синдрома капсульного блока OD: обтурация отверстия переднего капсулорексиса изнутри имплантированной в капсульный мешок ИОЛ, смещение ИОЛ кпереди и ее плотный контакт с пигментным листком радужки в зрачковой зоне, перерастяжение задней капсулы и ее смещение в витреальную полость на расстояние до 5,9 мм (рис. 7).

Рис. 7. Клинический случай №2. Результат УБМ правого глаза через 2 нед после ФЭК+ИОЛ.

а — глубина ПК — 2,73 мм, зоны локальной блокады УПК корнем радужки, глубокая задняя камера, ИОЛ смещена кпереди, капсульный мешок увеличен в объеме, задняя капсула перерастянута; б — задняя капсула перерастянута (красная стрелка) и смещена в витреальную полость.

Таким образом, причиной рефракционного миопического сдвига было аксиальное смещение ИОЛ вследствие раннего послеоперационного синдрома капсульного блока.

С целью декомпрессии капсульного мешка пациенту была проведена дозированная ИАГ-лазерная задняя капсулотомия. Операцию проводили под эпибульбарной анестезией, применяя лазерную установку Ultra Q Reflex (Ellex, Австралия) с длиной волны 1064 нм, с использованием специализированной контактной линзы Пеймана с нанесением в нижнем сегменте параоптической зоны задней капсулы 5 импульсов мощностью от 1,1—1,5 мДж до формирования сквозного дефекта в задней капсуле. В ходе проведенного лечения был получен выход прозрачного содержимого из капсульного мешка в витреальную полость.

Уже в первый час после лазерного лечения пациент субъективно отмечал повышение остроты зрения, МКОЗ составила 0,7, отмечалось уменьшение миопической рефракции до –0,75 дптр; ИОЛ приняла правильное положение в капсульном мешке, ПК углубилась. Уровень ВГД снизился до 16 мм рт.ст., гипотензивная терапия была отменена.

По данным ОКТ переднего сегмента глаза отмечались расширение УПК, появление диастаза между пигментным листком радужки и передней поверхностью ИОЛ, правильная позиция ИОЛ, уменьшение диастаза между задней капсулой и поверхностью ИОЛ, визуализировалось перфорационное отверстие в задней капсуле в виде локального дефекта задней капсулы на 6 часах диаметром 394 мкм (рис. 8).

Рис. 8. Клинический случай №2. Результат ОКТ переднего сегмента правого глаза через 1 ч после дозированной ИАГ-лазерной капсулотомии.

а — позиция ИОЛ правильная, появление диастаза между пигментным листком радужки и передней поверхностью ИОЛ; б — уменьшение диастаза между задней капсулой и поверхностью ИОЛ, перфорационное отверстие в задней капсуле (красная стрелка).

Пациент выписан на амбулаторное долечивание с использованием стандартной противовоспалительной терапии. Во время контрольного осмотра через 3 дня наблюдались правильное анатомо-топографическое соотношение структур переднего отрезка глаза, правильная позиция ИОЛ, нормальный уровень ВГД.

При дальнейшем наблюдении пациент предъявил жалобы на «нечеткость» изображения» и был не удовлетворен качеством зрения. Жалоба была обусловлена неравномерной складчатостью задней капсулы, что потребовало проведения ИАГ-лазерной дисцизии задней капсулы по стандартному протоколу через 1 мес с повышением НКОЗ до 0,9.

Обсуждение

По данным обзора литературы, проведенного А.Н. Куликовым и соавторами, неточность алгоритмов прогнозирования эффективной позиции линзы стоит на первом месте среди причин рефракционных ошибок в хирургии катаракты, и в настоящий момент доля ошибок, связанных с понятием «эффективной позиции ИОЛ», оценивается в 49,5% [6].

При короткой длине глаза регистрируется гораздо больше погрешностей в рефракционных расчетах, связанных с ошибками определения эффективной позиции линзы [7]. Этот факт обусловлен тем, что у гиперметропов после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ происходят наибольшие изменения пространственного соотношения структур переднего сегмента глаза [8].

Dr. Haigis на XXXI съезде общества ESCRS в Амстердаме в 2013 г. выделил гиперметропов в особую группу и определил, что «рефракционные результаты при хирургии катаракты на глазах с гиперметропией более восприимчивы и менее снисходительны к неточностям измерения, чем на глазах с осевой длиной в пределах физиологической нормы» [7].

С целью снижения вероятности развития прогностической ошибки в расчете оптической силы ИОЛ у пациентов с гиперметропией необходимо использовать современные формулы, учитывать персонализированные константы и особенности планируемой к имплантации ИОЛ (сила, материал оптики и конфигурация гаптических элементов) [7, 9, 10].

А.Н. Куликовым и соавторами предложен алгоритм прогнозирования аксиального смещения оптической части ИОЛ после факоэмульсификации. Авторы утверждают, что модели логистической регрессии, построенные на основании оптической силы имплантируемой линзы, а также на комбинации дооперационных биометрических данных IOLMaster и Lenstar LS 900, позволяют с высокой достоверностью предсказать вероятность «прогиба» ИОЛ и, соответственно, своевременно внести поправки в расчетную силу искусственного хрусталика [6].

Расширенная предоперационная диагностика с целью более подробной оценки параметров факичного глаза (состояние связочного аппарата, диаметр капсульной сумки, положение цилиарных отростков, наличие и степень выраженности псевдоэксфолиативного синдрома, ширина иридокорнеального угла) может позволить выявить риски аксиального смещения ИОЛ в послеоперационном периоде и достичь оптимального рефракционного эффекта после хирургического лечения.

Однако в ряде случаев, несмотря на проведенную углубленную диагностику с учетом всех необходимых особенностей и с правильным расчетом ИОЛ, можно получить незапланированный рефракционный результат в послеоперационном периоде. Анатомо-топографические особенности структур переднего отрезка гиперметропического глаза и их пространственные соотношения определяют специфику гидродинамики и биомеханики глаза, что в некоторых случаях может являться пусковым моментом возникновения внутриглазных блоков.

В представленных случаях сдвиг рефракции в сторону миопии на фоне исходной гиперметропии возник не по причине погрешностей при расчете оптической силы ИОЛ. Причиной возникновения неэффективного положения ИОЛ и миопизации являлось именно формирование блоков: в первом случае — витреопсевдохрусталикового блока на фоне смещения псевдохрусталиковой диафрагмы кпереди при формировании, во втором — капсульного блока.

Известно, что витреохрусталиковый блок — мультифакториальное состояние, которое возникает в анатомически предрасположенных глазах и характеризуется нормальным или повышенным ВГД в сочетании с уменьшением глубины ПК [11—15]. В основе патогенеза лежит нарушение нормального оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) из задней камеры в переднюю с ее скоплением в стекловидном теле и за ним [16]. При этом анатомо-топографические особенности структур переднего отрезка гиперметропического глаза могут служить анатомическими и функциональными факторами риска возникновения витреохрусталикового блока [17].

Можно предположить, что пусковым механизмом возникновения витреопсевдохрусталикового блока в первом случае была отслойка задней гиалоидной мембраны. Реализация блока была предопределена узким, частично блокированным УПК на гиперметропическом глазу; передней ротацией цилиарных отростков, что, по данным литературы, является одним из установленных факторов в патогенезе витреального блока и приводит к развитию цилиолентикулярного контакта и цилиарному блоку. Известно, что место повышенной сопротивляемости току ВГЖ расположено на уровне радужка — хрусталик — цилиарное тело — гиалоидная мембрана стекловидного тела, и если имеется передний сдвиг иридохрусталиковой диафрагмы, то ВГЖ не может оттекать в ПК и стремится назад в витреальную полость [12—18]. Таким образом, в нашем случае было полученно нарушение нормального тока ВГЖ, являвшееся следствием анатомических особенностей. Субтотальная витрэктомия, проведенная в представленном клиническом случае для устранения витреопсевдохрусталикового блока, показала себя как высокоэффективный метод лечения.

Во втором клиническом случае миопический сдвиг с аксиальным смещением ИОЛ в раннем послеоперационном периоде был обусловлен синдромом капсульного блока.

Термин «синдром капсульного блока» (СКБ) был предложен S. Masket в 1993 г. [19]. Это редкое осложнение катарактальной хирургии, при развитии которого отверстие капсулорексиса в послеоперационном периоде закрывается оптической частью ИОЛ либо интраоперационно ядром хрусталика, в связи с чем капсульный мешок растягивается и в нем скапливается жидкостное содержимое [20]. Это может привести к разрыву задней капсулы хрусталика во время операции, гипертензии, миопизации в раннем послеоперационном периоде и снижению зрительных функций в позднем послеоперационном периоде [21].

Японскими учеными K. Miyake и соавторами в 1998 г. впервые была предложена классификация, разделяющая СКБ в зависимости от времени его возникновения на интраоперационный (возникает в ходе операции), ранний постоперационный (в течение 1 сут — 2 нед после операции) и поздний постоперационный (от 2 мес до 6 лет) [22, 23]. В представленном клиническом случае СКБ является ранним постоперационным по времени возникновения, так как он развился в течение 2 недель.

Корейскими учеными H.K. Kim и J.P. Shin в 2008 г. на основе анализа патофизиологии СКБ была разработана новая классификация, описывающая возможные причины постоперационного СКБ на различных сроках наблюдения. В раннем постоперационном периоде основными предполагаемыми причинами признаны остатки вискоэластика в капсульном мешке, а также воспалительная клеточная реакция в ПК глаза (цит. по [24]). По данным других исследований, к ним также относят имплантацию ИОЛ, имеющей ангуляцию, в перевернутом виде; непреднамеренное переполнение капсульного мешка физиологическим раствором на заключительном этапе восстановления ПК глаза [21]. Предположительно у представленного пациента развитие СКБ было ассоциировано с остатками вискоэластика в капсульном мешке.

В описанном впервые в 1990 г. J.A. Davison клиническом случае растяжение задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ в капсульный мешок было связано с накоплением в капсульном мешке прозрачного содержимого, что сопровождалось смещением ИОЛ кпереди, уменьшением глубины ПК, вторичной гипертензией, сдвигом рефракции в сторону миопии [20, 25]. В нашем случае наблюдалась подобная клиническая картина, совпадал и срок развития осложнения.

Одним из вариантов устранения синдрома капсульного блока в раннем послеоперационном периоде является дозированная ИАГ-лазерная капсулотомия. Данный метод оказался оптимальным в нашем случае: удалось добиться декомпрессии капсульного мешка и, как следствие, восстановить анатомо-топографические соотношения структур, устранить аксиальное смещение ИОЛ и миопический сдвиг, нормализовать показатели ВГД. Однако в связи с неравномерной складчатостью задней капсулы потребовалось проведение дисцизии задней капсулы через 1 мес с последующим достижением целевой рефракции и остроты зрения.

Таким образом, при выявлении миопического сдвига в послеоперационном периоде у пациентов после хирургического лечения катаракты с исходно запланированной эмметропической рефракцией цели необходимо тщательно анализировать полученные результаты, с помощью дополнительных методов исследования определять точные причины рефракционных неудач и проводить соответствующее патогенетически ориентированное лечение, что позволяет добиться исходно запланированных результатов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Терещенко А.В.

Сбор и обработка материала: Окунева М.В.

Статистическая обработка данных: Иванов А.М.

Написание текста: Кабулдинова С.Ж.

Редактирование: Трифаненкова И.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.