Причины несмыкания век можно разделить на паралитические и непаралитические. Выделяют следующие группы этиологических факторов развития лагофтальма: травматические, неврологические, врожденные, ятрогенные, инфекционно-воспалительные, токсические, неопластические, сосудистые, а также нарушения обмена веществ и ряд системных заболеваний [1—5]. Самым грозным осложнением лагофтальма является повреждение роговицы в результате экспозиционного воздействия. Для защиты глазной поверхности возможно применение различных окклюдеров, мягких контактных линз, тейпирования, введение ботулотоксина типа А в леватор верхнего века для достижения протективного птоза, введение геля стабилизированной гиалуроновой кислоты в верхнее веко для увеличения амплитуды мигательных движений в результате изменения действия вектора силы тяжести [1, 6—10]. Все эти методы можно использовать как самостоятельные — при остром лицевом параличе, высоком реабилитационном потенциале и отсутствии серьезного вовлечения роговицы, а также как дополнение к хирургическим техникам.
Опыт лечения более 2000 пациентов с лагофтальмом показывает, что на всех этапах реабилитации необходима грамотная корнеопротекторная терапия, приверженность принципу регулярности и постоянности использования препаратов. Суммарно с 2000 по 2023 г. нами выполнено 2453 операции при лагофтальме различной этиологии: 1098 — корригирующих положение нижнего века, в том числе устраняющих выворот нижнего века (с различными видами кантопластики), его ретракцию и птоз, включая операции с применением мукопериостального лоскута (МПЛ); 632 — сужающих глазную щель (различные виды тарзорафий, круговое проведение нитей и лент); 173 — устраняющих ретракцию верхнего века; 350 — это пересадки кожи; 200 — утяжеляющих верхнее веко пальпебральным имплантатом.
Применяемые в ФГБНУ «НИИГБ им. М.М. Краснова» хирургические методики нацелены на нормализацию профиля глазной щели, устранение рубцовой деформации и восполнение дефицита тканей век, нормализацию положения век, увеличение амплитуды мигательных движений. При экзофтальме также проводятся декомпрессии орбиты. Устранение аномального положения глаза за счет пластики орбиты имплантатами при энофтальме и гипофтальме может сопровождаться повышением подвижности верхнего века и, соответственно, уменьшением лагофтальма [1, 2, 11—14]. Однако в этой работе мы не рассматриваем аспекты коррекции положения глазного яблока, рубцового выворота нижнего века, методики закрытия колобом и защиту глазной поверхности при экзофтальмических состояниях.
Эффективным методом временной защиты роговицы является шовная тарзорафия, она легковыполнима и малотравматична, ее применение показано как с профилактической, так и с лечебной целью. Возможно вариабельно подходить к количеству швов и месту их наложения, исходя из потребностей [1, 11, 15].
Практически у всех пожилых пациентов с лицевым параличом присутствует птоз с растяжением связочного аппарата и/или выворот нижнего века. Методом выбора коррекции инволюционного и паралитического выворота нижнего века мы считаем lateral tarsal strip [1, 11, 16]. Для достижения лучшего функционального результата нижняя тарзальная пластинка может быть фиксирована к верхнелатеральному краю орбиты через сформированные дрелью отверстия, а также может быть выполнено укрепление тканей нижнего века надкостничным лоскутом. Однако в результате операции lateral tarsal strip возможны некоторая латерализация нижней слезной точки и изменение контура глазной щели. Стоит с осторожностью прибегать к этой технике при положительном векторе положения глазного яблока и экзофтальмических состояниях.
Для коррекции выворота нижнего века и лагофтальма возможно применять аутофасциопластику или гомофасциопластику с фиксацией материала к надкостнице медиального и латерального края орбиты в натянутом состоянии. В качестве материала используют сухожильные аллонити, аутонити из широкой фасции бедра, ксеноматериалы (перикард или сухожилия), а также синтетические ленты [1, 11, 15, 17]. В нашей практике с этой целью применяется преимущественно аллонить. Достичь существенного уменьшения лагофтальма позволяет круговое проведение нити за счет равномерного сужения глазной щели. Однако ввиду прогрессирующего птоза мягких тканей средней зоны лица ни один из метериалов не в состоянии удержать нижнее веко в стабильном состоянии длительное время, что приводит к увеличению лагофтальма.
В случаях, когда тракция нижнего века кнаружи не приводит к нормализации его положения и устранению выворота, нами выполняются операции на медиальном кантусе, в том числе с его фиксацией П-образным швом к надкостнице верхневнутреннего угла орбиты или лобной кости [1, 11]. Существенным недостатком этой техники является частое обнажение фиксирующего шва, что требует выполнения ревизии и его рефиксации.
С целью укрепления каркаса нижнего века при отсутствии существенного растяжения тканей, известно использование различных спейсеров, например хряща ушной раковины и МПЛ [1, 11, 15]. Эту методику можно использовать как самостоятельно, так и в дополнение к наружной кантопластике и тарзорафии. Использование МПЛ сопряжено с определенными трудностями. Однако, с нашей точки зрения, лучшие функциональные результаты показывает применение именно МПЛ — по причине низкой эффективности применения хрящевого трансплантата.
При лицевом параличе нередко наблюдается ретракция верхнего века в результате отсутствия функции круговой мышцы глаза. Устранения ретракции, дополнительного опускания верхнего века на 1—2 мм и уменьшения лагофтальма возможно достичь в результате рецессии верхней тарзальной мышцы (ВТМ) или леватора [1]. Благодаря нормализации положения верхнего века площадь открытой глазной поверхности уменьшается и при мигании верхнее веко закрывает несколько большую площадь роговицы. Операцию следует проводить только в сочетании с другими методами комплексной реабилитации или в качестве самостоятельного этапа.
Если рассматривать непаралитический лагофтальм, то одной из наиболее распространенных его причин является дефицит кожи верхнего и/или нижнего века в результате травм, лучевой терапии, операций, в том числе блефаропластики [16]. Наиболее часто в этих случаях мы выполняем свободную кожную пластику. Кожа верхнего века здоровой стороны служит областью первого выбора в качестве донорской, если имеется ее избыток. Хорошую донорскую зону представляет заушная, предушная, надключичная области и внутренняя поверхность плеча. Восполнение дефицита тканей до адекватного объема позволяет уменьшить или устранить лагофтальм и создать условия для этапного проведения других видов операций, направленных на достижение нормального профиля глазной щели, положения и подвижности век.
Во многих случаях для защиты глазной поверхности, например при хроническом лицевом параличе, нейротрофическом кератите, экзофтальмических состояниях, операциями выбора являются различного вида тарзорафии. Тарзорфия позволяет уменьшить длину и высоту глазной щели, сократить величину лагофтальма или полностью его устранить. Этот метод возможно применять в качестве самостоятельного способа коррекции лагофтальма и в сочетании с другими видами операций, как одномоментно, так и этапно. У некоторых пациентов за счет наружной тарзорафии возможно достичь симметрии по длине и высоте глазных щелей, что немаловажно с косметической точки зрения [1, 11—13, 18—20].
Наиболее часто выполняют латеральную перманентную тарзорафию. Клинический опыт показывает, что даже 4-миллиметровая наружная тарзорафия примерно в четверти случаев приводит к устранению экспозиционной кератопатии. Стоит отметить, что у большинства пациентов в отдаленные сроки после тарзорафии, выполненной по традиционной методике, происходит растяжение сформированных межпальпебральных сращений. Тарзорафия, выполненная по замковому типу, в меньшей степени подвержена растяжению в долгосрочной перспективе. Частичная центральная тарзорафия оправданна при наличии шансов достаточно быстрого восстановления функций лицевого и тройничного нервов. В случаях же существенного расширения глазной щели в медиальной части коррекция лагофтальма возможна за счет выполнения медиальной тарзорафии [1, 11—13, 18—20]. Тарзорафия, несмотря на некоторые ее отрицательные стороны, остается методом выбора у пациентов со слабовыраженным феноменом Белла или его отсутствием, гипостезией или анестезией роговицы, нарушением слезопродукции и при неудовлетворительном функциональном эффекте после других видов хирургического лечения лагофтальма.
В комплексном лечении пациентов с нейротрофическим кератитом и лагофтальмом нередко приходится выполнять протяженную, а иногда и полную тарзорафию [1, 21]. Однако восстановление иннервации роговицы является единственным патогенетически направленным методом лечения этих больных. Операции невротизации роговицы заключаются в прямом переносе дистальных ветвей n. supraorbitalis или n. supratrochlearis, а также возможно использовать n. suralis, который способом «конец в бок» или «конец в конец» вшивают в n. supraorbitalis или n. supratrochlearis здоровой стороны, а дистальную часть подводят к роговице на стороне поражения [22, 23]. Операция невротизации роговицы впервые в России была выполнена нами совместно с М.Л. Новиковым и А.С. Карапетяном в 2018 г. пациенту с сочетанным повреждением лицевого и тройничного нервов, нейротрофической язвой роговицы. Восстановление чувствительности было отмечено уже через 6 мес после операции, а через 12 мес показатели приблизились к нормальным. Операция позволила полностью устранить явления нейротрофического кератита и рассечь тарзорафические сращения [22]. Накопленный опыт и опыт коллег показывает, что реиннервация роговицы позволяет существенно улучшить ее состояние, предотвратить рецидивы нейротрофического кератита и выполнение лечебной кератопластики, а также сохранить остроту зрения [23]. В случаях же необходимости выполнения пересадки роговицы реиннервация повышает вероятность успеха операции.
Современным стандартом лечения пациентов с паралитическим лагофтальмом принято считать постановку имплантатов в верхнее веко. Это обусловлено тем, что увеличение амплитуды непроизвольных мигательных движений имеет приоритетное значение в восстановлении прекорнеальной слезной пленки, что реализуется за счет утяжеления верхнего века.
Подобные операции показаны при лагофтальме, при произвольном смыкании век и при его наличии исключительно во время мигания.
Материалом, который нередко используется для утяжеления верхнего века и который нам приходится удалять ввиду его неэффективности, является хрящевой трансплантат [1, 15]. Неэффективность хряща обусловлена его недостаточной плотностью, что требует использовать большие размеры трансплантата. В свою очередь, это приводит к нарушению биомеханики верхнего века, существенно меняет его контур, в то время как адекватный размер не оказывает достаточного утяжеляющего действия. Важно и то, что хрящевые трансплантаты с течением времени имеют тенденцию к рассасыванию, снижая тем самым эффективность операции.
В ФГБНУ «НИИГБ им. М.М. Краснова» с целью утяжеления верхнего века нами предложен оригинальный пальпебральный имплантат (патент на изобретение RU 2395258). Имплантат имеет уникальную конструкцию, обладает высокой эргономичностью и эффективностью. Он представляет собой ряд подвижно соединенных звеньев с отверстиями для шовной фиксации и изготавливается из золота 999,9 пробы. Это дает возможность производить имплантаты заданной массы при минимальном размере и выполнять магнитно-резонансную томографию. Число звеньев имплантата определяет его конечную массу, можно подбирать подходящую массу для конкретного пациента (патент на изобретение RU 2500369). На сегодняшний день это единственный пальпебральный имплантат, разрешенный для применения в клинической практике в РФ [24]. Многолетний опыт использования этого имплантата более чем у 200 пациентов и проведенные исследования с использованием современного высокотехнологичного оборудования позволяют говорить о его эффективности, безопасности и хорошей биоинтеграции в тканях [25, 26]. Данными ультразвуковой биомикроскопии подтверждена сохранность подвижности звеньев имплантата при изменении направления взора при достаточной толщине капсулы в отдаленном послеоперационном периоде. У всех больных после имплантации существенно уменьшился или был полностью устранен лагофтальм, увеличилась амплитуда мигательных движений (в среднем на 30%), что подтверждено данными статистической обработки высокоскоростного видео мигательных движений. У многих больных это позволило избежать выполнения протяженной тарзорафии, а у части больных выполнить рассечение тарзорафических сращений [1]. Однако всегда следует с осторожностью подходить к их рассечению, особенно с косметической целью, так как в некоторых случаях это может привести к существенному изменению положения нижнего века и негативным последствиям для роговицы.
Ретроспективный анализ проведенных операций показал, что утяжеление верхнего века пальпебральным имплантатом при хроническом лицевом параличе является эффективной самостоятельной малотравматичной методикой, которая существенно уменьшает или устраняет лагофтальм, предотвращает развитие роговичных осложнений и значительно повышает качество жизни пациентов [27].
Опыт использования пальпебрального имплантата в течение более 10 лет позволил выявить и проанализировать осложнения, связанные с его использованием. Благодаря подвижной конструкции имплантата ткани века не испытывают значительного натяжения, что снижает риск обнажений. Частота обнажений, по нашим данным, напрямую зависит от длительности нахождения имплантата в тканях века и давности паралича. У ряда больных мы наблюдали остаточный лагофтальм, обусловленный птозом или ретракцией нижнего века. Большинство из этих пациентов нуждались в статической подтяжке средней зоны лица и непосредственно коррекции положения нижнего века. В единичных случаях была отмечена подвижность имплантата, что не требовало хирургической коррекции его положения [27]. Самым проблемным осложнением является развитие хронического воспалительного отека верхнего века. У некоторых пациентов его удавалось купировать длительным местным применением глюкокортикостероидов. Однако в единичных случаях сохранение персистирующего отека в течение нескольких месяцев и его выраженность привели к необходимости удаления имплантата. Полученные данные морфологического и имунногистохимического исследований тканей века, а также химического микроанализа подтвердили химическую чистоту золотого имплантата и отсутствие аномального накопления металлов в тканях века. Данные проведенных исследований позволили заключить, что клиническая картина была обусловлена вялотекущей хронической воспалительной реакцией на имплантат как на инородное тело по типу гранулематозной с аллергическим компонентом [27, 28].
Именно у пациентов с хроническим воспалительным отеком, который не требовал удаления имплантата, мы отмечали формирование выраженной капсулы в исходе, контурирование и птоз верхнего века. Развитие птоза верхнего века без перекрытия зорной линии не является критичным и не требовало замены имплантата более легким [27].
Благодаря развитию хирургических техник все большему числу пациентов с лицевым параличом выполняют операции, направленные на восстановление функций мимических мышц, в результате чего пациенты могут произвольно смыкать веки при форсированном зажмуривании с вовлечением мышц средней и нижней части лица. Однако при непроизвольных мигательных движениях величина лагофтальма остается весьма существенной, что приводит к возникновению серьезных экспозиционных изменений роговицы. Поэтому на сегодняшний день не существует достойной альтернативы применению пальпебрального имплантата для восстановления непроизвольных мигательных движений.
Заключение
Для достижения оптимального функционального и косметического результата всем пациентам с лагофтальмом требуется персонализированный подход с междисциплинарной преемственностью. Лечение должно основываться на клиническом статусе, реабилитационном потенциале пациента, особенностях строения придаточного аппарата глаза и доступности офтальмологической помощи по месту жительства. Предпочтение следует отдавать современным техникам, для которых характерна невысокая травматичность, короткий период реабилитации и приемлемый косметический результат. Выбор правильной тактики ведения пациентов и современные возможности хирургии лагофтальма позволяют эффективно предотвратить роговичные осложнения, сохранить зрение пациента и обеспечить высокое качество его жизни.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.