Травмы глаза и глазницы могут быть чрезвычайно многообразными и неожиданными как по своему возникновению, так и по последствиям, особенно в случае попадания инородных тел. В большинстве описанных в литературе случаев проникновение крупных или гигантских инородных тел в глазницу приводило к повреждению глазного яблока и сопровождалось снижением или потерей зрения на стороне поражения [1—9]. И даже мелкие инородные тела, задев оптически важные структуры глаза, могут оказать крайне неблагоприятное влияние на орган зрения и привести к полной слепоте и даже к потере глазного яблока как органа. Однако, по воле случая, крупные инородные тела могут пройти в глазницу в непосредственной близости от глазного яблока и не вызвать существенных повреждений [10]. Представленный в данной статье клинический случай интересен именно тем, что три крупных инородных тела, проникших в орбиту через латеральные отделы брови и свободного края верхнего века слева, прошли в непосредственной близости от глазного яблока и наружной прямой мышцы, перфорировали нижнюю стенку глазницы, проникли в гайморову пазуху, два из них своим основанием ущемились в мягких тканях орбиты, но не повлияли на зрительные функции глаза и в течение нескольких месяцев оставались недиагностированными.

Клиническое наблюдение

Пациентка Г. 34 лет обратилась в ФГБУ «НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России с жалобами на слезотечение, отделяемое из левого глаза, рубцовую деформацию надглазничной области, брови, латеральных отделов и свободного края верхнего века, наружного угла глаза, ощущение инородного тела, усиливающееся при взгляде влево, и периодическое покраснение левого глаза. При сборе анамнеза стало известно, что двумя месяцами ранее пациентка получила травму в результате дорожно-транспортного происшествия. Во время аварии она находилась на заднем сиденье автомобиля со стеклянной вазой в руках. После травмы по месту жительства в центральной клинической больнице проведена первичная хирургическая обработка (выписка не была предоставлена).

При первичном офтальмологическом осмотре слева выявлена рубцовая деформация латерального отдела свободного края верхнего века с нарушением его целостности и заворотом латерального (рассеченного) его фрагмента в конъюнктивальную полость, что сопровождалось деформацией наружного угла глаза и трихиазом (рис. 1, а, б). Отмечалась асимметрия глазных щелей с изменением ее параметров и укорочением до 25 мм слева за счет рубцовой деформации наружного угла глаза. Положение глазных яблок было несколько асимметричным за счет энофтальма слева, глазодвигательная функция не нарушена, целостность конъюнктивы левого глазного яблока и сводов сохранена, нарушения зрения не выявлено (см. таблицу). При биомикроскопии переднего отрезка глаза слева определялись контакт ресниц с глазной поверхностью, умеренно выраженный отек и гиперемия конъюнктивы, на 3 часах визуализировался краевой эпителиальный дефект роговицы.

Рис. 1. Внешний вид пациентки.

а — при первичном обращении; б — левый глаз пациентки при первичном обращении (стрелкой обозначены ротированные внутрь ресницы); в, г — после второго хирургического вмешательства.

Результаты офтальмологического обследования

Для цифрового описания и оценки степени асимметрии глазной щели выполнено определение ее параметров: длина, расстояние от центра зрачка до края века (Margin to Reflex Distance, MRD) сверху (MRD1) и снизу (MRD2), а также расстояние от края века до лимба (Margin to Limb Distance, MLD) сверху (MLD1) и снизу (MLD2) [11, 12]. Результаты измерений представлены в таблице.

При дополнительном обследовании в проекции иннервации подглазничного нерва отмечалось нарушение чувствительности в подглазничной области с переходом на крыло носа слева.

При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) по методике объемного сканирования без контрастного усиления и с толщиной реконструированных срезов 0,5—5,0 мм в глазнице и верхнечелюстной пазухе слева визуализированы три инородных тела высокой плотности (+2000 HU) треугольной формы, с четкими ровными краями (вероятно, фрагменты стекла). Два больших фрагмента (28,0×7,8×2,0 мм и 26×10×2,0 мм), основание которых ущемлено в мягких тканях глазницы и непосредственно прилежит к глазному яблоку, проникают через нижнюю стенку орбиты острым концом в левую верхнечелюстную пазуху. Третий фрагмент (8,7×3,0×2,0 мм) расположен в гайморовой пазухе и прилежит к ее медиальной стенке (рис. 2). Целостность дна левой глазницы нарушена с диастазом до 3,5 мм в проекции проникновения инородных тел. Нижняя прямая мышца слева утолщена с признаками локального отека. При этом целостность глазного яблока и сосудисто-нервного пучка левого глаза не нарушена.

Рис. 2. Срезы МСКТ во фронтальной и сагиттальной проекциях, демонстрирующие наличие рентгеноконтрастных инородных тел в проекции нижней стенки глазницы и верхнечелюстной пазухи слева.

На основании клинических данных поставлен диагноз: «рубцовая деформация свободного края, латеральный заворот и трихиаз верхнего века в области наружного угла глаза, кератопатия, энофтальм слева; посттравматический дефект нижней стенки орбиты; множественные инородные тела орбиты и гайморовой пазухи слева».

Учитывая сочетанный характер посттравматических изменений и их негативное влияние на орган зрения, запланировано поэтапное хирургическое лечение. Поскольку у пациентки отмечались заворот рассеченного свободного края верхнего века и трихиаз, осложненный кератопатией, риск прогрессирования роговичных осложнений резко возрастал. В связи с этим было принято решение первым этапом выполнить иссечение рубцово-измененного латерального завернутого внутрь фрагмента свободного края верхнего века с устранением трихиаза и кантопластику с частичным устранением рубцовой деформации наружного угла глаза. Операция и ранний послеоперационный период протекали без особенностей, и через 2 нед швы были сняты. К этому моменту полностью купировались явления кератопатии, восстановлены целостность и правильное положение свободного края верхнего века, что обеспечило нормальное положение и правильный рост ресниц, однако сохранялись некоторая асимметрия глазных щелей и энофтальм.

Удаление множественных инородных тел орбиты и гайморовой пазухи слева с пластикой дна орбиты решено выполнить через 3 мес.

При поступлении на второй этап хирургического лечения пациентка предъявляла жалобы на дискомфорт в области левой орбиты при движении глазного яблока и психоэмоциональное напряжение, связанное с фактом наличия множественных инородных тел. При этом динамики по данным офтальмологического обследования и результатам МСКТ не прослеживалось.

Вторым этапом междисциплинарной хирургической бригадой в составе офтальмохирурга, оториноларинголога и челюстно-лицевого хирурга под комбинированным эндотрахеальным наркозом было выполнено удаление множественных инородных тел орбиты и гайморовой пазухи слева субцилиарным и эндоназальным доступом с замещением дефекта нижней стенки левой орбиты костным аутотрансплантатом с нижней челюсти.

Оториноларингологом под контролем эндоскопа выполнены резекция крючковидного отростка и расширение соустья верхнечелюстной пазухи после смещения распатором средней носовой раковины в медиальном направлении. В верхнечелюстной пазухе, на медиальной стенке, визуализировано свободно лежащее инородное тело. С помощью отсоса фрагмент стекла размером 8×5×2 мм удален целиком через сформированное соустье, обеспечен гемостаз.

Офтальмохирургом после гидропрепаровки мягких тканей нижнего века выполнен субцилиарный разрез, отсепарован кожный лоскут, отступив от реберного края на 5 мм, рассечена круговая мышца глаза. Тарзоорбитальная фасция рассечена параллельно нижнему краю орбиты, визуализирован нижнеглазничный край, радионожом вскрыта надкостница. Распатором аккуратно скелетирована нижнеглазничная стенка, визуализированы ущемленные инородные тела, верхние края которых осторожно были освобождены от мягких тканей, прилежащих к глазному яблоку. Для защиты орбитальных тканей от возможного повреждения поднадкостнично установлен шпатель. Оба треугольных крупных фрагмента стекла размерами 28×9×2 мм и 27×10×2 мм удалены целиком (рис. 3), после чего визуализированы сквозные костные дефекты нижнеглазничной стенки, что требовало разобщения полости орбиты и гайморовой пазухи.

Рис. 3. Удаленные инородные тела.

Челюстно-лицевым хирургом после инфильтрации мягких тканей выполнен линейный разрез слизистой оболочки в области переходной складки в проекции зубов 34—38 и ветви нижней челюсти. Методом тупой и острой диссекции скелетирована вестибулярная поверхность тела, угла и частично венечного отростка нижней челюсти слева. При помощи бора Линдемана и реципрокной пилы выполнена остеотомия кортикального слоя вестибулярной поверхности угла нижней челюсти, произведен забор аутотрансплантата размером 20×21×3 мм. Выполнены моделирование и адаптация полученного костного аутотрансплантата в соответствии с конфигурацией дна орбиты и размерами имеющихся дефектов, аутотрансплантат уложен и фиксирован при помощи одного микровинта (рис. 4).

Рис. 4. МСКТ-изображения, демонстрирующие положение костного аутотрансплантата в орбите на 7-е сутки после второй операции (в верхнечелюстной пазухе — послеоперационный реактивный отек слизистой оболочки).

а — срез во фронтальной проекции; б — срез в сагиттальной проекции; в — трехмерная реконструкция, демонстрирующая костный аутотрансплантат, зафиксированный винтом в проекции дефектов нижней стенки глазницы.

После устранения костных дефектов офтальмохирургом ткани послойно ушиты узловыми швами полигликолевым плетеным волокном 5-0: надкостница сшита между собой, тарзоорбитальная фасция фиксирована к надкостнице, круговая мышца в латеральных отделах фиксирована к надкостнице наружного края орбиты. Кожная рана ушита непрерывным интрадермальным швом полипропиленовым моноволокном 6-0.

Челюстно-лицевым хирургом рана в полости рта ушита узловыми швами полигликолевым плетеным волокном 5-0.

По ходу операции выполнялся гемостаз. В конце операции наложены компрессионные асептические повязки на область орбиты и нижней челюсти.

Ранний послеоперационный период протекал благоприятно без функциональных нарушений со стороны органа зрения и ЛОР-органов, а также без донорского ущерба в области нижней челюсти. В отдаленном послеоперационном периоде пациентка не отмечала дискомфорта со стороны левого глаза на фоне улучшения общего самочувствия и психоэмоционального состояния.

Обсуждение

Описанные в литературе случаи проникновения инородных тел в глазницу поражают своим многообразием [1—10, 13, 14]; индивидуальные особенности каждого клинического случая определяют тактику хирургического вмешательства и его исход. Среди публикаций последнего десятилетия нами обнаружен только один похожий клинический случай, описанный K.K. Blackhall и D.C. Laraway, когда пациентка споткнулась и упала со стеклянным стаканом в руках, в результате чего относительно крупный осколок (18×11×10 мм) и несколько мелких попали в ретробульбарное пространство [10]. Как и у нашей пациентки, в этом случае жалобы на дискомфорт в области орбиты при движении глаза и риск миграции инородных тел [15] на фоне сохранных зрительных функций обусловили необходимость его удаления.

В представленном нами клиническом случае инородные тела, вероятнее всего, проникли в орбиту через мягкие ткани в области брови и латерального отдела свободного края верхнего века, прошли в непосредственной близости от глазного яблока, перфорировали нижнюю стенку глазницы и проникли в верхнечелюстную пазуху. В области их проникновения сформировалась рубцовая деформация брови и свободного края верхнего века с заворотом его рассеченного латерального фрагмента, содержащего единичный пучок ресниц, который механически травмировал глазную поверхность (см. рис. 1, а, б). Этот факт обусловил выбор последовательности хирургических вмешательств: в первую очередь было решено устранить трихиаз, чтобы исключить непосредственную опасность для глаза, а именно — риск развития травматического кератита и язвы роговицы. В данном случае инородные тела оказались рентгеноконтрастными, что позволило четко установить их размеры и расположение относительно тканей глазницы и структур лицевого скелета.

Измерение глазной щели с использованием параметров MRD и MLD позволило дать цифровую характеристику имеющейся асимметрии глазных щелей, которая была связана с травматическим повреждением края века, заворотом его отсеченного фрагмента и энофтальмом. Однако, учитывая, что расстояния от края века до центра зрачка и лимба могут значительно варьировать в зависимости от положения головы, направления взора исследуемого и положения глаз исследователя относительно глаз исследуемого [11, 12], данные измерения целесообразно проводить в условиях приспособленного для этого рабочего места.

На этапе предоперационной подготовки на основании данных современных способов визуализации была определена тактика хирургического лечения и сформирована междисциплинарная хирургическая бригада. Благодаря участию офтальмохирурга и оториноларинголога, удалось спланировать и обеспечить оптимальный комбинированный эндоназальный и субцилиарный доступ, который позволил удалить все крупные инородные тела из орбиты и гайморовой пазухи с минимальной травматичностью для глаза и конъюнктивальной полости. Участие в операции челюстно-лицевого хирурга обеспечило возможность устранения костных дефектов собственными тканями пациента практически без донорского ущерба (см. рис. 1, в, г). Надо отметить, что сквозной дефект и наличие сообщения с гайморовой пазухой исключали возможность использования инородных материалов для костной пластики ввиду риска их инфицирования. Это определило необходимость использования костного аутотрансплантата.

Имеющийся посттравматический энофтальм, вероятно, можно объяснить посттравматической атрофией орбитальной клетчатки, которая возникла в связи с проникновением крупных инородных тел и длительным их нахождением в орбите [16, 17]. Поскольку смещения мягких тканей орбиты в гайморову пазуху не было зарегистрировано ни до, ни после операции, других причин возникновения энофтальма не выявлено.

Травматическое повреждение рассеченного фрагмента свободного края верхнего века привело к нарушению целостности его наружного и внутреннего ребра с утратой ресниц на большом протяжении (сохранялся только единичный пучок, имеющий неправильное направление роста). Интраоперационная попытка его репозиции не обеспечивала должного анатомо-функционального и эстетического результата. В связи с этим латеральный деформированный фрагмент свободного края верхнего века был иссечен. Эти обстоятельства явились объективной причиной укорочения верхнего века и глазной щели.

В заключение, учитывая собственный положительный опыт, хотелось бы сформулировать выводы и практические рекомендации для офтальмологов, оториноларингологов и челюстно-лицевых хирургов, которые могут столкнуться с подобными случаями:

1. Всем пациентам, получившим травму орбитальной области, при первичном обращении в лечебное учреждение целесообразно проводить обследование с применением лучевых методов диагностики, в том числе с использованием современных способов визуализации с целью выявления скрытых повреждений.

2. При выборе тактики лечения следует учитывать характер повреждений, размер, локализацию инородных тел, возможность их отсроченной миграции, а также необходимость привлечения врачей смежных специальностей.

3. В ходе лечения необходимо информировать пациентов о том, что не всегда представляется возможным в полной мере устранить возникшие в результате травмы деформации и дефекты.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала: М.Г., Д.А., Р.Д., А.П.

Написание текста: Д.А., М.Г.

Редактирование: М.Г., Д.А., Р.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.