Интраокулярная хирургия, включая фистулизирующие антиглаукомные операции и имплантацию дренажей, а также лазерные вмешательства, может приводить к повреждению роговичного эндотелия [1—3], в том числе пересаженного. Кроме того, одним из факторов, влияющих на результаты кератопластики, является глаукома, которая увеличивает частоту несостоятельности пересаженного эндотелия с 29 до 48% [1, 4, 5]. Декомпенсация эндотелия трансплантата на глазах с трубчатым дренажом происходит чаще, чем после антиглаукомных операций без дренажа. В литературе трубчатый дренаж в передней камере рассматривается как неблагоприятный фактор для выживаемости кератотрансплантата [6, 7]. По данным E.K. Lee и соавт. [3] и K.N. Kim и соавт. [8], центральная плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) после имплантации дренажа Ахмеда уменьшается более чем на 8; 12 и 15% в сроки 6; 12 и 24 мес соответственно.

Дренаж в передней камере оказывает негативное влияние не только на эндотелий сквозного кератотрансплантата. По данным литературы, после эндотелиальной кератопластики со стромой (DSEK) и эндотелиальной кератопластики без стромы (DMEK) частота развития декомпенсации эндотелия трансплантата при наличии антиглаукомного дренажа варьирует в пределах 35—74% в срок наблюдения 24 мес [3, 4, 7, 9—16]. Вероятность развития патологии эндотелия после DSEK в 9 раз выше на глазах с однократно оперированной глаукомой и в 27 раз выше на глазах после двух и более операций [9].

Сообщения о DMEK на глазах с глаукомой, в том числе после дренажной хирургии, в литературе немногочисленны [17—21]. Согласно публикациям, краткосрочная эффективность DMEK на глазах с глаукомой высокая, однако с увеличением сроков наблюдения биологическая эффективность снижается [20—24]. Механизмы влияния дренажей на эндотелий роговицы до конца не изучены. Наиболее вероятным является механическое повреждение эндотелиальных клеток в результате периодического или перманентного контакта с ними дренажной трубки. По данным E.B. Koo и соавторов, чем меньше расстояние между трубкой и эндотелием, тем больше потеря эндотелиальных клеток [25]. Исходя из этого, укорочение дренажной трубки является одной из рекомендаций, позволяющих избежать эндотелиальной декомпенсации после кератопластики либо минимизировать ее [19]. Другими возможными механизмами могут являться хронический апоптоз, окислительный стресс и воспаление по причине нарушения гематоофтальмического, а точнее гемато-водного барьера [20]. В числе прочих причин повреждения эндотелия после дренажной хирургии рассматриваются турбулентные вихревые потоки внутриглазной жидкости вокруг трубки синхронно с сердечным циклом, хронический контактный увеит, воздействие гипотензивных медикаментов и консервантов [25, 26].

Еще одну проблему у этой категории пациентов может представлять техническая сложность разворачивания эндотелиального трансплантата и его расположения над дренажной трубкой [18, 22]. Исходя из того, что потеря эндотелиальных клеток — неизбежный процесс, увеличение количества трансплантируемых эндотелиальных клеток может стать одним из путей пролонгации биологической эффективности DMEK.

Цель работы — изучение возможности (осуществимости) выполнения и оценка краткосрочной эффективности DMEK максимального диаметра и модифицированной формы для лечения буллезной кератопатии (БК) при наличии антиглаукомного дренажа в передней камере.

Материал и методы

На девяти глазах семи пациентов с БК (трое мужчин и четыре женщины) с антиглаукомным дренажом выполнена операция ¾-DMEK трансплантатом (патент RU2708502 C1 от 27.03.2019) максимального диаметра. Средний возраст на момент операции составлял 70±13 лет (от 43 до 86 лет). На всех глазах присутствовал ранее установленный клапан Ахмеда (New World Medical, Rancho Cucamonga, США) с дренажной трубкой в передней камере. На восьми из девяти глаз имелась артифакия, на четырех глазах — возрастная макулярная дегенерация (ВМД). Средний срок наблюдения составил 15,3±2,5 мес (от 12 до 18 мес). Общая характеристика пациентов и дооперационные клинико-функциональные показатели представлены в таблице.

Общая характеристика пациентов, дооперационные и послеоперационные клинико-функциональные показатели

Примечание. М — мужчина, Ж — женщина, Л — левый, П — правый, МКОЗ — максимальная корригируемая острота зрения, ЦТР — центральная толщина роговицы.

До операции все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на хирургическое лечение и участие в исследовании. Все процедуры соответствовали стандартам этического комитета НМИЦ им. Гельмгольца и Хельсинкской декларации 1964 г. с последующими поправками к ней.

Обследование пациентов включало: визометрию в мезопических условиях без коррекции и с максимальной коррекцией, биомикроскопию, оптическую когерентную томографию (ОКТ), кератоанализирование на аппарате Galilei 6 (Ziemer, Швейцария), тонометрию, изучение заднего отрезка глаза, определение центральной ПЭК (Confoscan 4; Nidek Co., Ltd, Япония), фиксацию интраоперационных и послеоперационных осложнений. Перед операцией случаев постоянного контакта дренажной трубки с эндотелием, по данным биомикроскопии и ОКТ, выявлено не было. Однако исключить периодический контакт не было возможности.

Обследования проводились до операции, через 1 нед и через 12 мес после ¾-DMEK. Минимальный период наблюдения во всех случаях составил 12 мес.

Техника ³/₄-DMEK трансплантатом максимального диаметра. Все операции выполнены под местной анестезией, одним хирургом. От корнеосклерального диска донора на 30% площади отделяли десцеметову мембрану (ДМ) с трабекулярной тканью. В трех случаях с помощью кератотомического ножа (MANI Inc., Япония) иссекали ¹/₄ часть ДМ треугольной формы. В остальных шести случаях для этого использовали микроножницы (рис. 1, а). После удаления трабекулярной сети (рис. 1, б) ДМ отслаивали полностью (рис. 1, в, г) и окрашивали 0,06% трипановым синим (Vision Blue, DORC International, Нидерланды). В девяти случаях корнеосклеральный диск без ДМ и в двух случаях ¹/₄ десцеметотрансплантата были перенесены в консервационную среду для последующей трансплантации [27].

Рис. 1. Этапы формирования модифицированного мегатрансплантата ДМ.

а — этап иссечения ¹/₄ части ДМ донора микроножницами; б — этап удаления трабекулярной ткани. Желтые стрелки указывают на уже отслоенную трабекулярную сеть; в — этап отслоения ДМ донора от стромы; г — отслоенный и окрашенный рулон ДМ с эндотелием (мегатрансплантат) с отсутствующей ¹/₄ частью (показана желтыми стрелками).

После парацентеза в меридиане 10 часов переднюю камеру заполняли воздухом (рис. 2, а, б). В трех случаях одновременно с ¾-DMEK мегатрансплантатом производили укорочение внутрикамерной части дренажной трубки (рис. 2, в). Выполняли десцеметорексис диаметром не менее 10 мм с помощью обратного крючка Sinske (DORC International, Нидерланды), однако часть ДМ под дренажной трубкой оставалась нетронутой (рис 2, г). После окрашивания 0,06% трипановым синим мегатрансплантат вводили в переднюю камеру реципиента через тоннельный разрез длиной 1,6 мм в меридиане 12 часов (рис. 2, д). Используя манипуляции ab externo, мегатрансплантат располагали по центру и частично разворачивали для визуализации участка с отсутствующей частью ДМ (рис. 2, е, ж). Осторожными манипуляциями с эпителиальной стороны роговицы трансплантат вращали по перпендикулярной оси и располагали так, чтобы недостающая ¹/₄ часть трансплантата находилась в проекции дренажной трубки и сохраненной части ДМ реципиента (рис. 2, ж). После полного расправления трансплантата переднюю камеру полностью заполняли воздухом (рис. 2, з). Операцию заканчивали перибульбарным введением глюкокортикоида и антибиотика. Послеоперационная терапия включала инстилляции антибиотиков 3 раза в день в течение 3 нед и глюкокортикоидов в течение 12 мес.

Рис. 2. Интраоперационные изображения этапов ³/₄-DMEK модифицированным мегатрансплантатом ДМ.

а — выполнен парацентез в меридиане 10 часов; б — передняя камера полностью заполнена воздухом, хорошо визуализируется длинная дренажная трубка в передней камере в меридиане 2 часов (показана желтыми стрелками); в — укорочение внутрикамерной части дренажной трубки (указана желтыми стрелками), иссеченная часть пока находится в передней камере (указана красными стрелками); г — после десцеметорексиса с сохраненной частью ДМ реципиента под дренажной трубкой ДМ окрашена и уложена на эпителий роговицы для наглядной визуализации ее формы и взаимоотношения с укороченной внутрикамерной частью дренажной трубки (указана желтыми стрелками); д — модифицированный мегатрансплантат введен в переднюю камеру; е — мегатрансплантат правильно расположен по отношению к дренажной трубке и частично раскрыт для визуализации участка с отсутствующей частью ДМ (ж); з — рулон модифицированного мегатрансплантата ДМ полностью раскрыт и передняя камера полностью заполнялась воздухом.

Результаты

Операционных или послеоперационных осложнений, а также репневмокорнеопексии ни в одном случае не зарегистрировано. Результаты операций представлены в таблице. Через 12 мес после ³/₄-DMEK мегатрансплантатом МКОЗ увеличилась со средних дооперационных значений 0,04±0,03 (диапазон 0,01—0,1) до 0,3±0,2 (диапазон 0,04—0,7), ПЭК снизилась со средней дооперационной величины 2518±224 клеток/мм² (от 2228 до 2890) до 1664±346 клеток/мм² (от 1173 до 2102), средняя дооперационная центральная толщина роговицы снизилась с 760±114 мкм (от 625 до 956) до 519±19 мкм (от 488 до 548 мкм). На момент последнего осмотра во всех случаях роговица сохраняла прозрачность (рис. 3, а—е).

Рис. 3. Клинические примеры ³/₄-DMEK модифицированным мегатрансплантатом ДМ.

а, в, г — биомикроскопическая картина роговицы до операции: роговица отечна, полупрозрачна; б, д — интраоперационное изображение глаза на этапе пневмокорнеопексии, взаимное расположение дренажной трубки (указано желтыми стрелками) и отсутствующей части мегатрансплантата ДМ (указана желтым пунктиром) правильное; в, е — биомикроскопическая картина прозрачной роговицы через 6 мес после операции.

Обсуждение

Проблеме трансплантации на фоне антиглаукомных дренажей посвящены единичные публикации. В литературе мы не нашли данных об использовании эндотелиального мегатрансплантата ДМ при вторичной БК, в том числе после дренажной хирургии. Отсутствие операционных и послеоперационных осложнений, а также восстановление прозрачности роговицы свидетельствуют о ее безопасности и эффективности в имеющийся период наблюдения. При оценке достигнутой средней МКОЗ (0,3±0,2; от 0,04 до 0,7) необходимо учесть, что в большинстве случаев имелся далеко зашедший глаукомный процесс, а также сопутствующая ВМД на четырех из девяти глаз (см. таблицу). Выявленная средняя потеря ПЭК, составившая 34±9,6% (от 24 до 49%) в течение 1 года после операции, сопоставима с таковой при обычной DMEK и DS(A)EK на глазах с антиглаукомным дренажом. Так, по данным литературы, после DMEK на глазах с дренажной трубкой в передней камере средняя потеря ПЭК составляет 48—70%, а после DSEK в подобных клинических ситуациях — 61±20% в течение 12 мес после кератопластики [18, 20, 21, 23, 24, 28, 29].

Методика DMEK на глазах с дренажной трубкой в передней камере, на наш взгляд, в сравнении с DS(A)EK и СКП, является наиболее оправданной по следующим соображениям. После DS(A)EK неизбежно увеличивается толщина роговицы в проекции трансплантата, особенно на периферии, что может увеличить вероятность контакта трубки и эндотелия. По этим же причинам использование мегатрансплантатов при DS(A)EK представляется невозможным. После СКП послеоперационная конгруэнтность задней поверхности роговицы в области послеоперационного рубца непрогнозируема. Следовательно, высока вероятность сохранения или ухудшения неблагоприятного взаимодействия между трубкой и эндотелиальной поверхностью. Кроме того, как и в случае DS(A)EK, использование сквозных мегатрансплантатов нецелесообразно. В отличие от этого после DMEK толщина роговицы не увеличивается, а уменьшается (резорбция отека), что как минимум не ухудшает, а возможно, и улучшает послеоперационные взаимоотношения дренажной трубки и эндотелия. Конгруэнтность задней поверхности роговицы после DMEK, в том числе на ее периферии, полностью прогнозируема. Более того, только при DMEK возможно использовать мегатрансплантаты, что позволяет трансплантировать бóльшее количество эндотелиальных клеток, чем при любых других методиках кератопластики.

Для лечения БК после дренажной хирургии предложенная нами методика ¾-DMEK обладает важными преимуществами по сравнению со стандартной DMEK с круговым десцеметорексисом и круглым десцеметотрансплантатом среднего диаметра. Во-первых, отсутствие десцеметотрансплантата и эндотелия в проекции трубки исключает контакт между ними, который является наиболее вероятной причиной развития декомпенсации эндотелия (рис. 4, а). Чтобы избежать миграции эндотелиальных клеток из трансплантата в сторону обнаженной стромы в проекции дренажной трубки, часть ДМ реципиента под дренажной трубкой мы оставляли нетронутой (рис. 4, б). Отсутствие хронической эндотелизации в области дренажной трубки может помочь сохранить резервный пул донорских эндотелиальных клеток на периферии трансплантата. Во-вторых, использование мегатрансплантата в ходе ³/₄-DMEK, с одной стороны, компенсирует недостающую ¹/₄ часть ДМ донора, с точки зрения количества клеток. С другой стороны, мегатрансплантат включает в себя периферию ДМ, где плотность эндотелиальных клеток выше, чем в центре [30]. Таким образом, увеличивая диаметр трансплантата, можно значительно увеличить количество трансплантируемых эндотелиальных клеток. В то же время пересадка более крупных трансплантатов может быть более сложной задачей, особенно на глазах с оперированной глаукомой, и требовать больше времени в сравнении с продолжительностью стандартной DMEK.

Рис. 4. Послеоперационная визуализация границ ДМ донора и реципиента в проекции дренажной трубки.

а — инфракрасное изображение роговицы с границами десцеметорексиса с сохраненной частью ДМ реципиента (зеленые стрелки) в проекции дренажной трубки (желтые стрелки) и границы мегатрансплантата с отсутствующей ¼ частью (белые стрелки); б — увеличенное биомикроскопическое изображение прозрачной роговицы в проекции дренажной трубки наглядно демонстрирует границы десцеметорексиса (зеленые стрелки) и границы мегатрансплантата (белые стрелки).

Заключение

Наше исследование продемонстрировало техническую осуществимость формирования десцеметотрансплантата максимального диаметра (мегатрансплантат) и модифицированной формы (³/₄) без использования высекателя роговицы. Увеличение сроков наблюдения позволит оценить влияние измененных размеров и формы трансплантата на выживаемость трансплантата. Если после ³/₄-DMEK повреждение эндотелиальных клеток донора, хроническое воспаление и эндотелиальное отторжение трансплантата будут выражены в меньшей степени, то предложенная методика ¾-DMEK мегатрансплантатом может быть разумной альтернативой стандартной DMEK. Долгосрочный анализ потери ПЭК позволит оценить биологическую эффективность использования мегатрансплантатов ДМ для лечения БК.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: О.О., П.М.

Сбор и обработка материала: О.О., А.Г., В.Г., П.А.

Написание текста: О.О., П.М.

Редактирование: О.О., П.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.