В современном мире пациенты ведут значительно более активный образ жизни, чем раньше, что приводит к повышению требований к качеству зрения. В связи с этим особенно актуален поиск новых, более совершенных способов коррекции пресбиопии. Большинство применяемых для этого во всем мире интраокулярных линз (ИОЛ) является монофокальными [1], однако их имплантация приводит к значительной зависимости пациентов от очковой коррекции [2]. В 1950-х годах впервые была предложена концепция достижения очковой независимости — формирования моновидения; это была стартовая точка для развития методик коррекции пресбиопии с помощью хирургии катаракты и имплантации ИОЛ. В последующем, в 1980-х годах, были изобретены бифокальные ИОЛ, которые уже более полноценно обеспечивали качество зрения на ближнем и дальнем расстоянии. Изобретение трифокальных линз позволило обеспечить высокую остроту зрения (ОЗ) не только на ближнем и дальнем расстоянии, но и на средней дистанции [3].

Дальнейшее развитие технологий привело к разработке ИОЛ с расширенной глубиной фокуса, которые обладают рядом преимуществ перед мультифокальными линзами.

Концепция мультифокальных ИОЛ заключается в формировании на сетчатке одновременно нескольких фокусов [4]. Такие линзы в основном разработаны на основе принципов дифракции и рефракции. Однако разделение светового потока на части, образующие несколько фокусов, неизбежно приводит к снижению контрастной чувствительности [5], а также появлению таких нежелательных явлений, как дисфотопсия и снижение качества ночного зрения [6].

В зависимости от количества фокусов ИОЛ делятся на бифокальные и трифокальные. В мультифокальных ИОЛ используются аддидации от +1,75 до +4 дптр; выбор аддидации, как правило, связан с образом жизни пациента.

По конструкции мультифокальные линзы можно разделить на несколько типов: рефракционные, дифракционные, дифракционно-рефракционные. Достаточно новой технологией является использование ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса (extended depth of focus, EDOF), что, по мнению ряда авторов, представляет собой промежуточное звено между мультифокальной и монофокальной технологиями.

Одной из первых рефракционных мультифокальных ИОЛ была NuVue (США), представленная в 1987 г. [7]; по конструкции она являлась бифокальной с аддидацией 4 дптр. В конструкции рефракционных мультифокальных линз используются зоны с различными коэффициентами преломления. К рефракционным мультифокальным ИОЛ с несимметричной оптикой относится линза Lentis M-plus (Германия). Примером симметричной рефракционной ИОЛ с кольцевыми зонами является ReZoomNXG1 (США).

В конструкции дифракционных линз используются близкорасположенные концентрические кольца на одной из поверхностей линзы, благодаря чему происходит интерференция световых волн с достижением максимума в одном или нескольких фокусах. Одной из первых дифракционных мультифокальных линз стала 3M IOL, которая была представлена в 1988 г. и имела аддидацию около 2,5 или 3,5 дптр [8, 9]. В ИОЛ смешанного типа, рефракционно-дифракционных, помимо дифракционной решетки, присутствует рефракционная составляющая линзы.

Следует учитывать, что некоторые оптические явления возникают после операций по удалению катаракты с имплантацией мультифокальных ИОЛ и могут приводить к зрительному дискомфорту [10]. В редких случаях это может побуждать хирургов к эксплантации таких ИОЛ [11]. В этом отношении офтальмологи возлагают большие надежды на относительно новую технологию ИОЛ с расширенной глубиной фокуса — так называемые линзы EDOF. Данная технология позволяет получить изображение с дальней и средней дистанций без разрыва на промежуточных дистанциях за счет непрерывного фокуса. Различные исследования показали хорошие результаты визуальной и контрастной чувствительности, с высоким уровнем удовлетворенности пациентов [12—16]. На данный момент существует несколько типов ИОЛ с расширенной глубиной фокуса, основанных на разных принципах (см. таблицу) [17].

Разновидности ИОЛ с расширенной глубиной фокуса

Впервые ИОЛ с расширенной глубиной фокуса описали в 1984 г. в своей работе M. Nakazawa и K. Ohtsuki. Авторы провели исследование на 42 глазах (34 пациента) и описали наличие псевдоаккомодации около 2,0 дптр после имплантации сферической ИОЛ, а также обратную зависимость между диаметром зрачка и псевдоаккомодацией [18]. В своем исследовании 2007 г. K. Rocha и соавторы выяснили, что в глазах со сферическими ИОЛ остаточная сферическая аберрация может увеличить глубину фокуса и устойчивость к дефокусировке по сравнению с асферическими ИОЛ [19]. Это увеличение глубины резкости может достигать 2,0 дптр при сферической аберрации 0,6 мкм и уменьшается при увеличении аберрации до 0,9 мкм [20]. Конструкция первого типа ИОЛ основана на сочетании разных по знаку сферических аберраций.

Примером ИОЛ данной категории является Mini WELL Ready (Италия), эта линза имеет прогрессивную оптику недифракционного типа, состоящую из нескольких зон. Зона, расположенная в центре этой ИОЛ, создает положительные сферические аберрации, средняя зона — отрицательные, периферическая часть обладает асферическими свойствами. Такая конструкция оптики ИОЛ обеспечивает увеличение глубины фокуса и создание эффекта слияния фокусов [21]. Линза имеет добавку, эквивалентную +3,0 дптр. Главным недостатком данной линзы является ограничение в применении у пациентов с узкими зрачками.

Второй тип представлен дифракционной оптикой, примером является ИОЛ EDOF Tecnis Symfony (США). Это двояковыпуклая асферическая линза с ахроматической задней поверхностью с дифракционной решеткой с девятью дифракционными кольцами по типу Эшелетт. В настоящее время это единственная ИОЛ с расширенной глубиной фокуса, утвержденная Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) США. Другой пример дифракционных линз с расширенной глубиной фокуса — это xact Mono-EDoF ME4 diffractive IOL (Япония), отличающаяся наличием лишь четырех дифракционных колец [22]. На территории Российской Федерации на сегодняшний день из серии ИОЛ с расширенной глубиной фокуса доступны к имплантации только Tecnis Symfony (США), а также Eden (Швейцария).

Линза EDEN является рефракционно-дифракционной, выполненной из гидрофильного материала, и позиционируется как зрачково-зависимая линза. Также к этой группе ИОЛ относится AT LARA 829MP (Германия). Это дифракционная асферическая монолитная ИОЛ с расширенной глубиной фокуса +0,95 и +1,9 дптр.

AcrySof IQ Vivity (США) — ИОЛ с расширенной глубиной фокуса, в которой использована технология изменения волнового фронта. Сама ИОЛ является двояковыпуклой гидрофобной асферической. На ее передней поверхности в центре оптической зоны расположено плато высотой 1 мм и диаметром 2,2 мм, а также еще один поверхностный элемент с измененной кривизной, что приводит к «растяжению и смещению» волнового фронта. За счет прохождения лучей света через разные зоны ИОЛ фокус формируется на разных дистанциях, тем самым ИОЛ обеспечивает расширение глубины фокуса [23]. Компанией «Alcon» проведены проспективные рандомизированные многоцентровые исследования (220 пациентов, срок наблюдения 6 мес), в ходе которых выявлена высокая монокулярная ОЗ вдаль в группе с AcrySof IQ Vivity, сравнимая с таковой в контрольной группе (с SN60WF). При этом ОЗ вблизи оказалась статистически выше в основной группе. Независимых клинических исследований на сегодняшний день не имеется [24].

Представителем следующей группы так называемых биоаналогичных ИОЛ является The Wichterle IOL-Continuous Focus (Чешская Республика). Эта ИОЛ состоит из сополимера гидрогеля poly-HEMA с УФ-фильтром и полифокальной оптикой с градиентом рефракции, увеличивающейся от периферии к центру, без гаптических элементов и по форме напоминающая естественный прозрачный хрусталик. Размер оптической зоны составляет 8 мм. Предполагается, что в процессе аккомодации, т.е. изменения формы и положения цилиарного тела, а также за счет конвергенции (сокращения экстраокулярных мышц) происходит изменение формы оптики ИОЛ [25].

На данный момент проведено не так много исследований, в которых изучались ИОЛ с биоаналогичным дизайном; таким образом, ИОЛ, изготовленные по данной технологии, требуют дальнейшего изучения. В исследовании P. Studeny и соавторов были прооперированы 48 пациентов с двусторонней имплантацией ИОЛ WIOL-CF. Выявлена ОЗ вдаль и на средней дистанции, сходная с таковой при использовании мультифокальных ИОЛ [корригированная ОЗ (КОЗ) вдаль составила 1,0; КОЗ на 70 см — 0,8], а также неплохое зрение на близком расстоянии [некорригированная ОЗ (НКОЗ) — 0,5]. Дискомфорт от фотических (световых) явлений испытывали всего 3% пациентов [26]. Еще одно проспективное исследование было проведено в группе из 25 пациентов с бинокулярной имплантацией ИОЛ WIOL-CF, срок наблюдения 1 год. В ходе исследования получены следующие результаты: 88% пациентов имели среднее значение ОЗ вдаль 20/25; 72% — ОЗ на среднем расстоянии, равную или лучше 20/25; через 1 год после имплантации ИОЛ аберрации высшего порядка составили –0,18±0,13 мкм (среднее значение отрицательной сферической аберрации) [27]. В ретроспективном исследовании H. Siatiri и соавторов, включавшем 20 пациентов со сроком наблюдения 13,10±5,52 мес, были определены среднее значение псевдоаккомодации, диапазон объема аккомодации и среднее значение аккомодации пика, составившие –2,52±1,56; 1,50—5,25 и –3,25±1,25 дптр соответственно. У 70% пациентов НКОЗ вблизи составила 20/25 по таблице Снеллена [28]. К сожалению, есть сообщения о самопроизвольной дислокации биоаналогичных ИОЛ [29, 30].

Одним из представителей группы ИОЛ EDOF с апертурной оптикой является IC-8 (США). Это монолитная гидрофобная монофокальная заднекамерная линза, состоящая из непрозрачной маски шириной 3,23 мм и центрального отверстия размером 1,36 мм, через которое проходят центральные и парацентральные лучи [31]. Еще одним представителем данной группы ИОЛ является XtraFocus Pinhole Implant (Германия). Данная ИОЛ — добавочная, ее имплантируют в ресничную борозду. ИОЛ изготавливают из черного гидрофобного акрила с центральной апертурой размером 1,3 мм. Маска пропускает инфракрасный свет с длиной волны >760 нм, что позволяет осуществлять диагностическое обследование глазного дна у пациентов с данной ИОЛ. ИОЛ апертурного типа подойдут пациентам с нерегулярным астигматизмом, в частности с кератоконусом, после травмы роговицы или после проведенной кератотомии [32].

В многоцентровом исследовании ИОЛ с малой апертурой 105 пациентам проводили «смешанную» имплантацию, т.е. в доминантный глаз устанавливали асферическую монофокальную ИОЛ, в контралатеральный глаз — ИОЛ IC-8. Через 6 мес ОЗ вдаль, на средней дистанции и вблизи в глазах с ИОЛ с малой апертурой составила 20/23, 20/24 и 20/30 соответственно. Авторы рекомендуют проводить расчет ИОЛ с малой апертурой в небольшую миопию, порядка 0,75 дптр, тогда как монофокальную ИОЛ рассчитывать на эмметропию. В этом случае происходит повышение бинокулярной НКОЗ вблизи и на средней дистанции без существенного ухудшения зрения вдаль [31]. Еще в одном исследовании были выделены две группы пациентов: одна — с двусторонней имплантацией ИОЛ IC-8 (n=6), пациентам второй группы выполнялась «смешанная» имплантация ИОЛ IC-8 и асферической монофокальной ИОЛ с расчетом на –0,75 дптр (n=11). Удовлетворенность пациентов была высокой в группе с монолатеральной имплантацией, с минимальной частотой фотических явлений [33]. Проспективное исследование было проведено на 12 пациентах, которым провели монокулярную имплантацию ИОЛ с малой апертурой (IC-8). Через 12 мес в 100% случаев сохранялась ОЗ 20/40 или выше в диапазоне от +0,5 до –1,50 дптр расфокусировки [34].

Американской академией офтальмологии (American Academy of Ophthalmology, AAO) были сформированы единые критерии, позволяющие причислить определенную линзу к типу ИОЛ с расширенной глубиной фокуса (EDOF).

Основными определяющими критериями линз типа EDOF являются:

1. Глубина фокуса монокулярно в группе с EDOF ИОЛ должна быть как минимум на 0,5 дптр больше, чем в контрольной группе с монофокальной ИОЛ при ОЗ 0,5.

2. Необходимо, чтобы, по крайней мере, в 50% глаз была достигнута монокулярная КОЗ на средней дистанции 66 см, равная или лучше 0,5.

Поскольку технология EDOF достаточно новая, на данный момент не проведено исследований, полностью отвечающих рекомендациям AAO. Помимо мультифокальных ИОЛ и линз с расширенной глубиной фокуса, в мировой литературе выделяют также вид линз, которые называют «аккомодирующие ИОЛ». К таким ИОЛ относят линзы с функцией смены позиции внутри глаза за счет способности цилиарного тела к сокращению: Crystalens AO (США), Tetraflex model KH-3500 (США), 1CU (Германия), Synchrony accommodating IOL (США), Lumina lens (Нидерланды). Другой вид ИОЛ, которые относятся к аккомодирующим, — это линзы, изменяющие свою форму: NuLens, Juvene accommodating IOL (США) и ранее упомянутая Wichterle Intraocular Lens-Continuous Focus, FluidVision accommodating IOL (США). Помимо этого, в фазе экспериментального тестирования находятся также гравитационные ИОЛ LiquiLens (США) и электроадаптивные аккомодирующие ИОЛ (США), а также некоторые другие модели ИОЛ.

Аккомодирующие ИОЛ до сих пор не получили широкого распространения из-за прогрессирующей утраты цилиарным телом способности участвовать в процессе аккомодации и некоторых недостатков в сравнении с другими видами интраокулярной коррекции [25]. Существуют определенные сложности в сравнении ИОЛ EDOF из-за разницы в технологиях и конструкции. Самое крупное проспективное исследование было проведено B. Cochener (Concerto Study Group). В исследовании участвовали 411 пациентов, которым была проведена двусторонняя имплантация Tecnis Symfony ZXR00 (США). Пациенты были разделены на две группы. В первой группе расчет ИОЛ проводился на эмметропию, во второй — в недоминантом глазу планировалась остаточная миопия от (–)0,5 до (–)0,75 дптр. По данным исследования, были получены высокие результаты НКОЗ вдаль, на средней дистанции и вблизи (0,95; 0,81 и 0,69 соответственно). Но значительно лучшее зрение вблизи и на средней дистанции получено было в группе микромонозрения. Более 90% пациентов отмечали отсутствие бликов или умеренные блики, отсутствие гало-эффектов и т.д. [35].

E. Pedrotti и соавторы провели проспективное исследование, в котором участвовали две группы с бинокулярной имплантацией ИОЛ: основная — 25 пациентов с Tecnis Symfony ZXR00 и контрольная — с асферической монофокальной ИОЛ Tecnis ZCB00 (США). В группе с EDOF ИОЛ получена значительно лучшая НКОЗ на средней дистанции и вблизи (p≥0,013). В то же время авторы не выявили существенного снижения контрастной чувствительности и ухудшения качества оптики [1].

R. Ruiz-Mesa и соавторы в сравнительном исследовании в группах с бинокулярной имплантацией трифокальной ИОЛ AcrySof IQ PanOptix, TNFT00 (США; 20 пациентов) и Tecnis Symfony ZXR00 (США; 14 пациентов) не обнаружили статистически значимой разницы в ОЗ вдаль и на средней дистанции. ОЗ вблизи в группе с трифокальной линзой превосходила аналогичную в группе с линзой Tecnis Symfony, а также кривая дефокусировки в группе AcrySof IQ PanOptix показала лучшие результаты: от (–)2,0 до (–)4,0 дптр (P<0,001). Не было обнаружено существенных различий в контрастной чувствительности, световых явлениях или аберрациях высокого порядка между группами [15].

В исследовании J. Esteve-Taboada и соавторов было показано, что распределение света ИОЛ EDOF между ее лучшими фокусами зрения является более равномерным, чем при применении мультифокальных ИОЛ [36].

Еще одно проспективное нерандомизированное исследование 20 пациентов провели A. De Medeiros и соавторы, в нем сравнивались две группы, одна — с двусторонней имплантацией трифокальной AcrySof IQ PanOptix, TN, другая — со смешанной имплантацией линзы Tecnis Symfony ZXR00 с бифокальной дифракционной линзой Tecnis ZMB00 (США). В ходе исследования авторы выявили, что группа со смешанной имплантацией показала лучшую НКОЗ вдаль, но несколько худшую ОЗ на среднем и близком расстояниях относительно группы с ИОЛ AcrySof IQ PanOptix, а также продемонстрировала лучшую контрастную чувствительность в фотопических условиях [14].

В 2017 г. опубликовано сообщение о двусторонней имплантации линзы Symfony пациенту после перенесенной ранее LASIK с высокими показателями ОЗ после первичной операции. Через 13 мес НКОЗ вдаль, на среднем расстоянии и вблизи составила 20/25; 20/20 и 20/16 соответственно [37].

I. Tarib и соавторы представили исследование 11 пациентов с двусторонней имплантацией AT LARA 829MP (Германия). Авторы получили стабильную бинокулярную КОЗ 0,9 на средней дистанции — на 90, 80 и 60 см; а также неплохую ОЗ вблизи, равную 0,5. Значения кривой дефокусировки с ОЗ 0,5 были в диапазоне от (–)2,5 до +1,0 дптр [38].

Ряд авторов получили противоречивые данные. Так, A. Hamid и A. Sokwala провели исследования, в ходе которых выявили, что Tecnis Symfony позволяет достичь лучшей ОЗ вдаль и на средней дистанции, тогда как трифокальные ИОЛ AT LISA tri 839 MP (Германия) и Fine Vision (Бельгия) дают лучшее зрение на близком расстоянии; также более высокая частота дисфотопсии наблюдалась после имплантации трифокальных ИОЛ [39]. В других сравнительных исследованиях не было выявлено значимых различий ОЗ на средней дистанции между трифокальными ИОЛ и ИОЛ EDOF дифракционного типа [15]. В целом ОЗ вблизи с линзами EDOF в ряде исследований оказалась недостаточно высокой [12—15, 40].

G. Savini и соавторы провели исследование, в котором участвовали 20 пациентов с одно- и двусторонней имплантацией (Италия) и 37 пациентов с имплантацией (ReSTOR SV25T; США). ОЗ вдаль не имела статистически значимых различий между двумя группами. Данные кривой дефокусировки были разными. В группе с мультифокальными ИОЛ наблюдались отдельные пики, соответствующие фокусам данной ИОЛ. Во второй группе ОЗ постепенно снижалась, без пиков при увеличении отрицательной дефокусировки, а также отмечалось лучшее зрение на среднем расстоянии. Существенной разницы в контрастной чувствительности между группами выявлено не было [13]. В другом многоцентровом исследовании 97 пациентов, которым имплантировали Mini Well EDOF-IOL, ОЗ 20/40 или выше была получена в диапазоне между +1,00 и (–)2,00 дптр дефокусировки. Легкие двусторонние ореолы (степень 1) и блики (степень 1) ночью были зарегистрированы соответственно 4 (4,1%) и 7 (7,2%) пациентами [41].

В работе R. Bellucci и соавторов описаны хорошие показатели модуляционной передаточной функции на среднем расстоянии при ширине зрачка 3 мм для Mini WELL, причем на эти значения не влияли ни наклон ИОЛ (до ±2,5°), ни ее децентрация (до ±0,5 мм). Хорошая ОЗ сохранялась при дефокусировке до 2,0 дптр [42]. A. Domínguez-Vicent и соавторы провели сравнительное исследование между Mini WELL и Tecnis Symfony и выявили, что недифракционная линза более устойчива к дефокусировке на близком расстоянии, а также имеет более плавный переход между фокусами средней и ближней дистанции [43]. К сожалению, ни одно исследование не отвечает рекомендациям ААО.

В настоящее время широкий выбор разного типа ИОЛ позволяет хирургу и пациентам выбрать оптимальную модель, отвечающую всем требованиям и образу жизни пациента. Мультифокальные ИОЛ являются оптимальным выбором для пациентов, желающих получить максимальную независимость от очковой коррекции. Однако для мультифокальных ИОЛ характерны снижение контрастной чувствительности, появление нежелательных световых явлений, а также неоптимальная ОЗ на промежуточных дистанциях. Технология ИОЛ с расширенной глубиной фокуса, по мнению ряда авторов, является промежуточным звеном между монофокальными и мультифокальными ИОЛ и позволяет достичь оптимальной ОЗ на среднем расстоянии на всем протяжении углубленного фокуса, но при этом ОЗ вблизи хуже, чем при использовании мультифокальных ИОЛ. Наряду с этим для ИОЛ с расширенной глубиной фокуса характерны меньшее количество дисфотопсических явлений и более высокая контрастная чувствительность по сравнению с мультифокальными ИОЛ, что повышает комфорт пациентов. Тем не менее необходимо больше клинических исследований с контролируемыми схемами исследований для оценки удовлетворенности пациента после имплантации мультифокальных ИОЛ в сравнении с ИОЛ с расширенной глубиной фокуса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.