В современной хирургии роговицы альтернативой сквозной кератопластики (СКП), позволяющей нивелировать недостатки этого вмешательства, следует рассматривать ее модификацию с грибовидным профилем операционного разреза — грибовидную кератопластику (ГКП). К основным недостаткам СКП можно отнести повышенный риск развития реакции тканевой несовместимости и эндотелиальной декомпенсации [1, 2], индуцированный астигматизм высокой степени [3—6], низкую травмоустойчивость послеоперационного рубца и продолжительное время зрительной реабилитации [7, 8].
На сегодняшний день можно выделить два способа выполнения ГКП: мануальный, в том числе с использованием микрокератома, и фемтолазерный. К преимуществам мануальной монокомпонентной грибовидной кератопластики (МГКП) следует отнести отсутствие риска децентрации донорской «ножки гриба» относительно «шляпки» как при выкраивании трансплантата, так и при формировании ложа реципиента [9]. Двухкомпонентная грибовидная кератопластика (ДГКП) с использованием микрокератома, предложенная M. Busin в 2005 г., предполагает применение трансплантата, состоящего из двух отдельных частей, что снижает риск его дезадаптации по отношению к ложу реципиента [10]. Фемтолазерная модификация ГКП обеспечивает гарантированную возможность формирования идентичных разрезов трансплантата и ложа, являясь предпочтительным способом хирургического лечения негрубых рубцовых изменений роговицы, в том числе прогрессирующего кератоконуса [11—14]. Однако широкое клиническое применение этой технологии, с одной стороны, ограничено экономической составляющей, а с другой — невозможностью сочетания кератопластики с другими реконструктивными вмешательствами на структурах переднего сегмента глаза.
Цель исследования — сравнительная оценка МГКП и ДГКП при различных поражениях роговицы.
Материал и методы
С сентября 2018 по январь 2019 г. прооперировано 32 больных (32 глаза) в возрасте от 25 до 65 лет. На 17 глазах выполнена МГКП (1-я группа) и на 15 — ДГКП (2-я группа). Показаниями к кератопластике у пациентов обеих групп являлись перфорация роговицы, десцеметоцеле или глубокое помутнение с вовлечением десцеметовой мембраны.
Всем пациентам проводили клинико-функциональные исследования до и после оперативного лечения на протяжении 1 года. Среднее значение максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) до операции составило 0,09±0,05 и 0,08±0,04 у больных 1-й и 2-й групп соответственно (таблица). Сопутствующая катаракта отмечена на 7 глазах: 3 — у пациентов 1-й группы и 2 — 2-й группы, компенсированная глаукома — на 1 глазу у пациента 1-й группы и на 1 глазу у пациента 2-й группы.
Показатели остроты зрения до и через 1 год после кератопластики у пациентов исследуемых групп
| Наблюдение № | Острота зрения | |||||
| 1-я группа | 2-я группа | |||||
| до операции | после операции | до операции | после операции | |||
| НКОЗ | МКОЗ | НКОЗ | МКОЗ | |||
| 1 | 0,1 | 0,5 | 0,7 | 0,1 | 0,4 | 0,6 |
| 2 | 0,04 | 0,1 | 0,4 | 0,005 | 0,1 | 0,3 |
| 3 | 0,2 | 0,4 | 0,6 | 0,1 | 0,3 | 0,5 |
| 4 | 0,3 | 0,6 | 0,8 | 0,2 | 0,6 | 0,8 |
| 5 | 0,005 | 0,2 | 0,3 | 0,005 | 0,2 | 0,4 |
| 6 | 0,1 | 0,4 | 0,7 | 0,2 | 0,4 | 0,5 |
| 7 | 0,3 | 0,6 | 0,8 | 0,1 | 0,3 | 0,6 |
| 8 | 0,005 | 0,1 | 0,2 | 0,1 | 0,4 | 0,6 |
| 9 | 0,2 | 0,4 | 0,7 | 0,2 | 0,6 | 0,8 |
| 10 | 0,005 | 0,1 | 0,3 | 0,01 | 0,3 | 0,4 |
| 11 | 0,1 | 0,4 | 0,6 | 0,1 | 0,3 | 0,5 |
| 12 | 0,2 | 0,5 | 0,7 | 0,005 | 0,1 | 0,3 |
| 13 | 0,005 | 0,1 | 0,2 | 0,04 | 0,3 | 0,4 |
| 14 | 0,01 | 0,4 | 0,6 | 0,1 | 0,4 | 0,8 |
| 15 | 0,1 | 0,5 | 0,6 | 0,1 | 0,4 | 0,5 |
| 16 | 0,06 | 0,5 | 0,8 | — | — | — |
| 17 | 0,08 | 0,3 | 0,5 | — | — | — |
| Среднее | 0,08 | 0,39 | 0,57 | 0,07 | 0,34 | 0,53 |
| σ | ±0,07 | ±0,15 | ±0,19 | ±0,05 | ±0,14 | ±0,17 |
Во всех случаях в качестве донорского материала использовали корнеосклеральные лоскуты, консервированные в жидкой питательной среде Борзенка—Мороз в условиях гипотермии (при t=+4 °C) сроком до 5 суток. По данным кератоанализатора (Konan 98), плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) трансплантата составила в среднем 2892±248 и 2870±256 кл/мм2 у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно.
Пациентам 1-й группы выполнена МГКП по собственной методике с помощью лезвий вакуумного трепана Moria различного диаметра (рис. 1), пациентам 2-й группы — ДГКП с использованием микрокератома и вакуумных трепанов (Moria или Barron (рис. 2).
Рис. 1. Схема монокомпонентной грибовидной кератопластики.
а — «шляпка гриба»; б — «ножка гриба».
Рис. 2. Схема двухкомпонентной грибовидной кератопластики (зона интерфейса в слоях средней стромы обозначена стрелкой).
а — «шляпка гриба»; б — «ножка гриба».
Главным отличием монокомпонентного метода является отсутствие извлечения вакуумной части трепана из операционного поля в момент перехода с выкраивания ложа для «шляпки» на формирование ложа для «ножки гриба». Для этого трепаном 9,0 мм производили разрез передних слоев роговицы на половину ее толщины (рис. 3, а). Сохраняя фиксацию вакуумной части трепана (рис. 3, б), лезвие указанного диаметра заменяли на лезвие 6,5 мм для выполнения уже сквозной трепанации роговицы (рис. 3, в). Далее из основания первого разреза расслаивали роговицу по кругу до внутреннего разреза. При необходимости разрез завершали роговичными ножницами (рис. 3, г) и удаляли полученное кольцо передних слоев роговицы вместе с задним роговичным лоскутом диаметром 6,5 мм, обеспечивая грибовидный профиль ложа.
Рис. 3. Этапы формирования ложа реципиента при монокомпонентной технике.
а — разрез передних слоев роговицы с помощью трепана 9,0 мм; б — сохранение фиксации вакуумной части трепана в момент замены лезвий; в —установка лезвия трепана диаметром 6,5 мм в вакуумную часть трепана; г — завершение формирования грибовидного профиля с помощью роговичных ножниц.
При двухкомпонентной технике разрез передних слоев роговицы осуществляли трепаном 9,0 мм или микрокератомом на глубину 250 мкм (рис. 4, а). Затем (при использовании трепана) круглым ножом расслаивали строму и удаляли передние слои в пределах трепанации. Вслед за этим (в обоих случаях) трепаном 6,5 мм после его условной центрации относительно 9 мм трепанации (рис. 4, б) иссекали оставшиеся глубокие слои насквозь (рис. 4, в), обеспечивая также грибовидный профиль ложа (рис. 4, г).
Рис. 4. Этапы формирования ложа реципиента при двухкомпонентной технике.
а — разрез передних слоев роговицы микрокератомом 9,0 мм с их последующим удалением; б — центрационная метка для трепана 6,5 мм; в — сквозной разрез глубоких слоев роговицы трепаном 6,5 мм; г — удаление диска глубоких слоев роговицы.
Принципиальное отличие моно- и двухкомпонентного донорских трансплантатов заключалось в их структуре. Монокомпонентный грибовидный трансплантат состоял из цельного роговичного лоскута, включающего передние слои, — «шляпка гриба», в центре которой располагалась «ножка», захватывающая все слои роговицы. Двухкомпонентный роговичный трансплантат состоял из обособленных друг от друга частей: «шляпки», включающей передние слои роговицы, и «ножки гриба», состоящей из задних слоев. Для формирования монокомпонентного лоскута сначала донорский корнеосклеральный диск прочно фиксировали эндотелием кверху в многоразовой искусственной передней камере Moria. Далее разрезали роговицу вакуумным трепаном 6,5 мм в половину ее толщины (рис. 5, а). При этом размещение вакуумной части трепана в «специальном пазе» искусственной передней камеры (на рис. 5, б указано стрелкой) исключает вероятность ее смещения при повторной установке. После извлечения трепана из операционной раны из основания первой насечки круглым ножом на заданной глубине расслаивали роговицу по окружности к периферии (рис. 5, б). Далее трепаном 9,0 мм производили сквозную трепанацию донорского диска (рис. 5, в) и извлекали полученное кольцо глубоких слоев роговицы, формируя монокомпонентный трансплантат в форме гриба (рис. 5, г).
Рис. 5. Этапы подготовки монокомпонентного трансплантата.
а — разрез задних слоев роговицы с помощью трепана 6,5 мм; б — расслаивание роговичного лоскута круглым ножом по окружности к периферии после извлечения трепана из операционной раны; в — сквозная трепанация роговицы трепаном 9,0 мм; г — сквозной монокомпонентный трансплантат грибовидной формы.
Для выкраивания двухкомпонентного лоскута из донорской роговицы сначала с помощью микрокератома выкраивали диск из ее передних слоев толщиной 250 мкм (рис. 6, а). Если на этапе подготовки ложа реципиента не использовали микрокератом, то вакуумным высекателем 9,0 мм из полученного диска передних слоев формировали «шляпку гриба». Из оставшихся глубоких слоев роговицы (рис. 6, б) вакуумным высекателем (рис. 6, в) формировали «ножку гриба» диаметром 6,5 мм (рис. 6, г).
Рис. 6. Этапы подготовки двухкомпонентного трансплантата.
а — формирование «шляпки гриба» диаметром 9,0 мм с помощью микрокератома; б — размещение оставшихся глубоких слоев в фиксирующем блоке вакуумного высекателя; в — выкраивание «ножки гриба» вакуумным высекателем 6,5 мм; г — сформированная «ножка гриба».
При МГКП цельный донорский лоскут размещали в ложе реципиента и фиксировали за «шляпку» провизорными швами, а затем непрерывным роговичным швом. Напротив, при ДГКП сначала в ложе укладывали «ножку», а затем «шляпку гриба», которую фиксировали провизорными и непрерывным роговичным швом, а «ножку» — введением в переднюю камеру воздуха.
В комбинации с кератопластикой производили следующие реконструктивные вмешательства: экстракапсулярную экстракцию катаракты с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы — на 3 глазах у пациентов 1-й группы и на 2 глазах у пациентов 2-й группы, имплантацию интраокулярной линзы с фиксацией к радужке и переднюю витрэктомию — в 1 случае у больного 1-й группы, иридопластику — на 1 глазу у пациента 1-й группы, разделение передних синехий — у 1 больного 2-й группы и антиглаукоматозный компонент операции — на 1 глазу у больного 2-й группы.
Результаты и обсуждение
Роговичные швы у пациентов обеих групп удаляли через 8—9 мес после кератопластики. Прозрачное приживление трансплантата достигнуто в 82 и 80% случаев у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно. Среднее значение некорригированной остроты зрения (НКОЗ) через 1 год после операции составило 0,39±0,15 и 0,34±0,14, а МКОЗ — 0,57±0,19 и 0,53±0,17 соответственно (таблица). Статистически значимых различий между группами не было (p>0,05).
Сопутствующими причинами снижения остроты зрения явились эпиретинальный фиброз во втором и первом случаях в группах соответственно (наблюдения: 1-я группа — 5 и 8, 2-я группа — 2), возрастная макулярная дегенерация — по 1 больному в группах (наблюдения: 1-я группа — 13, 2-я группа — 12), глаукомная оптическая нейропатия — по 1 случаю в исследуемых группах (наблюдения: 1-я группа — 10, 2-я группа — 5). По данным кераторефрактометрии у пациентов исследуемых групп средняя величина астигматизма составила 3,92±1,62 и 3,79±2,04 дптр, сферический компонент рефракции варьировал от 1,25 до 5,5 дптр и от 1,25 до 6,0 дптр, роговичный астигматизм в среднем равнялся 3,15±1,73 и 3,21±1,89 дптр соответственно. ПЭК в соответствии с данными эндотелиальной микроскопии через 6 мес после операции в среднем составила 2336±198 и 2291±175 кл/мм2, а к концу первого года — 2041±189 и 1955±161 кл/мм2; центральная толщина роговицы через 1 год после операции — от 514 до 605 мкм (среднее 560±37,48) и от 518 до 598 мкм (среднее 547±36,17) у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно. Статистически значимые различия в перечисленных показателях между группами не выявлены (p>0,05).
В послеоперационном периоде специфических осложнений у пациентов 1-й группы не было. У больных 2-й группы в первые сутки после операции в 3 случаях обнаружено образование ложной камеры между донорской «шляпкой» и «ножкой гриба». В двух из этих случаев данное состояние устранено путем повторного введения воздуха в переднюю камеру глаза (рис. 7), а в третьем — при неоднократном введении воздуха в переднюю камеру адаптация трансплантата не достигнута, что потребовало выполнения СКП традиционным способом. Согласно данным проведенной оптической когерентной томографии переднего сегмента глаза к концу первого года отмечалась полная адаптация донорского трансплантата в ложе реципиента в 100 и 94% случаев у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно.
Рис. 7. Результаты оптической когерентной томографии переднего сегмента глаза.
а — ложная камера между донорскими «шляпкой» и «ножкой гриба» (обозначена стрелкой); б — состояние после повторного введения воздуха в переднюю камеру глаза.
Изученная мануальная техника МГКП полностью нивелирует риск децентрации донорской «ножки гриба» относительно «шляпки» как при выкраивании трансплантата, так и при формировании ложа. В то же время ДГКП, выполненная с помощью микрокератома, благодаря применению двух донорских дисков исключает необходимость достижения четкой центрации донорской «ножки гриба» относительно «шляпки», поскольку ее возможная децентрация не приведет к дезадаптации трансплантата в целом. Полученные результаты ДГКП сопоставимы с данными M. Busin и соавт. [15—18]. Однако вследствие использования двухкомпонентного донорского лоскута данная техника, по сути, является послойной, что влечет за собой риск формирования ложных камер между его отдельными частями. Наличие зоны интерфейса в оптической зоне может приводить к снижению оптических свойств роговицы в отличие от традиционной СКП и монокомпонентной ГКП.
Апробированные модификации ГКП за счет увеличенной площади соприкосновения раневых поверхностей способствуют улучшению адаптации донорского трансплантата в ложе реципиента, что предотвращает риск их диастаза с наружной фильтрацией при недостаточном натяжении роговичных швов.
Выполнение ГКП не сопряжено с техническими сложностями. Хотя для их проведения требуется несколько больше времени, чем для традиционной СКП. Кроме этого следует учитывать и экономическую составляющую, поскольку для осуществления ГКП требуется два вакуумных трепана, а для двухкомпонентной модификации — микрокератом.
Заключение
Мануальные технологии грибовидной кератопластики при перфорациях, десцеметоцеле и глубоких помутнениях роговицы (в том числе при необходимости проведения реконструктивных вмешательств на структурах переднего сегмента глаза) обеспечивают прозрачное приживление трансплантата с высокой частотой.
Монокомпонентная грибовидная кератопластика полностью нивелирует риск децентрации донорской «ножки гриба» относительно «шляпки» как при выкраивании трансплантата, так и при формировании ложа вследствие применения комбинации лезвий вакуумного трепана Moria с сохранением постоянной его фиксации в зоне операционного разреза, что позволяет добиваться четкого сопоставления корреспондирующих краев трансплантата и ложа.
Двухкомпонентная грибовидная кератопластика исключает необходимость достижения четкой центрации донорской «ножки гриба» относительно «шляпки», но влечет за собой риск образования ложных камер между его обособленными частями, что в большинстве случаев может быть устранено путем повторного введения воздуха в переднюю камеру глаза.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Е.Б., С.Т., А.З., М.М.
Сбор и обработка материала: Е.Б., С.Т., А.З.
Статистический анализ данных: Е.Б., М.М.
Написание текста: Е.Б.
Редактирование: С.Т.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.