В мае 2020 г. в Американском журнале офтальмологии (American Journal of Ophthalmology) была опубликована статья под названием «Офтальмологи — больше, чем врачи», посвященная памяти офтальмолога Ли Венлианга из Уханя, который впервые 29 декабря 2019 г. сообщил в Министерство здравоохранения Китайской Народной Республики о заболевании атипичной пневмонией семи пациентов с глаукомой в его клинике [1]. Уже 10 января 2020 г. доктор Венлианг заметил у себя первые симптомы, появился кашель, а 7 февраля он умер от заболевания, которое, как выяснилось позднее, явилось причиной пандемии COVID-19.

Вскоре после описанных событий американский офтальмолог Джеффри Либман обратился ко всему офтальмологическому сообществу со страниц Журнала глаукомы (Journal of Glaucoma) с призывом защитить себя, своих близких и пациентов от новой угрозы и всеми возможными мерами изменить условия оказания офтальмологической помощи в период пандемии [2]. Доктор Либман мотивировал это тем, что офтальмологи в силу специфики своей работы наиболее уязвимы перед данной инфекцией, а потому она может особенно быстро распространяться между пациентами и сотрудниками именно в офтальмологических отделениях.

К моменту написания данной статьи инфекция COVID-19 распространилась по всему миру, поразив более 10 млн жителей Земного шара и унеся жизни более полумиллиона человек, включая офтальмологов, в том числе и в нашей стране¹.

Настоящий обзор призван обратить внимание докторов и медицинского персонала на то, какие существуют возможности реорганизации офтальмологической помощи в условиях COVID-пандемии.

Что такое коронавирусная инфекция и возможность поражения органа зрения

Коронавирусы — это семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать человека и животных, включающее в себя 4 рода патогенных агентов: альфа-, бета-, гамма- и дельта-коронавирусы. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний — от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС, Severe Acute Respiratory Syndrome — SARS). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и -HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней степени тяжести.

Коронавирус SARS-CoV-2 относится ко 2-й группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV). Возбудители SARS-CoV, MERS-CoV и SARS-CoV-2 являются бета-коронавирусами. Важно, что SARS-CoV и SARS-CoV-2 способны через ангиотензин-конвертирующий фермент 2 — angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) — воздействовать на особые рецепторы в эпителиальных клетках бронхов и клетках II типа пневмоцитов [3—5]. Кроме того, было замечено, что возбудитель SARS-CoV и человеческий коронавирус NL63 (HCoV-NL63) способны вызывать конъюнктивит, что предполагает возможность аналогичного действия для других представителей коронавирусов [6—9]. Белки, имеющие отношение к ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (RAAS) и играющие ключевую роль при заражении SARS-CoV-2, широко распространены в тканях глаза: в пигментном эпителии [10], сетчатке [11—15] и водянистой влаге [16]. На сегодняшний день в литературе отсутствуют данные о клинических наблюдениях, которые бы продемонстрировали поражение тканей глаза вирусом COVID-19. Исключение составляет одна экспериментальная работа, обосновывающая возможность взаимодействия ACE2-рецепторов конъюнктивы и роговицы со специфическим белком S240 вируса SARS-CoV [17]. Более того, учитывая богатое кровоснабжение конъюнктивы и экспрессию ACE2 на поверхности эндотелиальных клеток, логично предположить, что поражение глаз вирусом SARS-CoV-2 может проявляться локальным васкулитом сосудов конъюнктивы [18]. В то же время широкая распространенность белка RAAS в тканях глаза и его экспрессия под действием SARS-CoV-2 позволяет многим авторам высказывать предположение о многоликом вовлечении органа зрения при указанной инфекции: от иридоциклита, увеита и витреита до ретинального васкулита [11—14, 16, 19]. Еще ранее в эксперименте было показано, что коронавирус MHV способен вызывать тяжелое поражение сетчатки, особенно ретинального пигментного эпителия, внутреннего ядерного слоя и фоторецепторов с последующей их атрофией, которая выявлялась через 6—7 нед после искусственного заражения лабораторных животных различными методами введения: от нанесения на роговицу до интравитреальных инъекций и введения в переднюю камеру [20].

Основные пути распространения коронавирусной инфекции

Основные пути передачи инфекции COVID-19: воздушно-капельный и контактный, в частности, с поверхности лица в ротовую полость [5]. В офтальмологической практике риск передачи инфекции особенно высок при контактном осмотре век и конъюнктивы, через флакон с каплями, при измерении уровня внутриглазного давления (ВГД) через наконечники тонометра Гольдмана, при использовании тонометра Маклакова, при пневмотонометрии (см. ниже), а также через другое диагностическое и лечебное медицинское оборудование, которое не обрабатывается или не может быть обработано должным образом.

Существует также воздушно-пылевой способ передачи инфекции, например, посредством бытовых кондиционеров или системы вентиляций, что требует дополнительных мер профилактики. В этом плане полезно использование ионизаторов воздуха, приводящих к оседанию пыли, концентрация которой в воздухе при этом существенно снижается.

Глазная поверхность и слеза как возможные источники передачи коронавирусной инфекции

Первое сообщение о возможном распространении коронавирусной инфекции через слезную жидкость пришло из Сингапура еще в 2004 г. [9], хотя сам вирус SARS-CoV был описан за год до этого в двух работах [21, 22], при этом впервые было высказано предположение о передаче инфекции через слизистые глаза [21]. Результаты обследований 36 пациентов с подозрением на SARS и больных с подтвержденным диагнозом в Сингапуре в 2004 г. выявили положительный тест ПЦР слезы у всех больных SARS, причем это были ранние сроки болезни (в среднем, четвертый день) [9]. Следует отметить, что большинство заболевших были медицинские работники. Авторы подчеркнули, что важно определить в будущем, насколько долго пациенты могут выделять вирус со слезой. Однако эти исследования так и не были проведены в силу того, что описанная эпидемия SARS в 2003 г. была кратковременной и не носила столь распространенного характера, как COVID-19. На основе полученных данных авторы уже тогда провозгласили принцип «M3G» (mask, gown, gloves, and goggles), требующий ношения масок, головных уборов, перчаток и очков для всех офтальмологов, кто имеет дело с пациентами, подозрительными на острые респираторные заболевания, предупредив о высокой угрозе заражения медперсонала.

Примечательно, что в тот же период описана еще одна вспышка SARS в Торонто, где было проведено исследование по определению факторов риска заражения медицинского персонала. Обследовано 697 медицинских работников клиники, в которой находились тяжело больные пациенты, 47 сотрудников были заражены при контакте с больными во время интубации. Было установлено, что риск заражения без использования защитных очков повышался в 7 раз [23].

Пандемия начала 2020 г. вызвала острый интерес исследователей к проблеме поражения органа зрения коронавирусной инфекцией.

С декабря 2019 г. по апрель 2020 г. было опубликовано более 2400 статей, посвященных возможной связи SARS-CoV-2 с поражением тканей глаза, однако на сегодня не было проведено ни одного мультицентрового исследования по указанной проблеме². Ниже приводятся данные некоторых основных исследований на эту тему.

J. Xia и соавторы выполнили проспективное исследование на пациентах, госпитализированных с COVID-19 с 26 января по 9 февраля 2020 г. в одну из клиник Уханя, изучив 60 образцов слезной жидкости и соскобов конъюнктивы у 30 больных COVID-19. Позитивная реакция на SARS-CoV-2 была получена только у одного пациента в обоих глазах (3,33%), причем только у этого больного имелись клинические признаки конъюнктивита [19]. Аналогичное исследование было проведено в тот же период в другой клинике Уханя на 67 больных COVID-19, дав похожие результаты: слабоположительная реакция в соскобах конъюнктивы получена в 4,48% случаев, причем ни у одного из этих пациентов не было признаков конъюнктивита. Напротив, у единственного больного с явлениями конъюнктивита проба соскобов конъюнктивы дала отрицательный результат [24].

По данным S. Loon и соавторов, у 8% инфицированных SARS-CoV вирусная РНК выявлялась в слезе, хотя в ²/₃ случаев мазки из дыхательных путей были отрицательными [9]. По результатам другого исследования, выполненного на 17 больных COVID-19 в различные сроки заболевания (1, 2 и 3-я недели после появления первых симптомов), ни в одном случае вирус не определялся в слезе, в то время как ПЦР при исследовании материала из носоглотки была положительной у всех больных. Примечательно, что только у одного пациента имелись симптомы конъюнктивита [25].

Пути попадания SARS-CoV-2 в слезу неясны. Предполагается прямой путь, например, через инфицированные глазные капли, распространение из верхних дыхательных путей через слезно-носовой канал и гематогенный путь через слезную железу.

Обследуя 38 больных с COVID-19 (средний возраст 65 лет), P. Wu и соавторы обнаружили признаки конъюнктивита в 12 глазах (31,58%), причем в 2 случаях (5,26%) анализ соскобов конъюнктивы дал положительный результат на SARS-CoV-2 [26].

Z. Fang, проведя множество лабораторных тестов (исследовались плазма, моча, фекалии, слюна и слеза 32 SARS-CoV-2-позитивных пациентов в возрасте 32—54 лет), получил позитивную ПЦР на SARS-CoV-2 в соскобах конъюнктивы в 15,63%, однако ни в одном случае у пациентов не было никаких симптомов конъюнктивита [27].

Аналогично другие авторы не наблюдали каких-либо признаков глазных проявлений заболевания у 48 инфицированных COVID-19 пациентов [28].

Исследования соскобов конъюнктивы, выполненные у 38 больных COVID-19 (8% из них имели признаки конъюнктивита), показали позитивную реакцию лишь в одном случае. Примечательно, что у данного пациента явлений конъюнктивита не наблюдалось, притом что само заболевание протекало по тяжелому сценарию [29].

В период с 26 января по 9 февраля 2020 г. были проанализированы 30 случаев пациентов с диагностированным COVID-19, среди которых у 29 человек был обнаружен SARS-CoV-2 в отделяемом из конъюнктивы, что было подтверждено методом ПЦР. И лишь у 1 пациента имелись клинические проявления конъюнктивита [30].

В другом исследовании на 1099 больных конъюнктивит был диагностирован у 9 (0,8%): у 5 (0,5%) пациентов с легким течением заболевания и у 4 (2,3%) — с тяжелым [31]. Анализируя эти данные, авторы предположили, что признаки конъюнктивита у больных COVID-19 были простым совпадением, а отнюдь не проявлением основного заболевания. Вместе с тем другие авторы, напротив, на основе этих же данных литературы настоятельно рекомендуют использование всех возможных средств защиты, прежде всего очков, для офтальмологов, обследующих больных, потенциально опасных в плане COVID-19 [31—36]. Более того, подчеркивается, что в случае обнаружения в будущем ACE2-рецепторов в других тканях глаза можно ожидать проявления другой глазной патологии на фоне новой коронавирусной инфекции [24, 25, 31].

В обзоре F. Aiello выполнен метаанализ результатов обследования 252 больных с COVID-19 [8]. Максимальное количество зарегистрированных конъюнктивитов у них составило 32%, что было существенно выше того, о чем сообщала ранее ВОЗ (0,8%) [37].

У трех пациентов с конъюнктивитом имелась позитивная ПЦР слезы, у восьми позитивная ПЦР слезы не сочеталась с конъюнктивитом, у 14 конъюнктивит не сочетался с позитивной ПЦР слезы [19, 24—27, 29]. Эти неоднозначные результаты обусловлены условиями взятия биоматериала, в частности, возможной контаминацией вируса с рук при заборе слезы. Не исключено, что вирус присутствует не в одинаковой концентрации в конъюнктиве и слезе у всех больных COVID-19. По всей вероятности, играет роль недостаточная чувствительность теста или несвоевременное его проведение, когда упущен момент «позитивного временного окна» [38].

Наконец, возможна индивидуальная невосприимчивость тканей глаза к SARS-CoV-2, а также не исключено влияние пока неизвестных генетических особенностей, которые обусловливают присутствие или отсутствие вируса в слезе у того или иного пациента.

Следует иметь в виду, что при всем разнообразии существующих вирусов, способных вызывать респираторные заболевания у людей, их тропность к тканям глаза весьма вариабельна: от высокой (например, у аденовируса или 7 подтипа вируса гриппа) до низкой (у коронавирусов) [39]. Это связано как с различным распространением рецепторов, чувствительных к вирусам, так и различным взаимодействием самих рецепторов, расположенных в тканях глаза и респираторном тракте. Так, например, риновирусы хотя и редко поражают ткани глаза, могут явиться причиной тяжелых осложнений со стороны органа зрения при первичном поражении верхних дыхательных путей.

Возможность инфицирования COVID-19 через глаза стала обсуждаться с того момента, когда в самом начале 2020 г. один из экспертов, посетивших клинику в Ухане, имея все средства защиты, кроме очков, заметил у себя признаки одностороннего конъюнктивита уже через 3 ч после контакта с инфицированным пациентом, вскоре появилась лихорадка и катаральные явления.

В то же время противоречивость данных литературы, приведенных выше, не позволяет в настоящий момент с уверенностью рассматривать глазную поверхность как возможный источник заражения [40]. Несовершенство реакции RT-PCR и высокий риск как ложноположительных, так и ложнонегативных ответов не позволяет рекомендовать исследование соскобов конъюнктивы в диагностике COVID-19 [41].

Учитывая недостаточную изученность вопроса на данный момент, многие авторы настоятельно рекомендуют офтальмологам защищать себя всеми максимально возможными средствами, включая маски, перчатки, головные уборы и очки [35, 36, 42].

Организация работы офтальмолога в условиях пандемии COVID-19

Следует подчеркнуть, что в условиях пандемии плановая офтальмологическая помощь не оказывается. Рекомендуется перенести ее проведение до улучшения эпидемиологической ситуации в регионе. В случае настоятельной просьбы пациента возможно проведение телемедицинской консультации при соблюдении всех необходимых условий со стороны пациента и медицинской организации. Визиты с целью подбора оптической коррекции (очковая или контактная) также следует отложить. Главная цель состоит в том, чтобы уменьшить риски распространения заболевания среди больных и медицинского персонала.

Пациент не всегда в состоянии определить, насколько его случай является неотложным. Поэтому при записи больного на прием к офтальмологу следует собрать анамнез и выяснить жалобы больного по телефону. Ниже приведены состояния, которые требуют неотложной офтальмологической помощи.

— Абсцесс и флегмона.

— Острые дакриоаденит и дакриоцистит.

— Острый конъюнктивит. Кератоконъюнктивит.

— Острый эписклерит. Склерит.

— Острый гнойный кератит. Язва роговицы. Другие состояния роговицы, угрожающие ее прободением.

— Острый иридоциклит. Панувеит. Эндофтальмит.

— Острый приступ глаукомы, включая терминальную болящую глаукому.

— Эндокринная офтальмопатия (угрожающая потерей зрения или тяжелая).

— Повреждения органа зрения.

— Отслойка сетчатки (свежая).

— Офтальмоонкологические заболевания (ретинобластома в детском возрасте).

— Ретинопатия недоношенных.

— Прогрессирующее (резкое) ухудшение зрения.

— Осложнения офтальмохирургии, проведенной в разные периоды до наступления пандемии (экстракция катаракты с оставлением хрусталиковых масс, сопровождающаяся явлениями увеита; протрузия клапанов и дренажей, стойкая гипотония с макулопатией и без нее (после хирургии глаукомы) и др.) [43, 44].

Основные рекомендации для врача-офтальмолога (медицинского персонала) при общении с пациентами и работе в отделениях.

— Собрать эпидемиологический анамнез.

— Обратить внимание на наличие проявлений респираторных заболеваний у пациента.

— Пациент должен приходить в отделение непосредственно на прием. В случаях ожидания следует избегать скопления более двух пациентов перед кабинетом офтальмолога при соблюдении дистанции между больными не менее 1,5 м.

— Необходимо уже при записи больного на прием предупредить его о том, что ему следует явиться без сопровождающих лиц или с одним сопровождающим в случае крайней необходимости, о чем персонал должен быть предупрежден.

— Сократить время разговора (общения, осмотра) с пациентом.

— Не оставлять больного ожидать заключения офтальмолога, документ может быть отправлен ему позднее, например, по электронной почте.

— Избегать скопления более двух пациентов в одном кабинете. Для этого каждый диагностический прибор должен быть расположен в отдельном кабинете.

— Соблюдать общепринятые правила личной гигиены: обработка рук до и после контакта с пациентом; при использовании перчаток последние должны меняться перед каждым последующим приемом.

— Избегать использования диагностического и иного офтальмологического оборудования, которое не может быть подвергнуто дезинфекции (см. рекомендации ниже).

— Проводить тщательную дезинфекцию используемой аппаратуры, рабочего места и др.

— Использовать увеличенный защитный экран на щелевой лампе. Следует помнить, что самодельные экраны могут быть более трудны для стерилизации и сами могут стать источником загрязнения. Экраны не заменяют тщательной обработки инструментов и оборудования между приемами.

— Следует рекомендовать пациентам, которые кашляют, чихают или имеют иные гриппоподобные симптомы, носить маски во время проведения обследования.

— Использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ) согласно Постановлению Главного государственного санитарного врача РФ от 28 ноября 2013 г. №64 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I—II групп патогенности (опасности)» (рабочая форма, медицинская шапочка одноразовая, хирургическая маска одноразовая, одноразовые латексные перчатки, защитные очки или маска-экран).

— Использовать одноразовые инструменты.

— Выполнять диагностические и лечебные манипуляции возможно только при соблюдении техники безопасности и снижения риска распространения инфекции.

Обработка медицинского оборудования

Одним из основных источников передачи COVID-19 являются загрязненные поверхности или предметы. Исследования, ранее проведенные в отношении SARS-CoV, показали, что вирус сохраняется при температуре 4 °C в течение 2 нед и только в течение двух дней при температуре 20 °C [4]. При высушивании в течение 2 нед вирус сохраняет жизнеспособность на протяжении 5 дней при температуре 22—25 °C и влажности воздуха 40—50%. Температура 38 °C и влажность 80—90% приводят к гибели вируса через сутки [45, 46].

Чтобы свести передачу вируса к минимуму в поликлиниках и других медицинских учреждениях, рекомендуется регулярно (ежечасно) проводить очистку и дезинфекцию залов ожидания, мебели, оборудования, уборных и так далее [47].

Еще одним потенциальным вектором передачи вируса в клиниках глазных болезней является любое устройство, используемое во время диагностики и лечения пациента.

Особенно тесен контакт врача с пациентом при проведении биомикроскопии и офтальмоскопии. Осмотр за щелевой лампой предполагает очень близкое расстояние между врачом и больным. Поэтому так важно использование защитных щитов, будь то самостоятельно изготовленный (но с таким возникают трудности дезинфекции), либо профессиональный экран (щит) от компаний. Такие компании, как Zeiss и Topcon во время пандемии предлагают бесплатные щиты для пользователей их оборудования.

Американская академия офтальмологии 2 апреля 2020 г. рекомендовала применять те же методы дезинфекции офтальмологического оборудования, что и раньше использовались для офтальмологических инструментов и офисной мебели [47—50].

Следует иметь в виду, что возбудитель коронавирусной инфекции особенно чувствителен к растворам этилового спирта и хлорным отбеливателям [45], что может быть использовано для дезинфекции в условиях пандемии COVID-19 [51].

Далее приводится информация о дезинфекции офтальмологических приборов, которые ежедневно используются в условиях поликлиник: компьютерная периметрия, аппараты оптической когерентной томографии, тонометры и линзы. Эти рекомендации основаны на инструкциях фирм-производителей соответствующих приборов.

Офтальмологическое оборудование одно из самых дорогостоящих в медицине, поэтому его обработка должна быть правильной, чтобы не повредить.

Компьютерная периметрия

При проведении обследования на анализаторах полей зрения всех типов неизбежен контакт пациента с отдельными частями периметра. К таковым относятся подставки для лба и подбородка, кнопка ответа пациента, окклюдер для глаз и стул, а также при необходимости корригирующие линзы, которые могут соприкасаться с ресницами и носом больного. Выдыхаемый воздух в виде капель оседает и скапливается внутри чаши периметра и на прочих его поверхностях.

Поэтому подставки, кнопку, внешнюю и внутреннюю часть прибора нужно протирать тампоном или марлей, смоченной 3% раствором перекиси водорода, с добавлением 0,5% моющего средства, а затем тампоном, смоченным 1% раствором хлорамина перед каждым очередным обследованием.

Окклюдер нужно заменить одноразовым материалом, таким как проклеенная марля или пластырь для лечения амблиопии.

Оптические части периметра следует протирать сухой салфеткой из микрофибры либо хорошо отжатым тампоном, смоченным водой.

Стул обрабатывается, как и вся мебель отделения, в зависимости от материала изготовления. Как правило, это двукратная обработка средствами на основе хлора или спирта. Следует руководствоваться ГОСТ Р 50444-92 («Приборы, аппараты и оборудование медицинские. Общие технические условия») и МУ-287-113 («Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения» Департамента госсанэпиднадзора Минздрава России от 30 декабря 1998 г.).

Оптическая когерентная томография

При проведении исследования на оптическом когерентном томографе, как в принципе и при других обследованиях, контактными поверхностями являются подставка под лоб и подбородок, стул. Так же, как и в случае проведения периметрии, выдыхаемый воздух может оседать в виде капель на поверхности линзы и на внешних деталях прибора [50].

Обработка неоптических поверхностей может осуществляться с помощью изопропилового спирта, ацетона, дезинфицирующих салфеток, пропитанных 70% раствором спирта.

Оптические поверхности обрабатывают мягкой, безворсовой, сухой тканью из микрофибры либо смоченной водой. Монитор протирают мягкой сухой ветошью или специальными салфетками для экранов [51—53]. Проведение исследования осуществляется с соблюдением всех мер защиты (на докторе должны быть маска, очки и/или защитный экран).

Тонометрия

Золотым стандартом метода, как известно, является аппланационная тонометрия по Гольдману (Goldman). Однако уже ранее было показано, что данный способ опасен с точки зрения распространения вирусной инфекции непосредственно через датчик прибора (были исследованы 8 типов аденовирусов и вирус герпеса) [54]. Кроме того, в 11 исследованиях было показано, что надежного метода дезинфекции тонометра Гольдмана не существует [55].

Американская академия офтальмологии сообщила, что 70% спиртовые растворы способны дезинфицировать многоразовые тонометры от SARS-CoV-2, но не стерилизуют от других вирусов, например, от аденовирусов [56]. Как оказалось, 10% раствор отбеливателя является лучшим дезинфицирующим средством [50], но требует повторной обработки медицинским персоналом, что увеличивает количество манипуляций. Поэтому было решено перейти на одноразовые наконечники (призмы), чтобы минимизировать риск как перекрестной инфекции между пациентами, так и передачи ее персоналу. С другой стороны, использование одноразовых призм может, пусть и незначительно, повлиять на результаты тонометрии. С этой точки зрения, выполнение тонометрии по Гольдману в период пандемии нежелательно, а в случае использования многоразовых призм оно недопустимо [57].

Вирусная диссеминация с помощью бесконтактной тонометрии также является серьезной проблемой. Импульс сжатого воздуха, направленный в глаза, может генерировать микроаэрозоли, поднимая с поверхности патогенные частицы [56, 58]. Поэтому использование пневмотонометрии в условиях пандемии недопустимо.

В этом плане преимущество имеют те методы тонометрии, которые предполагают использование одноразовых датчиков и защитных колпачков. Речь идет о тонометрии методом I-Care и контурной динамической тонометрии (КДТ), используя тонометр Pascal. И хотя последний метод так же, как и тонометрия по Гольдману, требует проведения анестезии, он имеет преимущества: результаты менее зависят от толщины роговицы, что особенно актуально у больных с тонкой роговицей [59], в частности, после рефракционных операций. Это достигается благодаря использованию тонкого вогнутого наконечника (колпачка), сила давления которого на роговицу распределяется равномерно от ее центра до периферии. Специальный датчик, работающий по принципу пьезоэффекта, регистрирует ВГД без аппланации роговицы, а потому результаты тонометрии не зависят ни от толщины роговицы, ни от ее топографии. Было замечено, что КДТ позволяет точнее определить уровень ВГД у пациентов с продвинутыми стадиями заболевания [60]. Важно, что измерение осуществляется непрерывно, синхронно фазам сердечного цикла. Разница между максимальным и минимальным ВГД, измеренными за это время, называется амплитудой глазного пульса (ocular pulse amplitude, OPA), которая косвенно характеризует глазной кровоток, главным образом, хориоидальный [61].

Как было отмечено выше, коронавирусная инфекция может распространяться через капельки слезной жидкости. Поэтому рекомендуется выполнять три основные меры для снижения риска заражения при проведении тонометрии.

Во-первых, ограничить в целом измерение уровня ВГД, применять его только по показаниям, например, больным, недавно перенесшим операции на органе зрения, включая антиглаукомные вмешательства, а также пациентам, которые применяют местно гипотензивные или стероидные капли либо впервые пришли на прием к офтальмологу.

Во-вторых, прекратить использование бесконтактной тонометрии и заменить ее на тонометрию методом I-Care или КДТ, применяя тонометр Pascal.

В-третьих, выполнять всю тонометрию по Гольдману только с одноразовыми насадками (призмами) для аппланации.

Определение остроты зрения

Линзы и оправу так же, как и все другие инструменты, следует дезинфицировать после каждого пациента.

Любая оптика требует к себе бережного отношения. Протирать линзы всегда следует мягкими безворсовыми тканями. Средства, которые можно использовать для обработки линз: 3% водный раствор перекиси водорода или 10% водный раствор гипохлорита натрия. Запрещено использование агентов, содержащих алкоголь или ацетон. Недопустимо дезинфицировать оптику, используя ультрафиолетовое излучение, а также нельзя ее стерилизовать с помощью пара, этиленоксида или подвергать обработке при температуре выше 60 °C.

Другое офтальмологическое оборудование, такое как датчик B-сканирования и контактные линзы для фотокоагуляции, также нуждается в строгих протоколах стерилизации [49]. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) рекомендовали использовать дезинфицирующие средства, специфичные для COVID-19, включая разбавленный бытовой отбеливатель (пять столовых ложек отбеливателя на 5 л воды) и спиртовые растворы с содержанием спирта не менее 70% [35, 57].

Заключение

Высокий риск инфицирования больных и медицинского персонала привел к тому, что за период с марта по май 2020 г. более 60% случаев всей офтальмологической помощи были отложены. Это было даже выше, чем в других областях медицины [62]. По предварительным данным, это может привести к очень тяжелым последствиям, поскольку риск необратимой слепоты от несвоевременно оказанной помощи при таких заболеваниях, как глаукома, возрастная макулярная дегенерация, диабетическая ретинопатия, возрастает в несколько раз с каждым месяцем промедления [63]. Если принять во внимание, что пандемия еще не завершилась и сроки ее окончания пока не названы, то мы сталкиваемся с новой проблемой, которая в ближайшем времени получит название «пандемические заболевания» или «связанные с пандемией заболевания» [64]. Снижение и/или потеря зрения у пациентов неизменно будут сопровождаться не только ухудшением качества их жизни, но и спонтанным ростом числа других заболеваний, связанных с низкими зрительными функциями, например, переломов бедра и других травм. Таким образом, реорганизация офтальмологической помощи необходима в настоящее время как никогда раньше. Изложенные в данной статье рекомендации являются базовыми и неотложными к выполнению. По мере появления новых знаний о сути заболевания, его распространения и рисках заражения, возможно, появятся новые уточнения. Не исключено, что сама парадигма диагностики и лечения пациентов с офтальмопатологией в ближайшее время претерпит изменения в силу угрозы распространения новой коронавирусной инфекции. Однако уже есть положительный опыт применения указанных мер в ряде клиник [57], что позволило существенно снизить заболеваемость как медицинского персонала, так и пациентов.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declares no conflicts of interest.

¹К моменту публикации данного обзора количество выявленных случаев COVID-19 в мире достигло 135 млн, а число погибших от этого заболевания приближается к 3 млн. Заболевание продолжает распространяться, во многих странах зарегистрирована «третья волна» COVID-19 (Прим. авт.)

²На момент публикации данного обзора существует 215 работ, описывающих поражение органа зрения при COVID-19, что составляет 1% от всех публикаций по COVID-19, также 5 системных мета-анализов, содержащих информацию об офтальмопатологии в острую стадию заражения. Остается открытым вопрос об отдаленных последствиях инфицирования COVID-19 органа зрения. (Прим. авт.).