Рост абсолютного числа замен интраокулярных линз (ИОЛ), в том числе по рефракционным причинам, обусловливает поиск способов снижения травматичности этой процедуры. Для решения проблемы рефракционных ошибок и нестабильной клинической рефракции была предложена модель сборной (модульной) ИОЛ, состоящей из гаптической и отдельной оптической части (патент РФ RU 2629543, приоритет от 06.10.16).
Цель работы — экспериментальное тестирование особенностей применения предложенной модульной системы на биологической модели лабораторного животного.
Материал и методы
Животные. В качестве экспериментальной модели были использованы беспородные лабораторные кролики массой 2500—3500 г. Все действия, предусматривавшие контакт с животными, осуществлялись с учетом требований «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденных Приказом Минздрава СССР от 12.08.77 №755. Уход за животными проводился в виварии морфологического корпуса медицинского факультета Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова.
ИОЛ. Модульная ИОЛ состоит из двух частей — гаптической и оптической, выполненных из одного эластичного материала на основе акрила с гидрофобными свойствами (рисунок). Гаптическая часть состоит из замкнутого кольца и двух разомкнутых равноудаленных петель, составляющих монолитный комплекс. Поперечное сечение гаптического кольца характеризуется одинаковым по величине по всей окружности кольца выступом по задней его поверхности и наличием лепесткообразных выступов по передней поверхности. Гаптическое кольцо с выступами служит ложем для фиксации оптической части. На периферии оптической части имеются два отверстия для упрощения манипуляций с нею.
Схематическое изображение компонентов модульной ИОЛ.
Процедура. Для иммобилизации животного проводилось плотное пеленание в хлопчатобумажные хирургические скатерти. Интраокулярные вмешательства и биомикроскопия осуществлялись на фоне комбинированной анестезии. Для премедикации внутримышечно вводилось 0,1—0,2 мл 0,1% раствора феназепама, 0,2 мл 1% раствора димедрола, 0,1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. Местно применялись инстилляции 0,5% раствора проксиметакаина в конъюнктивальную полость, субтеноновая инъекция 0,2 мл 2% раствора лидокаина. Базис-наркоз обеспечивался внутримышечным введением 1 мл 2% раствора гидрохлорида ксилазина.
За 2 ч до оперативного вмешательства проводились трехкратные, с интервалом в 10 мин, инстилляции в конъюнктивальную полость оперируемого глаза мидриатического средства (0,8% раствор тропикамида в сочетании с 5% раствором фенилэфрина гидрохлорида).
Хирургические вмешательства проводились на правом глазу животного в асептических условиях стерильным (при возможности — одноразовым) инструментом. Выполнялась автоматизированная факоаспирация хрусталика через роговичный тоннель и дозированную переднюю капсулотомию. В опорожненный капсульный мешок последовательно с помощью инжектора Comport C (RET Inc., Южная Корея) имплантировалась гаптическая часть линзы, а затем — оптический диск. Сбор модульной ИОЛ проводился интраокулярно с помощью двух крючков по Сински. После фиксации оптической части в прорези гаптического элемента накладывался узловой шов нейлоном 10/0 на роговичный тоннель для обеспечения надежной герметизации имплантационного разреза, выполнялась автоматизированная эвакуация вискоэластичного раствора из переднего отрезка глаза, проводилась гидратация краев вспомогательных разрезов. Операцию завершали субконъюнктивальной инъекцией 0,1 мл 0,4% раствора дексаметазона с 0,1 мл 4% раствора гентамицина сульфата.
В послеоперационном периоде кролики ежедневно в течение 4 нед получали инстилляции 0,4% раствора дексаметазона и 0,3% раствора тобрамицина. Через 4 мес после имплантации под общим наркозом проводилось биомикроскопическое исследование переднего отрезка оперированных глаз для выявления возможных осложнений, побочных эффектов, способных проявиться, в частности, в виде воспалительной реакции, смещения или деформации ИОЛ и ее частей, повреждения структур переднего отрезка глаза, неоваскуляризации, избыточной пролиферативной реакции со стороны остаточного хрусталикового эпителия.
После биомикроскопической оценки состояния прооперированного глаза выполнялась процедура замены оптического диска. Передняя камера заполнялась вискоэластиком. Сочленения гаптической части с оптикой размыкали с помощью крючков и заменяемую оптическую часть выводили и удаляли из передней камеры через операционный разрез. Через тот же операционный доступ с использованием инжектора Comport C оптическую часть вводили в переднюю камеру и затем размещали в гаптической части. По завершении процедуры переднюю камеру промывали изотоническим раствором натрия хлорида, проводили герметизацию операционного доступа.
Способы оценки. Единственным способом оценки результатов эксперимента являлась биомикроскопия переднего отрезка оперированного глаза кролика. По причине описательного характера исследования, оценивающего качественные аспекты экспериментальной модели без использования количественных методов оценки, статистические способы обработки данных не применялись.
Результаты
Всего было прооперировано три кролика, каждому из которых на правом глазу выполнена автоматизированная факоаспирация хрусталика с имплантацией модульной ИОЛ. Части ИОЛ имплантировали раздельно. Первым этапом инъецировалась гаптическая часть, которую после имплантации размещали в капсульной сумке таким образом, чтобы фиксационные лепестки располагались ближе к роговице, а удерживающий карниз, — ближе к заднему полюсу. Вторым этапом имплантировали оптический диск. Один его край вводили в щелевидное пространство между одним фиксационным лепестком и удерживающим карнизом гаптического кольца. Второй, противоположный край оптики вводили под лепесток его временным оттягиванием манипуляционным крючком по Сински. Принципиальных сложностей с имплантацией и интраокулярной сборкой линзы в глазу кролика не возникло. Диаметр зрачка на фоне медикаментозного мидриаза был не менее 7 мм. Оперативное пространство для манипуляций в передней камере обеспечивалось хирургическим вискоэластичным раствором. Время, затраченное на имплантацию и интраокулярную сборку ИОЛ, составило 4—5 мин.
Через 4 мес после имплантации на фоне общего наркоза кроликам проведена биомикроскопия переднего отрезка прооперированного глаза. На двух глазах выявлено спокойное течение послеоперационного периода. ИОЛ занимала правильное центральное положение в капсульной сумке. Не наблюдалось деформации гаптической и оптической частей. Оптическая часть находилась в пределах гаптического кольца, ограниченная сзади удерживающим карнизом, а спереди — фиксационными лепестками. Пролиферативная реакция в виде образования шаров Адамюка—Эльшнига, кольца Земмеринга была умеренной. Пролифераты эпителиальных клеток хрусталика не препятствовали процессу разборки/сборки модульной линзы. Наблюдалось небольшое (≤8—10) количество преципитатов на оптической части линзы.
На одном глазу выявлены полная дислокация оптического диска в переднюю камеру, хроническая воспалительная реакция в виде феномена Тиндаля (2+), эпителиальный и стромальный отек роговицы.
На всех глазах, включая глаз с дислоцированной оптикой, не возникло сложностей с вывихом оптического диска и его вправлением в исходное положение. Процедура смены оптической части модульной ИОЛ не требовала манипуляций с гаптической частью, за исключением фиксационных лепестков при высвобождении/захвате оптики. Механическое воздействие на капсулу хрусталика и волокна цинновой связки было минимальным.
Обсуждение
Принцип сборной ИОЛ со сменной оптикой как способ решения проблем с нестабильной или малопредсказуемой рефракцией известен давно [1, 2]. Экспериментальное тестирование оригинальной модели сборной ИОЛ стало целью данной работы.
В ходе проведенного экспериментального исследования продемонстрирована возможность имплантации сборной ИОЛ, ее интраокулярной сборки и последующей атравматической по отношению к капсульной сумке и цинновой связке замене ее оптической части. Чтобы убедиться в долгосрочности фиксации и реализуемости принципа атравматической замены оптического диска, мы выбрали относительно большой для исследуемого лабораторного животного срок наблюдения. Для кроликов характерна выраженная пролиферативная и метапластическая реакция эпителиальных клеток на экстракапсулярную экстракцию хрусталика с имплантацией ИОЛ: по некоторым оценкам, 6—8 нед послеоперационного периода у кроликов соответствует двум годам у человека [3].
Травматичные манипуляции, необходимые для высвобождения стандартной неразборной ИОЛ при ее замене, оказывают нагрузку на капсулу хрусталика и волокна цинновой связки, что может вызвать их отрыв, который, как и передняя витрэктомия, довольно часто отмечается в исследованиях когорт пациентов с заменой ИОЛ [4, 5]. Более того, отсечение плотно адгезированных в капсульном мешке гаптических элементов при замене ИОЛ стало общепризнанной практикой минимизации травматичности этого вмешательства [6].
Сложность замены неразборной ИОЛ возрастает в ситуации с компрометированной целостностью задней капсулы хрусталика вследствие предшествовавшей дисцизии последней. Риск развития необходимости в передней витрэктомии по причине пролапса витреальных волокон в переднюю камеру при замене ИОЛ после YAG-лазерной капсулотомии возрастает в 5 раз по сравнению с глазами с сохранной задней капсулой [7]. Уменьшение механического воздействия на капсулу хрусталика и зонулярный аппарат при использовании сборной ИОЛ со сменной оптической частью призвано уменьшить остроту этой проблемы.
Дислокация оптического диска, обнаруженная у одного кролика в этом исследовании, — это специфическое осложнение сборной модели ИОЛ, заслуживающее серьезного изучения. Из возможных причин выталкивания оптического диска, таких как фиброз капсульного мешка, механическая травма в послеоперационном периоде, опорожнение передней камеры по причине неполной адаптации роговичных разрезов, техническая оплошность в момент фиксации оптического диска лепестками, наиболее вероятной представляется последняя, поскольку у всех кроликов наблюдалась неглубокая анестезия с недостаточной иммобилизацией животного, что создавало сложности технического плана в ходе интраокулярных манипуляций. Тем не менее истинность/ложность данного предположения подтвердить невозможно, что, безусловно, связано с недостатком дизайна исследования, не включавшего в себя регулярные (еженедельные) осмотры кроликов.
Заключение
Модульная ИОЛ в ходе экспериментального исследования в большинстве случаев продемонстрировала возможность стабильной долгосрочной фиксации, легкость и безопасность замены оптического диска, исключающие манипуляции с капсульным мешком в отдаленном послеоперационном периоде.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Е.Б.
Сбор и обработка материала: Е.Б., В.М., К.А., А.Т., А.А.
Написание текста: Е.Б.
Редактирование: Е.Б.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.