Грибковый кератит — одно из самых тяжелых заболеваний роговицы. Он, как правило, сопровождается плохим прогнозом по зрению и требует точной диагностики. Перфорация роговицы при грибковых кератитах возникает в 6 раз чаще, чем при бактериальных [1]. Многие авторы отмечают рост грибковых заболеваний роговицы в последние десятилетия [2]. Расчетная годовая заболеваемость грибковым кератитом составляет 0,32 и 0,6 случая на 1 млн человек соответственно в Великобритании и Дании [3, 4]. Еще 30—40 лет назад клинические наблюдения кератомикозов были достаточно редкими. В офтальмологической литературе имелись единичные описания кератитов грибковой этиологии. Хотя кератомикозы все еще встречаются значительно реже, чем бактериальные кератиты, их частота постоянно растет. Это, вероятно, связано с применением антибиотиков широкого спектра действия, глюкокортикоидов, а также с иммунодефицитными расстройствами, ятрогенными заболеваниями или инфекционными процессами.

Осведомленность клиницистов о патогенных грибах и противогрибковых препаратах, особенно предназначенных для местного применения в офтальмологии, гораздо ниже, чем о бактериях и антибактериальных препаратах. В дополнение к этому спектр фунгицидных препаратов, особенно для местного применения в офтальмологии, достаточно скудный. В связи с неблагоприятными функциональными исходами грибковых кератитов ведутся исследования, посвященные как разработке новых офтальмологических антигрибковых препаратов, так и местному применению уже имеющихся. При лечении грибковой инфекции, как и любой другой, не следует забывать о рациональном применении антибактериальных и фунгицидных препаратов с целью профилактики селекции полирезистентных штаммов возбудителей. Проблема множественной лекарственной устойчивости возбудителей неоднократно поднималась как нами, так и другими исследователями [5, 6].

В связи с этим мы считаем актуальным изучение клинических случаев грибкового кератита, особенно с благоприятным исходом лечения.

Представляем относительно редкое клиническое наблюдение кератита, ассоциированного с контактной коррекцией зрения и вызванного Arthrograthis kalrae.

В клинику ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница Минздрава Республики Татарстан» (Казань) в марте 2019 г. обратилась пациентка 16 лет с жалобами на покраснение правого глаза, боль в правом глазу, снижение зрения, «пятно» перед глазом, возникшее около 5 дней назад. Из анамнеза выяснено, что пациентка связывает данное заболевание с ношением контактных линз, которые последний раз надевала накануне заболевания. На следующий день появились приведенные выше жалобы. По месту жительства пациентке были назначены тетрациклиновая мазь, окомистин, дексаметазон, корнерегель в виде инстилляций. Через 3 дня лечения была выявлена отрицательная динамика. Пациентка направлена в нашу клинику.

При осмотре: острота зрения OD 0,02 с корр. sph — 6,0 = 0,4 (максимальная коррекция), OS 0,04 с корр. sph — 6,5 = 0,9. Отмечается смешанная инъекция конъюнктивы глазного яблока, в параоптической зоне роговицы — инфильтрат округлой формы бело-серого цвета, диаметром 5 мм, с поверхностным изъязвлением в центре, вокруг изъязвления инфильтрат плотный, имел форму валика, границы нечеткие, сателлитные инфильтраты вокруг отсутствовали. Распространялся на средние слои стромы. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная.

Был выставлен диагноз: OD — кератит неясной этиологии, ассоциированный с контактной коррекцией; OU — миопия высокой степени. На основании клинической картины предположений о грибковой этиологии кератита не возникло.

Кроме стандартного офтальмологического обследования проведены ряд исследований для выявления этиологии кератита: общий анализ крови и мочи, иммуноферментный анализ крови на антитела (IgG, IgM) к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусной инфекции, авидность антител класса G, количественный анализ на антитела к лямблиям, аскаридам, анализ крови на общий IgE, посев мазка с конъюнктивы, поверхности инфильтрата и жидкости из контейнера для контактных линз на микрофлору, определение эозинофилов в соскобе с конъюнктивы, осмотр педиатром, отоларингологом, инфекционистом, анализ данных реакции Манту, флюорографии. Все перечисленные виды обследования для выявления этиологии кератита у детей и подростков мы считаем рутинными. Они должны проводится во всех случаях тяжелого кератита у детей, так как определить этиологию по клиническим проявлениям у данного контингента чаще всего невозможно. В детском возрасте, на наш взгляд, часто клиническая картина бывает стертой и нетипичной. Результаты всех исследований, кроме микробиологического посева из контейнера с контактными линзами, были отрицательные.

В связи с неопределенностью этиологии кератита с первых часов начата местная и общая противовоспалительная и антибактериальная терапия: инстилляции моксифлоксацина, хлоргексидина, атропина; под конъюнктиву — амикацин 20 мг, внутривенно капельно — амоксициллин/клавуланат. На фоне лечения в течение 3 сут отрицательной динамики не было, положительная динамика также отсутствовала. Резорбции и эпителизации инфильтрата не наблюдалось.

При проведенном обследовании был выявлен гриб A. kalrae в бактериологическом анализе при посеве с контактных линз, в связи с чем к лечению добавлены противогрибковые препараты — анидулафунгин 200 мг 1 раз в день внутривенно капельно (инфузия со скоростью 1,4 мл/мин в течение 180 мин) однократно, затем 100 мг 1 раз в день внутривенно капельно (инфузия со скоростью 1,4 мл/мин в течение 90 мин) — 4 дня. К инстилляциям добавлен амфотерицин B (off-label) 0,1% раствор по 2 капли 4 раза в день (содержимое флакона разведено — 50 000 мкг на 10,0 воды для инъекций, взято 0,4 мл, дополнительно разведено до 1,0 мл водой для инъекций). Субконъюнктивальные инъекции амикацина отменены. Затем пациентка была переведена на вориконазол в таблетированной форме 400 мг 2 раза в сутки в первый день приема, затем по 200 мг 2 раза в сутки до 14 дней.

На фоне проведенного лечения отмечалась медленная положительная динамика в виде резорбции инфильтрата и полной эпителизации. На 10-е сутки к лечению добавлены корнерегель в виде инстилляций и физиотерапия — переменное магнитное поле на правый глаз, всего пять процедур.

Пациентка провела в стационаре 19 дней и выписана с выздоровлением. Объективный статус при выписке: острота зрения OD 0,02 с корр. sph — 6,0 = 0,7 (максимальная коррекция), OS 0,04 с корр. sph — 6,5 = 0,9. OD — глазное яблоко спокойное, на месте инфильтрата в параоптической зоне сформировалось помутнение белого цвета. Срок наблюдения пациентки после выписки составил 6 мес; рецидивов грибкового кератита не было.

Обсуждение

В отечественной литературе данные об A. kalrae отсутствуют, а в зарубежной они представлены единичными клиническими случаями. A. kalrae (ранее названный Oidiodendron kalrai) — гиалиновый гриб с медленным ростом, который в своем развитии образует артроконидии. Обычно он выделяется из почвы и компоста. Это оппортунистический патоген, который вызывает инфекции у людей со сниженным иммунитетом и очень редко выделяется в образцах биологического материала, взятого от людей [7]. Существует несколько публикаций об инфекции A. kalrae у человека, которые включали сообщения о рефрактерном артрите, онихомикозе, мицетоме, менингите, синуситах, эндокардитах и легочных заболеваниях [8—12]. Есть четыре сообщения о кератитах, вызванных A. kalrae. Все случаи показали, что его выявление связано с травмой глаза, инородным телом роговицы, чаще описаны у иммунокомпрометированных пациентов (например, с сахарным диабетом), кроме того, все случаи связаны с ношением контактных линз. Клинические проявления (кольцевидный инфильтрат) были схожи с таковыми акантамебного кератита [13—16].

S. Ramli и соавторы (Малайзия) в 2013 г. описали центральную язву роговицы, вызванную A. kalrae, у 52-летнего мужчины с сахарным диабетом после травмы роговицы с внедрением инородного тела. Кератит протекал очень тяжело, с образованием гипопиона и перфорации роговицы. В итоге пациенту была проведена кератопластика, которая также не увенчалась успехом. Исследователи отмечают, что идентификация этого микроорганизма является очень сложной и требует достаточного опыта и знаний у специалиста-офтальмолога и высокого уровня оснащенности диагностической лаборатории. Представляет интерес подробное описание роста данного микроорганизма на питательных средах. Культура росла быстро. Колонии на среде Сабуро были кремового цвета и казались пастообразными. Однако через 24 ч они становились сухими и бархатистыми, а после дальнейшей 48-часовой инкубации колонии становились ватными, с отчетливым желтым цветом на обратной стороне пластины. Аналогичная морфология наблюдалась и на картофельном декстрозном агаре. При микроскопии фаза дрожжей не была четко определена, как это указано в литературе. В нитевидной фазе наблюдались гиалиновые, септатные гифы, дендритные (древовидные) конидиофоры и цепочки, состоящие из прямоугольных членов длиной 2—4 мкм, не разделенные промежуточными клетками [17]. Из фунгицидных препаратов пациент получал системно флуконазол и местно амфотерифин В в виде инстилляций.

Говоря о кератомикозах, практически все авторы отмечают тяжелый характер течения заболевания, в большинстве случаев приводящий к перфорации роговицы и не всегда успешной кератопластике. Описаны рецидивы кератомикоза в трансплантате роговицы [18, 19].

Заключение

Представленный клинический случай произошел у молодой девушки 16 лет, без анамнестических данных, которые могли бы указывать на снижение иммунитета, развитие грибкового кератита связаного с контактной коррекцией. Своевременная диагностика грибковой этиологии и вида гриба (A. kalrae) и своевременное назначение фунгицидных препаратов, а именно: анидулафунгин и вориконазол системно, а также амфотерицин B местно в инстилляциях — позволило купировать грибковый кератит, избежать перфорации роговицы, добиться высокой остроты зрения у пациентки (0,7 с максимальной коррекцией).

Таким образом, описанный случай свидетельствует о возможности терапии кератомикозов с положительным функциональным исходом.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.