Первый опыт бесконтактной навигационной лазерной ретинопексии периферических разрывов и регматогенных дегенераций сетчатки

Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) является серьезной офтальмологической проблемой. По данным литературы, периферические регматогенные дистрофии являются основной причиной развития РОС, наиболее опасными из которых считаются решетчатая дистрофия, изолированные разрывы сетчатки и витреоретинальные пучки [1—4].

Риск развития разрывов сетчатки при острой задней отслойке стекловидного тела (ЗОСТ) значительно варьирует: от 8,2 до 47,6% [5—7]; бессимптомные и симптоматические разрывы сетчатки вызывают РОС в 0—13,8 и 35—47% случаев соответственно [8]. Авторами отмечено, что наибольшая частота (85—95%) выявления разрывов сетчатки приходится на осмотр непосредственно после острой ЗОСТ [8]. При этом период максимального риска развития разрыва сетчатки после острой ЗОСТ приходится на первые 2—6 нед [9], но часть разрывов могут также развиваться в течение более длительного периода [10, 11].

Основой профилактики РОС является раннее выявление как симптоматических, так и бессимптомных разрывов и отверстий в сетчатке с целью лазерного лечения [12, 13]. В связи с этим для выявления разрывов и «опасных форм» дегенераций сетчатки может применяться не только традиционная офтальмоскопия, но и комплексная диагностика, включая оптическую когерентную томографию (ОКТ) периферии глазного дна [14—16] и сканирующую лазерную офтальмоскопию (СЛО) [17].

В настоящее время, в период инфекционной настороженности, актуальным является проведение лазерных операций на сетчатке бесконтактным методом, который стал доступен благодаря внедрению навигационной лазерной системы [18]. В литературе появились единичные публикации о навигационной технологии проведения периферической лазерной ретинопексии [19—22], однако бесконтактная модификация навигационной лазерной ретинопексии в этих работах не рассматривалась. В данной статье представлены результаты применения новой методики бесконтактной навигационной лазерной ретинопексии периферических разрывов и дегенераций сетчатки [18].

Цель исследования — оценить первые результаты бесконтактной навигационной лазерной ретинопексии периферических разрывов и витреохориоретинальных дегенераций сетчатки.

В это проспективное одноцентровое пилотное исследование было включено 58 пациентов (68 глаз), 19 мужчин и 39 женщин, средний возраст которых составил 47,5±16,9 года, с симптоматическими периферическими разрывами и регматогенными дегенерациями. Критериями исключения: сниженная прозрачность оптических сред, отслойка сетчатки.

Бесконтактную навигационную лазерную ретинопексию проводили с помощью лазерной системы Navilas 577s (длина волны — 577 нм) и специального объектива ncPRP (OD-OS, Германия), ОКТ-контроль в зоне лазерного воздействия — посредством RTVue-XR Avanti (Optovue, США), фоторегистрацию — с применененим фундус-камеры VISUCAM 500 (Carl Zeiss, Германия) или СЛО-системы Navilas 577s (OD-OS, Германия).

Лазерное лечение проводилось после медикаментозного мидриаза (циклопентолат гидрохлорид, фенилэфрин по показаниям), в большинстве (76%) случаев — без анестезии. Эпибульбарную анестезию выполняли раствором проксиметакаина только у пациентов с повышенным мигательным рефлексом. Представляем методику проведения бесконтактной навигационной лазерной ретинопексии на примере клапанного разрыва.

1. Фоторегистрация клапанного разрыва сетчатки с использованием СЛО навигационной лазерной системы Navilas 577s (рис. 1, а) — базовый снимок для проведения планирования; состояние витреоретинального интерфейса оценивали по ОКТ-сканированию дефекта до лазерного лечения (рис. 1, б).

Рис. 1. Снимки СЛО клапанного разрыва периферии сетчатки пациента П. 60 лет до и после лазерной ретинопексии.

а — малозаметный клапанный разрыв сетчатки с субретинальной жидкостью в верхненаружном сегменте глазного дна; б — обозначение зоны безопасности и зоны предполагаемой лазерной ретинопексии вокруг клапанного разрыва; в — снимок через 5 с после ретинопексии, видны ровные ряды лазерных коагулятов вокруг разрыва; г — снимок через 2 нед после ретинопексии, пигментированные лазерные коагуляты вокруг разрыва. На рис. 1, б—г внизу представлены кросс-секционные сканы ОКТ, положение которых на соответствующих снимках СЛО показано желтыми стрелками.

2. Установка зоны безопасности в области зрительного нерва, фовеальной зоны непосредственно на базовом снимке глазного дна; разметка зоны аппликации лазерных коагулятов вокруг дефекта сетчатки на 360° (см. рис. 1, б).

3. Проведение лазерной бесконтактной навигационной ретинопексии (рис. 1, в); фоторегистрация в динамике (рис. 1, г); ОКТ-контроль состояния лазерных коагулятов в динамике (см. кросс-секционные сканы ОКТ на рис. 1, б—г).

Оценку выраженности болевого синдрома во время лазерного лечения проводили по четырехбалльной шкале вербальной оценки (0 — отсутствие боли; 1 — легкая боль; 2 — умеренная боль; 3 — сильная боль) посредством опроса пациентов сразу после лазерной ретинопексии [20, 23].

Лазерные коагуляты наносились в три-пять рядов слитно по отношению друг к другу по всей границе разрыва или по краю дегенерации (рис. 2, б; см. рис. 1, в). Интенсивность коагуляции соответствовала 2—3-й степени по L`Esperance [24]. Параметры лазерной ретинопексии включали: время экспозиции — 20—30 мс, диаметр пятна — 200—300 мкм; мощность излучения подбиралась индивидуально у каждого пациента: при слабопигментированном глазном дне — 200±60 мВт, при средней пигментации — 140±20 мВт, при выраженной — 120±20 мВт. При нерегулярной пигментации параметры менялись в течение процедуры.

Рис. 2. Цветные фотографии глазного дна пациента Ч. 60 лет. Клапанный разрыв с мостовидным сосудом до лечения и после бесконтактной лазерной ретинопексии.

а — множественные клапанные разрывы, слившиеся в один, с локальной отслойкой сетчатки и перекинутым через разрыв сосудом; б — фотография сразу после проведения лазерной ретинопексии; в — фотография через 2 нед после лечения с линией сканирования. На рис. 2, б—в внизу представлены кросс-секционные сканы ОКТ, положение которых на соответствующих цветных фотографиях глазного дна показано белыми стрелками.

Динамическое наблюдение за состоянием витреоретинального интерфейса периферии сетчатки проводилось до лечения, непосредственно после лечения, через 2 нед, 3, 6, 12, 21 мес после лазерной ретинопексии. Контроль состояния сетчатки оценивали посредством ОКТ центральной зоны и периферии сетчатки, снимка СЛО или фоторегистрации (рис. 2). Все пациенты были информированы о необходимости внеочередного осмотра при ухудшении остроты зрения, изменении поля зрения, при возникновении или нарастании фотопсий и появлении новых плавающих помутнений.

Описательный статистический анализ (определение среднего, стандартного отклонения, частот) осуществляли с помощью программы Excel 2010 («Microsoft», США).

Бесконтактную навигационную лазерную ретинопексию с целью отграничения периферических регматогенных изменений сетчатки провели на 68 глазах при следующей патологии периферии сетчатки: клапанные разрывы (n=13), дырчатые разрывы (n=11), разрывы с крышечкой (n=3), решетчатая дегенерация (n=19), дегенерация «след улитки» (n=1), витреоретианальный пучок с тракцией (n=16), буллезный прогрессирующий ретиношизис (n=5).

Периферические разрывы и дегенерации сетчатки в большинстве случаев располагались в верхненаружном (45,6%), реже — в нижненаружном сегменте (16,2%); в верхневнутреннем, нижневнутреннем и нижнем сегментах они выявлялись с одинаковой частотой — по 10,3% в каждом сегменте; наименьшее количество патологических изменений было в верхнем (5,8%) и наружном (1,5%) сегментах.

Исследование витреоретинального интерфейса выявило частичную ЗОСТ в 23 (33,8%) случаях, полную ЗОСТ с наличием кольца Вейса — в 21 (30,9%) случае.

Исследование рефракции в большинстве случаев выявило миопию в 46 (67,6%) глазах: слабой степени — в 20, средней степени — в 17, высокой степени — в 9 глазах; реже отмечалась эмметропия — 20 (29,4%) глаз. Гиперметропия выявлена в двух глазах (3,0%): в одном — слабой, в другом — средней степени.

За период наблюдения, составивший 5—21 мес (в среднем — 9,0±3,3 мес) после проведения профилактической бесконтактной навигационной лазерной ретинопексии, из 68 глаз стабильное состояние сетчатки выявлено в 65 (95,5%) случаях. В связи с появлением новых патологических изменений в области периферии в 3 (4,4%) случаях проведено дополнительное лазерное лечение: периферическая лазерная ретинопексия клапанных разрывов — два глаза, дырчатого разрыва — один глаз. Развитие прогрессирования ЗОСТ, увеличение витреоретинальной тракции и появление клинических признаков в виде усиления фотопсий у пациента с клапанным разрывом и наличием нависающего мостовидного сосуда над разрывом явилось показанием для лазерной ретинотомии клапана с резекцией нависающего мостовидного сосуда над разрывом на одном глазу (1,5%). В связи с развитием полной ЗОСТ, сопровождающейся образованием симптоматических помутнений по типу кольца Вейса, проведен лазерный витреолизис в 8 (11,8%) глазах. За период наблюдения случаев развития РОС не наблюдалось.

Уровень самооценки боли при лазерной ретинопексии изучался путем опроса — анкетирования пациентов сразу после лазерного лечения, он составил 0,9±0,5 балла.

В данном исследовании мы показали, что бесконтактная навигационная лазерная ретинопексия является адекватной опцией для лечения периферических регматогенных изменений сетчатки. В исследуемой когорте пациентов с различной периферической витреоретинальной патологией бесконтактная навигационная лазерная ретинопексия во всех случаях показала возможность достижения хирургической цели, сопоставимой с традиционным лазерным пособием. Частота появления новых разрывов сетчатки после проведения навигационной лазерной ретинопексии составила 4,4%, что значительно меньше подобных показателей, представленных в литературе (7,3—14%) [8]. При этом бесконтактная навигационная лазерная ретинопексия характеризуется низкой интенсивностью болевых ощущений пациента во время процедуры и полной неинвазивностью, исключающей возможность контактной передачи возбудителей инфекционных заболеваний. Последний факт представляется значимым в период пандемии COVID-19.

По данным литературы, наиболее подверженными риску развития РОС являются пациенты с множественными разрывами сетчатки, поражением верхнего квадранта, наличием существенного количества субретинальной жидкости, миопии, ЗОСТ, решетчатой дегенерации, витреоретинального пучка. Поэтому таким пациентам необходимо проведение лазерной ретинопексии в качестве первой линии терапии [25—27]. Особое внимание уделяется периферическим кистовидным витреоретинальным пучкам в связи с тем, что эти изменения могут вызывать разрывы вне зависимости от наличия ЗОСТ [2, 3]. Ограничительную лазерную коагуляцию сетчатки при клапанных разрывах с наличием субретинальной жидкости можно считать демаркационной фотокоагуляцией в связи с формированием барьера и уменьшением вероятности развития РОС [25, 28].

По данным C. Wilkinson [27], клиническая РОС происходит, когда жидкая часть стекловидного тела проходит через разрывы или отверстия в сетчатке и отделяет сетчатку от нижележащего пигментного эпителия сетчатки. Создание адгезии вокруг разрывов сетчатки и витреоретинальных дегенераций с помощью лазерной фотокоагуляции или криотерапии было рекомендовано в качестве эффективного средства предотвращения РОС [27]. Для точной оценки состояния витреоретинального интерфейса при дегенерациях сетчатки, состоятельности хориоретинальных рубцов после лазерной ретинопексии и выявлении первых признаков прорыва субретинальной жидкости с развитием клинической отслойки применяется ОКТ [16, 29].

В литературе появились первые публикации с описанием потенциальных возможностей навигационного лазера: повышение точности за счет трекинга движения глаз, сокращение длительности процедуры, повышение безопасности благодаря определению стоп-зон, уменьшение болезненности по сравнению с традиционной технологией лечения в режиме одиночных коагулятов [19, 20, 23]. Низкий уровень боли (0,9±0,5 балла) при бесконтактной лазерной коагуляции сетчатки посредством навигационной системы Navilas 577s (длина волны 577 нм) практически соответствует уровню боли, представленной в литературе при лазерной ретинопексии на навигационной лазерной системе Navilas с длиной волны 532 нм (1,1±0,5 балла). Уменьшение уровня боли при малой экспозиции импульсов (20—30 мс), применяемой при навигационной лазерной ретинопексии, можно объяснить уменьшением теплового воздействия на сетчатку в связи с быстрым охлаждением в момент лазерной ретинопексии, снижения распространения тепла за пределами ожога [30].

В связи с этим навигационная лазерная ретинопексия с применением контактной и бесконтактной методик лечения вызывает у офтальмологов особый интерес [18].

На основании результатов проведенного исследования можно сделать вывод, что бесконтактная навигационная лазерная ретинопексия является безопасной и хорошо переносимой процедурой, обладающей не меньшей эффективностью по сравнению с традиционной лазерной коагуляцией.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Ш., Р.Ш., А.К.

Сбор и обработка материала: Т.Ш., Р.Ш., А.Г., Г.И., М.М., Т.Д.

Статистическая обработка: А.З.

Написание текста: В.Ш., А.З., Т.К., А.К., Д.М.

Редактирование: В.Ш., Т.К., М.П., А.К., Д.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.