Несмотря на совершенствование микрохирургической техники и развитие эндоскопических технологий, проблема восстановления слезооттока при нарушении проходимости горизонтального отдела слезоотводящих путей остается одной из самых сложных в дакриологии, что обусловлено многообразием этиологических факторов, а также низкой результативностью попыток реканализации слезных точек и канальцев в связи с выраженными адгезивными свойствами их стенок [1—4].

Многие исследователи считают, что для успешного восстановления слезного канальца необходимо, чтобы его просвет был сохранен на протяжении не менее 5—8 мм в медиальной части [5—7]. В противном случае для восстановления слезооттока проводят реконструктивные операции по типу конъюнктиводакриоцисториностомии (КДЦР).

КДЦР (в русскоязычной литературе ее принято называть лакоцисториностомия) является наиболее часто выполняемой операцией при слезотечении, вызванном облитерацией обеих слезных точек и/или слезных канальцев [8, 9].

Операция подразумевает создание анастомоза между конъюнктивой медиального угла глазной щели и слезным мешком и/или полостью носа, минуя слезные канальцы. Как правило, при этом резецируют слезное мясцо и устанавливают лакостомический имплантат (ЛСИ) (лакопротез, лакостомическая трубка и др.), один конец которого погружен в слезное озеро, а другой выходит в полость носа или слезного мешка [10]. В зависимости от клинической ситуации возможно проведение следующих видов вмешательства:

1. Конъюнктивориностомия (лакориностомия) (conjunctivo-rhino-stomy) — образование прямого сообщения между конъюнктивой и полостью носа (в случаях, когда слезный мешок отсутствует или облитерирован). Проведение конъюнктивориностомии возможно под эндоскопическим контролем, без выполнения этапа дакриоцисториностомии [11, 12].

2. Конъюктиводакриоцистостомия (conjunctivo-dacryo-cysto-stomy, лакоцистостомия, лакодакриоцистостомия, конъюнктиводакриостомия) — образование анастомоза между конъюнктивальной полостью и слезным мешком при проходимом носослезном протоке.

3. Коньюнктиводакриоцисториностомия (conjunctivo-dacryo-cysto-rhino-stomy, лакоцисториностомия) — создание соустьев между коньюнктивой и слезным мешком и между слезным мешком и полостью носа одномоментно, то есть сочетание методик лакоцистостомии и дакриоцисториностомии [13]. КДЦР может быть проведена чрескожным доступом (наружная КДЦР), эндоназальным доступом (эндоскопическая КДЦР), малоинвазивным подходом или при помощи лазера (лазерная КДЦР) [1]. Показаниями к проведению КДЦР являются отсутствие или облитерация слезных точек, слезных канальцев и их устья [1, 5, 14].

Данная патология может быть следствием агенезии слезных точек и/или канальцев; их травматического повреждения; воспалительного процесса структур глазной поверхности (включая герпетическое поражение); новообразования, в том числе после его хирургического удаления; радиотерапии; местной и системной химиотерапии; красного плоского лишая; синдрома Стивена‒Джонсона; идиопатического заращения слезных канальцев [2, 5, 15, 16].

Проведение реконструкции слезоотведения показано также при рубцовых изменениях либо отсутствии слезного мешка (например, после дакриоцистэктомии); при нарушении насосной функции слезных канальцев (атоническое слезотечение), в частности, при парезе лицевого нерва; при сохраняющемся после успешной дакриоцисториностомии слезотечении, несмотря на анатомическую проходимость дакриостомы [5, 17, 18].

Методика КДЦР впервые была описана Von Hoffman в 1904 г. Позже E. Goar (в 1931 г.) успешно использовал изогнутый металлический штифт с утолщением на конце для создания стойкого эпителизированного хода, соединявшего конъюнктивальную полость за слезным мясцом и просвет слезного мешка у пациентки с отсутствием слезных точек и канальцев [19]. H. Stallard в 1940 г. и A. Bangerter в 1947 г. независимо друг от друга доработали данную методику: авторы подшивали края разреза слезного мешка к конъюнктиве, не используя постоянных ЛСИ [20, 21].

Основоположником применения специальных ЛСИ при КДЦР по праву считают американского хирурга L. Jones, который прицельно работал над возможностью устранения слезотечения при облитерации горизонтального отдела слезоотводящих путей и подробно описал различные методики [22]. Автор проводил КДЦР наружным доступом, но отмечал высокий уровень неудачных исходов. Для преодоления этой проблемы L. Jones экспериментировал с трубками из металла и появившихся в то время пластических материалов, но ни одна из них не обеспечивала удовлетворительных результатов. Позже, в сотрудничестве со стеклодувом G. Weiss, автор разработал имплантат из закаленного боросиликатного стекла Pyrex, обладающего повышенной прочностью. В ходе экспериментов было определено, что оптимальным капиллярным притяжением для оттока слезы обладает стеклянная трубка с внутренним диаметром 0,8 мм и окончанием, срезанным под углом 30°. Расширение на проксимальном конце ЛСИ в виде «шляпки» диаметром 4 мм предотвращало смещение трубки в полость носа. L. Jones опубликовал результаты в 1965 г., и позже его методика стала широко известной [23].

КДЦР с установкой трубки Джонса, эффективность которой достигает 90%, до настоящего времени остается наиболее распространенным способом лечения облитерации горизонтального отдела слезоотводящих путей и в ряде случаев является единственным способом устранения изнуряющего слезотечения [1].

Однако указанное вмешательство имеет и негативные стороны. Один из основополагающих принципов методики L. Jones заключается в том, что должна сохраняться возможность легкого удаления трубки, ее очищения и установки на место в амбулаторных условиях под местной анестезией. В противном случае, как отмечал автор, все имплантаты в конечном итоге будут несостоятельны по причине закупорки просвета слизистыми корками и солями слезной жидкости. Из этих соображений оригинальная трубка Джонса не имеет дополнительных элементов крепления и удерживается в правильном положении только силой трения [24]. В связи с этим наиболее частые осложнения КДЦР с установкой трубки Джонса — выпадение ЛСИ (в 28—51% случаев) или его смещение (в 22—28% случаев), а также закупорка его просвета [14, 24—30]. Пациенты, таким образом, нуждаются в неоднократной замене трубки или коррекции ее положения под эндоскопическим контролем [7, 31]. В случае если новая трубка не будет установлена в течение нескольких дней, созданное соустье может облитерироваться. Более редкие осложнения КДЦР: токсико-аллергические реакции и грануляции конъюнктивы, воспаление мягких тканей вокруг имплантата, раздражение и перфорация носовой перегородки, повреждение самого имплантата, некроз (пролежень) конъюнктивы [1, 28, 32]. Зафиксированы случаи рубцовых изменений в орбите, приведшие к косоглазию и диплопии [33]. Кроме того, в 2010 г. было опубликовано исследование, выявившее присутствие на поверхности ЛСИ так называемых бактериальных биопленок, поддерживающих инфекционный процесс [34].

Таким образом, осложнения, необходимость постоянного врачебного наблюдения и дополнительных процедур, ношение ЛСИ в течение длительного времени и ежедневный уход и контроль за положением трубки самим пациентом могут вызывать неудовлетворенность проведенным лечением, даже при успешном исходе КДЦР [35].

Все вышесказанное явилось причиной разработки новых модификаций имплантатов и методик КДЦР, направленных на устранение осложнений, а также упрощение проведения вмешательства.

Было предложено несколько модификаций оригинальной стеклянной Pyrex-трубки Джонса, в основном призванных уменьшить ее подвижность:

— трубка Putterman-Gladstone с дополнительным ампулообразным расширением на расстоянии 3—6 мм от проксимального конца ЛСИ для повышения его стабильности [28, 36—38]. Трубка могла иметь дополнительное отверстие для подшивания ее к тканям внутреннего угла глазной щели [38, 39];

— матовые Pyrex-трубки Джонса, наружная поверхность которых текстурирована. По данным R. Dailey и соавторов, которые использовали эти модели трубок у 10 пациентов со сроком наблюдения в течение 8 мес, эти ЛСИ обладают повышенной стабильностью, при том, что устанавливать и удалять их так же просто, как и стандартные трубки [40, 41];

— удлиненные изогнутые трубки, различные по кривизне и углу изгиба, разработанные для большего соответствия возможным анатомическим вариантам и уменьшения подвижности ЛСИ [42, 43]. При использовании изогнутых трубок не были зафиксированы случаи перфорации перегородки носа, которые отмечены при применении прямых ЛСИ [28]. Pyrex-трубки с изгибом в 130° менее подвижны и поэтому более эффективны в случаях вмешательств без формирования дакриостомы (при конъюнктивориностомии) [44];

— имплантаты с напылением на стеклянный остов пористого полиэтилена (Medpor), позволяющего усилить фибротизацию вокруг трубки, и, следовательно, значительно повысить стабильность имплантата [28, 45]. Однако, по мнению C. Lim и соавторов, пористое покрытие, прорастающее соединительной тканью, резко ограничивает возможность удаления трубки для ее очистки [28]. Кроме того, были отмечены случаи чрезмерного врастания трубки с пористым полиэтиленовым покрытием, приведшего к образованию спаек в орбите, механическому косоглазию и диплопии, описанных выше [33];

— Stop-Loss трубки Джонса, у которых есть внутриносовая силиконовая муфта-кольцо. По мнению авторов, муфта должна обеспечивать меньшую подвижность имплантата и предотвращать его выпадение [30, 46]. Однако H. Tawfik и соавторы выражают мнение, что внутриносовое силиконовое кольцо может усиливать рост бактериальных биопленок на поверхности имплантата [47].

L. Bagdonaite и соавторы опубликовали сравнение трех видов имплантатов для КДЦР: традиционной трубки Джонса, новой матовой Pyrex трубки Джонса и Stop-Loss трубки Джонса. Как отметили авторы, риск выпадения Stop-Loss трубки был меньше, а также отсутствовали неблагоприятные эффекты в сравнении с традиционной и матовой трубками, однако период наблюдения был ограничен и составлял максимум 25 мес [48].

По мнению E. Steele, неясно, являются ли модификации оригинальной трубки Джонса полезными или же может оказаться, что они со временем приведут к непредвиденным негативным эффектам [24].

С появлением в медицинской практике полимеров разнообразие ЛСИ, применяемых при КДЦР, возросло. Трубки из мягких пластических материалов можно модифицировать в зависимости от анатомических особенностей конкретного пациента: уменьшать длину, сгибать, фиксировать швами к прилежащим тканям. Исследователи применяли силикон, полипропилен, полиэтилен, тефлон и другие материалы [23, 27, 49—54]. J. Hurwitz и соавторы считают, что внутренняя поверхность тефлоновой трубки менее подвержена закупорке слизью, а шероховатость наружной поверхности уменьшает шансы ее смещения [54]. Силиконовый ЛСИ, описанный R. Reinecke и соавторами, длиннее, чем оригинальная Pyrex трубка Джонса, и изогнут под углом 90°, так что дистальный его конец лежит на дне полости носа [50]. Полимерные трубки более стабильны, чем стеклянные, и реже выпадают, однако из-за более слабого капиллярного притяжения отток слезы происходит медленнее и вероятность закупорки просвета ЛСИ выше [53].

Таким образом, изучение доступных литературных источников указывает на то, что КДЦР с установкой трубки Джонса остается золотым стандартом в лечении облитерации горизонтального отдела слезоотводящих путей. Современные варианты хирургической техники и модификации ЛСИ, по мнению ряда авторов, повысили уровень положительных исходов операции и уменьшили количество осложнений. Несмотря на эти достижения, результативность данного вмешательства, как считают многие исследователи, до сих пор зависит в большей степени от правильного подбора пациентов и их обучения, опыта хирурга, а также усилий обеих сторон по уходу за ЛСИ в послеоперационном периоде.

В настоящее время крайне мало работ, посвященных изучению сравнительной эффективности различных моделей ЛСИ, применяемых при КДЦР. Однозначно не определена оптимальная конструкция ЛСИ и материал для его изготовления. Практически отсутствуют исследования, направленные на разработку методов, обеспечивающих стойкое сохранение лакостомы после удаления ЛСИ, что аргументирует необходимость продолжения исследований в вышеуказанных направлениях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.