Юсеф Ю.Н.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Юсеф С.Н.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Иванов М.Н.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Фокина Н.Д.

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», кафедра глазных болезней, ул. Большая Пироговская, 2, стр. 4, Москва, Россия, 119991

Алхарки Л.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11, А, Б, Москва, 119021, Российская Федерация

Рыжкова Е.Г.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Школяренко Н.Ю.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Морфофункциональные изменения и осложнения внекапсульной имплантации интраокулярной линзы

Журнал: Вестник офтальмологии. 2019;135(5): 235-240

Просмотров : 26

Загрузок : 141

Как цитировать

Юсеф Ю. Н., Юсеф С. Н., Иванов М. Н., Фокина Н. Д., Алхарки Л., Рыжкова Е. Г., Школяренко Н. Ю. Морфофункциональные изменения и осложнения внекапсульной имплантации интраокулярной линзы. Вестник офтальмологии. 2019;135(5):235-240. https://doi.org/10.17116/oftalma2019135052235

Авторы:

Юсеф Ю.Н.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Все авторы (7)

Внекапсульная имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) остается на сегодняшний день, по мнению подавляющего большинства офтальмологов, наилучшим методом коррекции афакии в случаях, когда невозможна или связана с высоким риском тяжелых осложнений внутрикапсульная имплантация ИОЛ [1—4]. Насколько разнообразны хирургические методы внекапсульной имплантации ИОЛ в осложненных клинических ситуациях, настолько же разнообразен и спектр морфофункциональных изменений и осложнений, сопутствующий им. Контакт опорных элементов и оптики ИОЛ с высокодифференцированными реактивными тканями радужной оболочки, цилиарного тела, угла передней камеры, роговицы ведет к значительным нарушениям их структуры и функции как следствие наличия асептического инородного тела внутри глаза. Иммунный ответ при внекапсульной имплантации ИОЛ оказывается существенно интенсивнее по сравнению с наиболее физиологичной внутрикапсульной имплантацией, а морфофункциональные изменения отмечаются не только в местах непосредственного контакта ИОЛ с внутриглазными структурами, но и во всех оболочках глазного яблока [5—8].

Имплантация переднекамерных ИОЛ как с замкнутыми, так и с гибкими опорными элементами в первую очередь связана с повреждением эндотелия роговицы. В историческом аспекте это привело к отказу от применения первых моделей жестких переднекамерных ИОЛ. Разработка современных переднекамерных ИОЛ позволила значительно снизить частоту послеоперационных проблем, связанных с потерей и декомпенсацией эндотелия роговицы. Основной причиной послеоперационного снижения плотности эндотелия роговицы является неправильное положение опорного элемента в углу передней камеры и/или подвижность опорного элемента при движениях глазного яблока. Внедрение в хирургическую практику современных моделей ИОЛ с очень тонкими гибкими гаптическими элементами, имеющими тщательно полированную поверхность, в частности модели Kelman Multiflex™ AC-IOL c Z-образной гаптикой и четырьмя точками опоры, позволило существенно снизить частоту случаев декомпенсации эндотелия роговицы — с 13—25% до 5—6%. Однако частота данного осложнения после имплантации ИОЛ с ангулярной фиксацией остается в несколько раз выше даже при использовании самых современных моделей по сравнению с внутрикапсульной имплантацией и ретропупиллярной внекапсульной имплантацией ИОЛ [9—12].

Специальные морфологические исследования показали, что, помимо механического повреждения, после имплантации переднекамерных ИОЛ с ангулярной фиксацией имеет место токсическое воздействие на эндотелий роговицы вследствие субклинического вялотекущего увеита, развивающегося из-за контакта гаптики ИОЛ с трабекулой и передней поверхностью радужки [9].

Расположение опорных элементов ИОЛ в углу передней камеры приводит к развитию ангулярных синехий, повреждению и фиброзу трабекулярной сети, что вызывает ухудшение оттока внутриглазной жидкости, а контакт гаптических элементов с радужкой провоцирует увеличение секреции внутриглазной жидкости. Перечисленные факторы способствуют развитию вторичной глаукомы [2, 12, 13].

Кроме того, контакт с передней поверхностью радужки ведет к развитию так называемого синдрома дисперсии пигмента радужки (iris chafing syndrome), который был впервые детально описан S. Masket [14], более характерен для расположения ИОЛ в цилиарной борозде, но достаточно часто отмечается и при всех типах переднекамерных ИОЛ: ангулярных, ирис-кло и ирис-клипс линзах. При выраженной форме данного синдрома разрушение пигмента и его скопление в углу передней камеры ведут к вторичной пигментной глаукоме [5, 15]. В тяжелых случаях контакт с сосудистой оболочкой приводит к развитию синдрома Эллингсона (увеит—глаукома—гифема), который чаще развивается после имплантации переднекамерных ИОЛ [16—18].

Чрезмерная подвижность старых зрачковых моделей ИОЛ способствовала большому числу случаев буллезной дистрофии роговицы вследствие не постоянного, а периодического контакта оптики ИОЛ с эндотелием роговицы, а контакт гаптических элементов ирис-клипс линз с пигментным слоем радужки приводил к его разрушению и развитию iris chafing синдрома. Кроме того, при имплантации ирис-клипс линз наиболее часто по сравнению с другими типами искусственных хрусталиков отмечаются дислокации как всей ИОЛ, так и отдельно ее гаптических элементов, что, по мнению многих авторов, требует дополнительной профилактической шовной фиксации к радужке и соответственно неминуемо ведет к повышению ее травматизации и развитию послеоперационного увеита той или иной степени выраженности [19—21]. Использование современных зрачковых ИОЛ из эластичных материалов, в частности коллагена, способствует существенному уменьшению степени выраженности морфофункциональных изменений в послеоперационном периоде, снижению частоты вторичной глаукомы, хронического увеита и буллезной дистрофии роговицы, благодаря чему эти модели находят достаточно широкое применение в хирургии хрусталика [22—24].

Имплантация переднекамерных ИОЛ, как со зрачковой, так и с ангулярной фиксацией, помимо существенных изменений в радужной оболочке и роговице, способствует развитию патологических изменений и в заднем отрезке глазного яблока, что выражается в деструкции и нарушении прозрачности стекловидного тела и развитии артифакичного (в зарубежной литературе «псевдофакичного») отека макулярной области сетчатки. Патогенез макулярного отека связан с воздействием многих факторов, основным из которых является выброс простагландинов как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Частота развития отека макулы с клиническими проявлениями (со снижением остроты зрения) после имплантации переднекамерных ИОЛ сильно варьирует, по данным разных исследований, оставаясь существенно выше по сравнению с ретропупиллярными ИОЛ. Вялотекущий увеит вследствие контакта ИОЛ с радужкой и отсутствия капсулярного барьера в виде полностью сохранной задней капсулы хрусталика в осложненных ситуациях приводит к развитию наиболее тяжелых форм отека макулы с выраженным и стойким снижением остроты зрения [5, 25—27].

Имплантация ирис-кло ИОЛ, по данным большинства исследователей, связана с меньшим риском развития отека макулы по сравнению с ангулярной и зрачковой фиксацией ИОЛ. Результаты иридоангиографии после имплантации современных моделей ирис-кло линз показывают незначительные изменения в радужной оболочке по сравнению с переднекамерной, зрачковой и шовной ирис-фиксацией. При этом ретропупиллярная имплантация ирис-кло ИОЛ способствует значительному уменьшению частоты развития и степени тяжести данного осложнения [28—30].

В большинстве публикаций показано, что ретропупиллярная фиксация современных ирис-кло линз (Артисан) сопровождается меньшими морфофункциональными изменениями, прежде всего в радужной оболочке, что подтверждают результаты иридоангиографии. Степень потери клеток эндотелия роговицы при ретропупиллярной фиксации оказывается меньше по сравнению с препупиллярной. Частота основных осложнений, таких как гипертензия и вторичная глаукома, хронический увеит, буллезная дистрофия роговицы, — существенно ниже при фиксации ирис-кло ИОЛ за радужкой [4, 29—34]. Результаты специального сравнительного исследования показали снижение частоты макулярного отека в среднем в 3 раза при ретропупиллярной фиксации современных ирис-кло линз по сравнению с препупиллярной имплантацией аналогичных ИОЛ [35].

Имплантация заднекамерных ИОЛ с шовной или бесшовной фиксацией в цилиарной борозде сопряжена с более существенными техническими сложностями и травматичностью самой операции, что является одним из преимуществ переднекамерных ИОЛ. Однако степень выраженности морфофункциональных изменений после имплантации ИОЛ в цилиарную борозду, как правило, значительно меньше [2, 5, 36].

Дислокации и децентрации ИОЛ отмечаются с различной частотой после имплантации всех типов линз. Отсутствие капсулярного барьера и разного вида нарушения связочно-капсулярного аппарата хрусталика способствует развитию как дислокации опорных элементов и в целом ИОЛ, так и децентрации оптики, зачастую с выраженным снижением функционального результата операции [37, 38].

Характерным для ретропупиллярных ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде позиционным осложнением является так называемый захват оптики зрачком (pupil capture — в англоязычной литературе), при котором часть оптики, иногда до половины, выходит в переднюю камеру и ущемляется в зрачке. Основная причина захвата оптики зрачком — появление вращательного момента по оси расположения гаптических элементов ИОЛ в послеоперационном периоде. Помимо весьма существенного в ряде случаев снижения остроты зрения и зрительного дискомфорта, связанного с возникновением аберраций вследствие сопутствующих децентрации и наклона оптики, захват оптики зрачком ведет к развитию хронического увеита с достаточно выраженным у некоторых больных болевым синдромом из-за постоянного раздражения высокочувствительного зрачкового края. Контакт края оптики с краем зрачка и его постоянное трение вызывают разрушение пигментного слоя радужки, отложение пигмента на оптике и в углу передней камеры, появление синехий и в тяжелых случаях ведут к развитию вторичной пигментной глаукомы. Частота захвата оптики зрачком в отдаленном послеоперационном периоде достигает после имплантации ИОЛ с двумя гибкими опорными элементами нескольких процентов и практически всегда требует повторного хирургического вмешательства [37, 39, 40].

Контакт опорных элементов и/или края оптики с задней поверхностью радужки вызывает повреждение ее пигментного слоя и развитие синдрома дисперсии пигмента радужки (iris chafing синдром), при выраженных формах которого радужная оболочка становится практически полупрозрачной на значительных по площади участках в ходе биомикроскопии в проходящем свете. Разрушение пигментного слоя и дисперсия пигмента приводят к развитию хронического увеита, зачастую отмечающегося по данным ультразвуковой биомикроскопии, а по данным гистологического исследования, выявляемого во всех случаях контакта ИОЛ с сосудистой оболочкой, и вторичной глаукомы вследствие отложения гранул пигмента в трабекулярной сети и обструкции путей оттока [6, 41—43]. Однако необходимо отметить, что дисперсия пигмента далеко не всегда приводит к развитию вторичной пигментной глаукомы. Результаты специального исследования показали, что частота выраженных форм iris chafing синдрома составляет 16%, а вторичная глаукома развилась при этом в 2% [15, 42].

Имплантация современных эластичных моделей ИОЛ с особыми опорными элементами, способствующими предупреждению вращательного момента, снижает частоту развития двух вышеперечисленных синдромов, но полностью не исключает их развития [37, 43, 44].

Характерными проблемами внекапсульной ретропупиллярной имплантации ИОЛ являются децентрация и наклон оптики. Одной из причин наклона оптики является смешанная (асимметричная) фиксация гаптических элементов, когда один опорный элемент расположен в капсульном мешке, а другой — в цилиарной борозде. Другая причина наклона оптики такая же, как и при захвате оптики зрачком, т. е. возникновение вращательного момента по оси крепления (шовного или бесшовного) гаптических элементов в отсутствие или при нарушении целостности капсульного мешка. Смешанная фиксация гаптических элементов, неравномерное натяжение фиксирующих узлов, несимметричное расположение мест фиксации, прорезывание одного из узлов, косое по отношению к лимбу и цилиарной борозде, расположение склеральных тоннелей при бесшовной склеральной фиксации способствуют возникновению как наклона оптики, так и ее децентрации, которые в свою очередь существенно снижают качество зрения [6, 17, 37, 45].

В меньшей степени наклон и децентрация оптики свойственны современным ирис-кло линзам по сравнению с монолитными или трехкомпонентными ИОЛ с двумя гибкими опорными элементами. Этот факт считается одним из главных преимуществ ретропупиллярной имплантации ирис-кло ИОЛ [4, 30, 46, 47]. Повреждение целостности гибкого опорного элемента в ходе имплантации ведет, как правило, не только к децентрации оптики в послеоперационном периоде, но и к развитию хронического, в ряде случаев тяжелого, воспалительного процесса, что подтверждают многочисленные данные ультразвуковой биомикроскопии [5, 6, 17].

Захват пигментного листка и стромы радужки фиксирующим элементом ирис-кло ИОЛ ведет к их атрофии и перифокальной воспалительной реакции, что показывают результаты иридоангиографии. При имплантации современных моделей ирис-кло линз эти изменения выражены в меньшей степени, в связи с чем стали значительно реже случаи дислокации ирис-кло ИОЛ в отдаленном послеоперационном периоде. Однако частота данного осложнения остается весьма высокой, достигая, по некоторым данным, 8,7% [29, 34, 47].

Ряд существенных проблем возникает после ретропупиллярной имплантации ИОЛ с шовной фиксацией в области цилиарной борозды или цилиарного тела в связи с наличием фиксирующих опорные элементы узлов.

При отсутствии склерального лоскута, т. е. расположении узла под конъюнктивой, частота его экстернализации с риском инфицирования достигает 24% [5, 37]. Формирование склерального лоскута, покрывающего узел, не всегда из-за его атрофии в послеоперационном периоде предупреждает экстернализацию узла с возникновeнием локального конъюнктивита, значительный дискомфорт и возможное инфицирование, вплоть до развития эндофтальмита. С целью предупреждения этих проблем предложены многочисленные варианты завязывания и обработки погружных узлов, которые также полностью не решают данной проблемы. Нарушение целостности фиксирующего узла остается одним из наиболее частых отдаленных осложнений шовной транссклеральной фиксации ретропупиллярных ИОЛ, которое чаще всего приводит к децентрации и дислокации. Прорезывание узла внутрь, как правило, ведет к дислокации ИОЛ или выраженной децентрации оптики и требует повторного хирургического вмешательства в виде репозиции или замены ИОЛ [2, 36, 42, 48].

Прошивание зоны цилиарной борозды или цилиарного тела и проведение нити через оболочки глазного яблока, наряду с постоянным контактом ИОЛ с радужной оболочкой и цилиарным телом, вызывают развитие воспалительной реакции разной степени выраженности. При гистологическом исследовании после шовной или бесшовной ретропупиллярной внекапсульной фиксации ИОЛ всегда отмечаются признаки хронического увеита, даже в тех случаях, когда отсутствовала какая-либо клиническая симптоматика. Наличие хронического увеита вызывает снижение плотности клеток эндотелия роговицы, несмотря на отсутствие какого-либо контакта ИОЛ с задней поверхностью роговицы. При этом необходимо отметить, что снижение плотности эндотелия существенно меньше по сравнению со всеми вариантами переднекамерной фиксации ИОЛ [17, 25, 32, 41, 45].

Интраоперационный выброс простагландинов, развитие хронического увеита, отсутствие капсулярного барьера, наличие тракционного синдрома провоцируют возникновение отека макулы, который, как правило, развивается после транссклеральной ретропупиллярной фиксации реже по сравнению с переднекамерной и зрачковой фиксацией ИОЛ. Частота отека макулы с клиническими проявлениями (снижением остроты зрения) после внекапсульной имплантации современных ретропупиллярных ИОЛ, по данным большинства исследований, составляет менее 10% [25, 35]. Ретропупиллярная фиксация современных ирис-кло линз (Артисан) в 3 раза реже сопровождается возникновением отека макулы в послеоперационном периоде по сравнению с препупиллярной фиксацией этой же модели [35].

Применение методов бесшовной склеральной фиксации ретропупиллярных ИОЛ предупреждает развитие осложнений, вызванных наличием фиксирующих узлов, но одновременно создает ряд других проблем. Бесшовная фиксация в сформированном склеральном тоннеле в целом недостаточно надежна. В связи с этим предложены методы с использованием биоклея, которые, однако, также не решают проблем надежности фиксации гаптических элементов и полностью не предупреждают дислокацию ИОЛ [37, 49—52].

Выход свободного конца гаптического элемента из склерального тоннеля под конъюнктиву вызывает существенный дискомфорт, развитие эписклерита, а также связан с высоким риском тяжелых осложнений вследствие его инфицирования [2, 8, 37, 53]. В ряде публикаций указывается на развитие внутриглазных кровоизлияний, источником которых являются сформированные склеральные тоннели [2, 8, 54].

Весьма тяжелыми, но в то же время достаточно редкими при правильной ориентации мест шовной или тоннельной бесшовной фиксации гаптических элементов в косых меридианах остаются геморрагические осложнения шовной или бесшовной транссклеральной фиксации ретропупиллярных ИОЛ. На современном технологическом уровне их частота, как правило, не превышает 1%. Существенной проблемой отдаленного послеоперационного периода, по данным многочисленных публикаций, остается развитие отслойки сетчатки, основной причиной которой принято считать развитие тракционного синдрома из-за отсутствия капсулярно-зонулярного барьера [2, 8, 43, 52].

Таким образом, несмотря на значительный прогресс в совершенствовании моделей ИОЛ и хирургической технике, важнейшим условием малотравматичной внекапсульной имплантации и стабильного функционального результата является адекватный выбор модели ИОЛ в зависимости от конкретной клинической ситуации. Анализ данных мировой литературы показывает, что наиболее актуальным и одновременно дискутабельным вопросом внекапсульной имплантации ИОЛ на сегодняшний день является сравнительная оценка имплантации ретропупиллярной ирис-кло линзы и транссклеральной фиксации эластичных моделей через минимально возможный разрез фиброзной оболочки глазного яблока.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Юсеф Ю.Н. — д-р мед. наук, заведующий отделом новых методов лечения в офтальмологии; е-mail: 9695949@bk.ru; https://orcid.org/0000-0003-4043-456

Юсеф С.Н. — канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела новых методов лечения в офтальмологии; е-mail: 2280073@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-0486-7819

Иванов М.Н. — д-р мед. наук, ученый секретарь; е-mail: info@mnoo.org; https://orcid.org/0000-0002-2001-9310

Фокина Н.Д. — канд. мед. наук, доцент кафедры глазных болезней ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»; е-mail: ndf808@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2450-0395

Алхарки Л. — научный сотрудник отдела новых методов лечения в офтальмологии; е-mail: alharki@bk.ru; https://orcid.org/0000-0001-6791-4219

Рыжкова Е.Г.— научный сотрудник отдела новых методов лечения в офтальмологии; е-mail: eva.ruzhkova@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-6396-1752

Школяренко Н.Ю. — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела новых методов лечения в офтальмологии; е-mail: xboctoba@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-4899-174X

Автор, ответственный за переписку: Иванов Михаил Николаевич — e-mail: info@mnoo.org; https://orcid.org/0000-0002-2001-9310

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail