Обрубов А.С.

ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, Филиал №1 «Офтальмологическая клиника», Мамоновский пер., 7, Москва, 123001, Российская Федерация

Слонимский А.Ю.

ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, Филиал №1 «Офтальмологическая клиника», Мамоновский пер., 7, Москва, 123001, Российская Федерация

Кератиты и гнойные язвы роговицы при контактной коррекции

Журнал: Вестник офтальмологии. 2018;134(4): 17-24

Просмотров : 128

Загрузок : 7

Как цитировать

Обрубов А. С., Слонимский А. Ю. Кератиты и гнойные язвы роговицы при контактной коррекции. Вестник офтальмологии. 2018;134(4):17-24. https://doi.org/10.17116/oftalma201813404117

Авторы:

Обрубов А.С.

ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, Филиал №1 «Офтальмологическая клиника», Мамоновский пер., 7, Москва, 123001, Российская Федерация

Все авторы (2)

В мире более 140 млн человек пользуются контактными линзами (КЛ), из них в США 39,2 млн, в Российской Федерации (РФ) — около 5 млн [1, 2]; 2/3 пользователей КЛ — женщины. Средний возраст носителей КЛ в мире 32 года. При этом он колеблется от 24 лет в странах Азии до 39 лет в Европе. В РФ средний возраст пользователей КЛ составляет 25 лет [1—4].

По данным литературы, от 9 до 40% всех бактериальных кератитов связано с ношением КЛ [4—8]. Инфекционные осложнения контактной коррекции относятся к наиболее тяжелым, способным привести к потере зрительных функций и даже органа зрения.

Частота развития микробных кератитов при ношении КЛ колеблется в больших пределах: 2—12 случаев на 10 000 носителей однодневных КЛ [7, 9—12], 9—96 случаев на 10 000 носителей многодневных КЛ [7, 9, 11—13], 7,7—13,9 случая на 10 000 носителей ортокератологических линз, набирающих в последние годы популярность [14]. Однако в среднем частота таких осложнений составляет 0,02—0,2% среди носителей КЛ и остается стабильной на протяжении многих лет, несмотря на развитие отрасли [4, 15, 16].

По данным P. Morgan, только 3% всех носителей КЛ соблюдают все правила пользования ими и около 23% — соблюдают большинство правил [17]. Несмотря на вариабельность данных литературы, контактная коррекция рассматривается как один из ведущих факторов риска развития кератита наряду с травмами.

Следует отметить, что в России отсутствуют какие-либо обобщающие эпидемиологические исследования частоты и причин инфекционных осложнений, связанных с контактной коррекцией.

Цель работы — проанализировать случаи тяжелых инфекционных кератитов и язв роговицы, связанных с ношением КЛ; разработать оптимальную тактику ведения таких пациентов, определить направления совершенствования методов профилактики, диагностики и лечения.

Материал и методы

С июля 2009 по 2016 г. под наблюдением находились 97 пациентов (103 глаза) с тяжелыми кератитами и язвами роговицы, вызванными ношением КЛ, проходивших лечение в Московской офтальмологической клинической больнице (с марта 2014 г. переименована в Филиал № 1 ГКБ им. С.П. Боткина). Эта группа пациентов составила около 10% всех случаев кератитов и язв роговицы по данным стационара нашей клиники. Средний возраст пациентов составил 30 лет (от 16 до 65), средние сроки наблюдения — от 1 до 6 мес (отдельных пациентов — до 3 лет).

Острота зрения при поступлении: 0,3—1,0 — 32 глаза; 0,01—0,2 — 49 глаз; светоощущение с правильной проекцией — 20 глаз, с неправильной проекцией — 2 глаза.

На основе многолетнего опыта наблюдения и ведения таких пациентов нами была выработана трехэтапная тактика лечения.

I этап — активная антимикробная терапия (2—4 нед);

II этап — репаративный (восстановительный) период (1—2 мес);

III этап — реабилитационный период (1—3 мес).

На I этапе после соскоба на посев из очага инфекции (у 61 пациента) — язвенного дефекта роговицы и конъюнктивальной полости — назначали сочетанную антимикробную терапию, состоящую из 2—4 видов препаратов (из них 2 — антибактериальные препараты разных групп). Наиболее часто нами использовались левофлоксацин 0,5%, офлоксацин 0,3%, моксифлоксацин 0,5%, тобрамицин 0,3% (все в виде инстилляций), гентамицин 0,4% (в виде субконъюнктивальных инъекций). Значительно реже применяли ципрофлоксацин 0,3%, комбинированный препарат «Колбиоцин». Из антисептиков наиболее часто использовали повидон-йод 0,5% (бетадин) и водный раствор хлоргексидина 0,02% и 0,05% (в виде инстилляций). Последний рассматривается в качестве препарата выбора при акантамебной инфекции. Окомистин (миромистин 0,02%), по нашему опыту, не показал значимого клинического эффекта у данной группы пациентов. Один из препаратов для инстилляций в 1-е сутки назначали в форсированном режиме (до 10—12 раз в сутки).

При подозрении или подтверждении грибковой инфекции использовали как местные (флюконазол 0,2%, амфотерицин Б 0,15%), так и системные (итраконазол 200 мг/сут, флюконазол 50—100 мг/сут, нистатин 1 500 000 Ед./сут) противогрибковые препараты. Для местного применения все препараты готовили ex tempora из растворов для внутривенного введения. Продолжительность лечения составляла от 2 до 4 нед.

Всем пациентам обязательно местно назначали циклоплегические препараты длительной (атропин 0,1 или 1%) или средней (циклопентолат 1%) продолжительности действия.

Нестероидные противовоспалительные средства назначали, как правило, коротким курсом на 3—5 дней для купирования/уменьшения болевого синдрома и потенцирования мидриаза. Более длительное их применение представляется нецелесообразным из-за возможного подавления процессов заживления роговицы (вплоть до развития местных трофических нарушений) [18—20].

Использование противовирусной и слезозаместительной терапии на этом этапе у данной группы пациентов представляется нецелесообразным. Ни у одного пациента не было ни клинической картины, ни лабораторного подтверждения вирусной этиологии заболевания.

Системное назначение антибактериальных препаратов при изолированном поражении роговицы нецелесообразно из-за отсутствия значимого влияния на инфекционный процесс в сравнении с местной терапией и возможных побочных системных эффектов препаратов.

Ряду пациентов назначали физиотерапевтические процедуры в виде электрофореза с антибактериальными и ферментными препаратами. Однако следует с осторожностью относиться к данному методу лечения в связи с возможным неблагоприятным влиянием на заживление дефекта роговицы и субъективным дискомфортом у пациентов с повреждением эпителиального покрова роговицы.

К местному применению кортикостероидных препаратов в острый период заболевания следует относиться настороженно ввиду возможного усиления инфекционного процесса, особенно при небактериальной инфекции, а также углубления и увеличения площади язвенного дефекта роговицы.

При прогрессировании процесса, несмотря на проводимую терапию, и/или при угрозе перфорации ряду пациентов проводили хирургическое лечение с органосохраняющей целью — покровную эпикератопластику, реконструктивную сквозную кератопластику (СКП).

На II этапе делали акцент на применении препаратов высокой вязкости (на основе гелей и мазей), стимулирующих репаративные процессы в роговице, в сочетании с кортикостероидами.

Предпосылками для выделения II этапа лечения пациентов с инфекционными кератитами и гнойными язвами роговицы явились:

1. Токсикоаллергическая реакция на массивную местную многокомпонентную терапию (часто проявляющаяся в виде токсической кератопатии и хемоза конъюнктивы).

2. Остаточный дефект роговицы.

3. Размывание собственной слезной пленки на фоне частых инстилляций, применения глазных мазей.

4. Возможное временное развития дисфункции мейбомиевых желез (чаще у более возрастных пациентов).

5. Локальное нарушение конфигурации (корнеотопографии) поверхности роговицы, которая может меняться в сроки до 3—6 мес после начала заболевания, что связано с неравномерным истончением роговицы в зоне бывшей язвы и формированием рубцового помутнения роговицы в зоне воспаления.

На III этапе лечения, который был необязательным и связан с развитием у ряда пациентов поствоспалительного синдрома «сухого глаза», назначали бесконсервантные препараты искусственной слезы низкой вязкости. Синдром «сухого глаза» у пациентов с инфекционными заболеваниями роговицы на фоне ношения КЛ носит, как правило, непродолжительный характер (до 3 мес), так как нет органического поражения слезопродуцирующего аппарата глаза и отсутствует или имеется незначительное поражение иннервации тканей глаза. Слезозаместительная терапия направлена на скорейшее восстановление обычной жизнедеятельности пациента, учитывая активный трудоспособный возраст.

Результаты

Данная патология ежегодно составляет около 10% случаев всех микробных кератитов и язв роговицы, по данным нашего стационара, и остается стабильной на протяжении всех лет наблюдения.

Среди КЛ, используемых пациентами, преобладали мягкие КЛ длительного ношения (от однонедельной до трехмесячной замены) — в 62 (63,9%) случаях. В 17 (17,5%) наблюдениях были однодневные КЛ, в 8 (8,2%) — ортокератологические линзы (рис. 4, 5).

Рис. 4. Акантамебный кератит на фоне ношения ортокератологических линз (а) и контактных линз месячной замены (б).
Рис. 5. Исходы лечения кератитов, вызванных КЛ длительного ношения (а) и ежедневной замены (б). Острота зрения 0,3 и 1,0 соответственно.
Жесткие К.Л. послужили причиной заболевания только в 1 случае. У 9 пациентов вид КЛ был неизвестен.

По данным анамнеза, в 77 (79,3%) случаях развитие инфекционного процесса было связано с нарушением рекомендованных правил ношения и ухода за КЛ: ношение КЛ во время сна — 22 случая, использование КЛ дольше рекомендованного срока ношения — 15 случаев, ношение КЛ на фоне воспалительного процесса — 12 случаев, применение просроченных многофункциональных растворов — 6 случаев, травмирование роговицы при надевании или снятии КЛ с последующим их ношением — 4 случая, использование непредназначенных растворов (вплоть до проточной воды) — 2 случая, прочие причины — 16 случаев. В 20 (20,6%) наблюдениях выяснить причины заболевания по данным анамнеза не удалось.

Отметим, что, по данным литературы, при оставлении КЛ на ночь риск возникновения инфекционного кератита возрастает многократно — в 10—15 раз [8, 21—23].

По данным микробиологических исследований у 61 пациента получен рост микрофлоры в 20 случаях (32,8% информативности): Pseudomonas aeruginosa (9 глаз) (рис. 1, 2,

Рис. 1. Рис. 1. Кератит с изъязвлением после ношения ортокератологических линз. а – при поступлении; б – после лечения.
Рис. 2. Рис. 2. Типичный внешний вид гнойной язвы роговицы, вызванной Pseudomonas aeruginosa.
3), Staphylococcus epidermidis, Acinetobacter species, плесневые грибы (по 2 глаза), Cryptococcus laurentii, Serratia marcescens, Burkholderia cepacia, Staphylococcus hominis, Candida (1 глаз). В 36 случаях посев был стерилен. Из них в 3 наблюдениях клинически была грибковая инфекция, в 5 — акантамеба.

Рис. 3. Гнойная язва роговицы, вызванная Pseudomonas aeruginosa на фоне ношения линз длительной замены без снятия на ночь. а – состояние при поступлении; б – после лечения.

В клиническом течении инфекционного процесса у данных пациентов можно выделить следующие особенности:

1. Крайняя агрессивность инфекции (часто наличие резистентности к антимикробным препаратам).

2. Часто быстрая динамика клинической картины (как в положительную, так и отрицательную сторону).

3. Практически во всех случаях в исходе формировалось стойкое помутнение роговицы в зоне поражения (при обширных и/или паралимбальных процессах нередко с васкуляризацией стромы).

Среди особенностей клинической картины выделялись: наличие на роговице инфильтрата с изъязвлением (от поверхностных до глубоких). В 38 (36,9%) случаях поражение роговицы сочеталось с наличием гипопиона. У 12 (12,4%) пациентов по данным эхографии выявлялся экссудативный выпот в стекловидном теле.

Хирургическое лечение потребовалось 15 (15,5%) пациентам: покровная эпикератопластика лиофилизированной кадаверной роговицей с каймой склеры — 8 глаз, промывание передней камеры раствором антибиотика — 5 глаз (в 3 случаях с одномоментным проведением СКП, в 2 случаях у одного пациента), СКП — 6 случаев (4 пациента, у 1 пациента — трижды (рис. 6),

Рис. 6. Кератит грибковой этиологии (а), потребовавший трижды проведения реконструктивной сквозной кератопластики из-за рецидива инфекции на трансплантате (б).
в 2 случаях с одномоментной экстракцией катаракты), диатермокоагуляция инфильтратов роговицы — 2 случая.

Средний срок пребывания пациентов в стационаре составил 15,2±8,9 дня (от 2 до 46 дней). На фоне лечения в 67 случаях острота зрения достигла 0,3—1,0, в 31 — 0,01—0,2, в 3 наблюдениях — светоощущение с правильной проекцией, в 2 — с неправильной.

На двух последних пациентах остановимся подробнее.

Одна пациентка с грибковым кератитом и формированием перфорации роговицы из-за невозможности проведения СКП в условиях нашей больницы после выполнения покровной эпикератопластики была направлена для проведения хирургического лечения в федеральное учреждение, однако она выпала из поля зрения как нашей больницы, так и данного учреждения. Очевидно, что без выполнения СКП вероятность сохранения глаза как органа в данном случае представляется минимальной.

У другого пациента, гражданина Узбекистана, на фоне длительного торпидного течения с неясной этиологией (посевы отрицательные), несмотря на неоднократное промывание передней камеры и массивную как антибактериальную, так и противогрибковую терапию, сохраняется обширный инфильтрат на всю толщину роговицы с постоянным уровнем гипопиона. Возможной тактикой ведения такого пациента является проведение реконструктивной СКП. Однако по техническим и финансовым причинам данное лечение было невозможно.

Ни в одном случае не потребовалось удаления глазного яблока. Однако, учитывая два описанных выше случая, без выполнения реконструктивных операций вероятность потери глаз как органов в данных ситуациях крайне высока. Практически во всех наблюдениях в исходе сформировалось стойкое помутнение роговицы различной степени выраженности в зоне поражения.

Обсуждение

Ведущей причиной заболевания (до 80% случаев) явилось нарушение рекомендованных правил ношения и ухода за К.Л. Информативность посевов не превышает 34%, что можно объяснить, с одной стороны, недостаточной чувствительностью данного метода, с другой — недостаточным вниманием лабораторий к возможному наличию атипичной бактериальной и небактериальной инфекции. Ведущим инфекционным агентом, по результатам посевов, является Pseudomonas aeruginosa (9 глаз), что соответствует данным мировой литературы [7, 15, 24—26]. В 10% случаев причиной заболевания являлась небактериальная инфекция — грибы и акантамеба. Вирусная инфекция не характерна для этой группы пациентов. Эти данные необходимо учитывать при первичном подборе терапии.

Наибольшую сложность на сегодня представляет лечение грибковых язв роговицы, с которыми в большинстве случаев связан неблагоприятный исход лечения. Причинами этого, на наш взгляд, являются следующие моменты:

1. Крайне низкая информативность посевов (требуют особых сред и прицельного внимания со стороны сотрудников лабораторий) и недоступность современных молекулярных методов диагностики.

2. Выявление грибковой инфекции значительно реже происходит до вида гриба, определяется лишь тип гриба (плесень, дрожжи, мицелий).

3. Редко определяется чувствительность к противогрибковым препаратам в связи с отсутствием таких функций в лабораториях.

4. Клиническая картина часто смазана, что приводит к неверному выбору первичной терапии, усугубляющей тяжесть течения инфекции.

5. Сочетание грибковой язвы роговицы с увеитом является крайне неблагоприятным фактором в отношении прогноза результата консервативного лечения, если не определена чувствительность инфекции к выбранным препаратам.

6. Грибковая инфекция значительно чаще, чем любая другая, требует проведения реконструктивных кератопластических вмешательств по срочным показаниям. При этом имеется высокий риск рецидива инфекции на трансплантате.

7. Отсутствие в РФ разрешенных противогрибковых препаратов для местного применения в офтальмологии и как следствие — возникновение потенциальных проблем:

а) юридических (решение вопроса о применении не разрешенных в офтальмологии препаратов, приготовленных ex tempora);

б) финансовых (покупка избыточного количества препарата с целью приготовления раствора для местного применения);

в) медицинских (повышенный риск побочных эффектов препаратов, приготовленных ex tempora).

Вывод

1. Тяжелые случаи язв роговицы и кератитов у носителей КЛ требуют срочного и максимально энергичного стационарного лечения. При отсутствии эффекта от консервативной терапии необходимо хирургическое лечение, вплоть до сквозной пересадки роговицы.

2. На основе 7,5-летнего опыта разработана трехэтапная тактика ведения пациентов с инфекционными заболеваниями роговицы на фоне ношения КЛ, позволяющая во всех случаях (при доступности выполнения кератопластических операций) достичь полного купирования инфекционного процесса, сохранить зрительные функции и снизить частоту хирургических вмешательств.

3. Крайне ограниченная доступность в настоящее время проведения кератопластических операций (в первую очередь из-за нерешенных юридических аспектов в этой области) у пациентов с острой патологией роговицы на сегодня сильно затрудняет в тяжелых случаях оказание им адекватной и исчерпывающей помощи.

4. С целью повышения информативности результатов микробиологических исследований и сокращения сроков их получения требуется активное внедрение современных молекулярных методов диагностики (полимеразной цепной реакции и масс-спектрометрии), а также обучение персонала лабораторий работе не только на стандартных средах для посевов. В качестве первичной ориентировочной микробиологической диагностики возможно гистологическое исследование мазков с поверхности роговицы или материала из передней камеры.

5. Профилактические мероприятия должны быть направлены на снижение факторов риска и частоты патологии, связанной с ношением КЛ:

— строгое соблюдение правил ношения и ухода за КЛ, периодическая смена не только многофункциональных растворов, но и контейнеров для хранения КЛ (1 раз в 1—2 мес);

— при подборе, а также каждой смене модели и/или параметров КЛ обязательно объяснение пациентам правил ношения и ухода за КЛ (с демонстрацией) и предупреждение о возможных рисках, связанных с их несоблюдением;

— использование, по возможности, однодневных КЛ;

— профилактика синдрома «сухого глаза» у носителей КЛ.

На сегодня в России отсутствует какая-либо статистика по частоте осложнений контактной коррекции зрения. С целью более объективной картины частоты и этиологии возникновения кератитов и язв роговицы, связанных с ношением КЛ, возможно, целесообразно создание единой общероссийской обезличенной базы данных под единым кураторством случаев патологии, вызванной ношением КЛ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.О., А.С.

Сбор и обработка материала: А.О.

Статистическая обработка: А.О.

Написание текста: А.О.

Редактирование: А.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Обрубов Анатолий Сергеевич — канд. мед. наук, врач-офтальмолог 4-го офтальмологического отделения ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина Филиал №1 «Офтальмологическая клиника»

e-mail: as.obrubov@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail