Курышева Н.И.

Офтальмологический центр Федерального медико-биологического агентства, ул. Гамалеи, 15, Москва, Российская Федерация, 123098

Маслова Е.В.

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА, ул. Гамалеи, 15, Москва, 123098, Российская Федерация

Трубилина А.В.

Консультативно-диагностический отдел Центра офтальмологии ФМБА России, ФГБУ ГНЦ РФ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА, кафедра офтальмологии ФГБОУ ДПО Института повышения квалификации ФМБА, ул. Гамалеи, 15, Москва, 123098, Российская Федерация

Фомин А.В.

Факультет фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова

Лагутин М.Б.

ЦМГУ им. М.В. Ломоносова, механико-математический факультет, кафедра математической статистики и случайных процессов, ГСП-1, Ленинские горы, 1, Москва, 119991, Российская Федерация

Паттернзрительные вызванные потенциалы и их связь с перипапиллярным и ретробульбарным кровотоком при глаукоме

Журнал: Вестник офтальмологии. 2018;134(3): 19-27

Просмотров : 39

Загрузок :

Как цитировать

Курышева Н. И., Маслова Е. В., Трубилина А. В., Фомин А. В., Лагутин М. Б. Паттернзрительные вызванные потенциалы и их связь с перипапиллярным и ретробульбарным кровотоком при глаукоме. Вестник офтальмологии. 2018;134(3):19-27. https://doi.org/10.17116/oftalma2018134319

Авторы:

Курышева Н.И.

Офтальмологический центр Федерального медико-биологического агентства, ул. Гамалеи, 15, Москва, Российская Федерация, 123098

Все авторы (5)

На протяжении нескольких лет ведутся дебаты о том, какие именно клинические параметры — полученные методами визуализации или в результате функциональных тестов — имеют наибольшую диагностическую ценность в ранней диагностике и мониторинге глаукомы [1]. В последние десятилетия совершен прорыв в отношении отдельных электрофизиологических методов исследования (ЭФИ) различных нейрональных структур зрительного пути. В отличие от «золотого функционального стандарта» диагностики глаукомы — периметрии ЭФИ позволяют получить объективную информацию о локализации функциональных нарушений. Особое значение при глаукоме отводится зрительным вызванным потенциалам (ЗВП), которые представляют собой биопотенциалы главным образом зрительной коры головного мозга с вкладом подкорковых образований, а также ганглиозных клеток сетчатки (ГКС), возникающие в ответ на световое возбуждение сетчатки [2]. Исследования, проведенные у больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), свидетельствуют о том, что уже на ранних стадиях заболевания происходят отклонения в показателях ЗВП [3]. ГКС наиболее чувствительны к ишемии и реперфузии, а потому рано вовлекаются в глаукомный процесс [4]. Ранее мы показали связь между данными ЭФИ и ретробульбарным кровотоком при глаукоме [5]. Однако наиболее актуальным представляется исследование микроциркуляторного русла сетчатки и диска зрительного нерва (ДЗН). Введение в клиническую практику ОКТ-ангиографии (ОКТ-А) сделало возможным проводить его неинвазивным способом. Авторы отмечают корреляцию между плотностью капиллярной сети в перипапиллярной сетчатке (ППС) и функциональными показателями, полученными при периметрии [6]. Однако мы не встретили ни одной работы, посвященной исследованию биоэлектрической активности нейронов сетчатки и зрительного нерва в связи с характеристиками микроциркуляторного русла ДЗН, полученными в ходе ОКТ-А.

Цель работы — изучить взаимосвязь между формированием биоэлектрического ответа клеточных элементов сетчатки на раздражение паттерн-стимулом и глазным кровотоком.

Материал и методы

В исследование включено 95 больных с ПОУГ, из них 48 пациентов с начальной глаукомой, 47 — с развитой и далеко зашедшей стадиями. Группу контроля составили 42 здоровых обследуемых аналогичного возраста, не имевших офтальмопатологии (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика обследуемых Примечание. Указаны данные медианы и в скобках стандартное отклонение; фактический уровень значимости (*p-value) между показателями групп контроля и ПОУГ I; ** — p-value между значениями групп ПОУГ I и ПОУГ II—III; *** — среднее p-value, сравнение трех групп по ранговому критерию Краскела—Уоллиса; ПЗО — переднезадняя ось; ПД — перфузионное давление; MD, PSD — периметрические индексы; СНВС — слой нервных волокон сетчатки; КГКС — комплекс ганглиозных клеток сетчатки; FLV и GLV — объем фокальных и глобальных потерь КГКС соответственно; ТХп — толщина перипапиллярной хориоидеи.

Глаукому диагностировали на основании характерных изменений в ДЗН, выявленных при офтальмоскопии. Стандартную автоматизированную периметрию выполняли с помощью периметра Humphrey (программа 30−2, SITA-Standard). Антиглаукомные капли отменяли за 3 нед до исследования.

В ходе ЭФИ (Tomey EP-1000) определяли ЗВП на реверсию паттерна (паттерн-ЗВП, ПЗВП), которые регистрировали c использованием черно-белого реверсивного шахматного поля, предъявляемого на дисплее компьютера с угловыми размерами квадратов 1° (характеристика магна-пути) и 0,3° (характеристика парва-пути).

Плотность микроциркуляторного русла (Vessel Density, VD) определяли методом ОКТ-А (RtVue хR Avanti с функцией AngioVue). Исследовали зональные показатели VD, в том числе по квадрантам (рис. 1),

Рис. 1. Кодировка квадрантов цветной карты плотности сосудов ДЗН (для примера показан правый глаз) и перипапиллярной зоны (Grid-Based Vessel Density) в норме (а) и при глаукоме (б). t — темпоральная сторона; n — назальная сторона. Заметно снижение VD в квадрантах 2 (2), 2 (3), 3 (1) и 3 (3).
как было описано нами ранее [7].

Для оценки кровотока в сосудах глаза и ретробульбарного пространства применяли цветовое допплеровское картирование (ЦДК) с импульсной допплерографией при помощи многофункционального ультразвукового диагностического прибора Voluson 730 ProSystem с использованием линейных датчиков частотой от 10 до 16 МГц, как описано нами ранее [8].

Толщину хориоидеи (ТХ) исследовали с помощью ОКТ RTVue 100 в режиме с трекингом (протокол Retina Cross Line). Измеряли Т.Х. в точке, отстоящей на 3 мм назально от центра фовеа в направлении центра диска, т. е. максимально близкой к перипапиллярной зоне.

При статистической обработке данных использовали точный двусторонний критерий ранговых сумм Уилкоксона — Манна — Уитни. Показатели со значением p-value меньше 0,05 считались статистически значимыми. Ввиду асимметрии распределения показателей в качестве меры корреляции между ними использовали ранговый коэффициент корреляции Спирмена. Предварительно с помощью визуальных методов анализа (гистограммы, диаграммы размахов) данные были очищены от резко выделяющихся наблюдений. Для каждой пары показателей были вычислены фактические уровни значимости коэффициентов Спирмена. Статистический анализ проводили с помощью статистического пакета SPSS версии 21 и библиотеки MASS языка R.

Результаты

При анализе результатов ЗВП было установлено, что все сравниваемые группы наиболее различались по амплитуде показателя Р100 ПЗВП на крупный (1°) и мелкий (0,3°) паттерны. Так, амплитуда показателя Р100 на крупный паттерн 1° снижалась с 16,3±3,1 мВ в норме до 11,2±6,1 мВ (р<0,0001) при начальной глаукоме и до 7,1±3,5 мВ (p=0,008) в продвинутых стадиях глаукомы (рис. 2).

Рис. 2. Размах для амплитуды показателя Р100 ПЗВП на стимул 1° в норме (слева), при начальной глаукоме (в середине) и при продвинутых стадиях заболевания (справа).

На рис. 3 продемонстрированы

Рис. 3. ROC-кривая для амплитуды показателя Р100 ПЗВП на стимул 1°. а — для начальной стадии глаукомы; б — для продвинутой стадии глаукомы.
ROC-кривые для амплитуды Р100 ПЗВП, из которых следует, что для выявления начальной глаукомы диагностическая ценность данного показателя выше (площадь под ROC-кривой больше), чем для дифференцирования начальной стадии от продвинутых (площадь под ROC-кривой на рис. 3, б меньше, чем на рис. 3, а).

Показатели ОКТА в ДЗН и ППС при глаукоме были снижены по сравнению как с данными здоровых обследуемых, так и между стадиями глаукомы (табл. 2).

Таблица 2. Показатели ОКТ-А в ДЗН и ППС Примечание. Указаны данные медианы и в скобках стандартное отклонение, фактический уровень значимости (*p-value) между показателями групп контроля и ПОУГ I; ** — p-value между значениями групп ПОУГ I и ПОУГ II—III; *** — среднее p-value, сравнение данных трех групп по ранговому критерию Краскела—Уоллиса; Inferior nasalis — нижненосовой сектор; Inferior temporalis — нижневисочный сектор; Inside disc — в ДЗН; Nasalis — носовой сектор; Peripapillary — ППС; Superior nasalis — верхненосовой сектор; Superior temporalis — верхневисочный сектор; Temporalis — височный сектор; Vessel Density — относительная плотность сосудов по секторам; Whole image Disc — усредненное значение по ДЗН и перипапиллярной зоне.

Результаты показали, что при начальной глаукоме плотность капиллярного русла снижалась как в самом ДЗН (Inside disc), так и в ППС (объединенный показатель widVD) (см. табл. 2). Также наблюдалось достоверное его снижение по сравнению с нормой в фовеа и во всех квадрантах височной ППС и височной части самого ДЗН: соответственно в квадрантах 2 (2) и 1 (1—3)t, как показано на рис. 1. Так, в квадранте 1 (1)t этот показатель составил 51,6±4,3% при начальной глаукоме и 55,7±3,0% в контроле (р=0,001), в квадранте 1 (2)t — 52,4±5,7 и 56,3±3,4% (р=0,001) соответственно, в 1 (3)t — 49,0± 9,8 и 54,4±3,3% (р=0,004), в 2 (2) — 46,8±9,2 и 52,0±3,4% (р=0,003). При этом отмечалось высокодостоверное различие рассматриваемого показателя между начальными и продвинутыми стадиями глаукомы (см. табл. 2), что продемонстрировано на рис. 4 для

Рис. 4. Относительная плотность сосудов в нижневисочном секторе перипапиллярной сетчатки.
плотности капилляров в нижневисочном отделе ППС.

Установлена высокая корреляция между амплитудой P100 ПЗВП на крупный (1°) и мелкий стимулы (0,3°) и параметрами ОКТ-А в ДЗН и ППС, особенно в ее темпоральных отделах при начальной глаукоме и в норме в ДЗН (табл. 3).

Таблица 3. Корреляция показателей Р100 ПЗВП с параметрами ОКТ-А ДЗН и ППС в норме и при начальной глаукоме Примечание. Grid-Based VD — обозначения квадрантов приведены на рис. 1. Полужирным курсивом выделена корреляция в контроле (норма). Прочерк — корреляции между показателями не выявлено.
В продвинутых стадиях корреляция не выявлялась.

Была также выявлена корреляция изучаемых показателей ЗВП с параметрами ретробульбарного кровотока в норме и при начальной глаукоме. Однако, если в норме большей амплитуде Р100 ПЗВП на стимул 1° соответствовали меньшие значения скорости кровотока в глазной артерии, то уже при начальной стадии отмечалась прямая зависимость между этими показателями, а в продвинутых стадиях корреляция вообще не выявлялась (табл. 4).

Таблица 4. Корреляция между амплитудой Р100 ПЗВП и параметрами ретробульбарного кровотока в норме и при начальной глаукоме Примечание. RI — индекс резистентности; Vdiast — конечная диастолическая скорость; Vsyst — максимальная систолическая скорость кровотока. Прочерк — корреляции между показателями не выявлено.

Была также проанализирована корреляция между показателями ПЗВП и толщиной перипапиллярной хориоидеи. Однако достоверной корреляции обнаружено не было.

Обсуждение

Результаты исследования показали снижение плотности капиллярной сети в ДЗН и ППС уже в начальной стадии глаукомы. При продвинутых стадиях это снижение было особенно значительным, что соответствует нашим предыдущим наблюдениям и данным литературы [7]. Кроме того, результаты настоящего исследования выявили высокодостоверную связь между показателями глазного кровотока и состоянием зрительных функций в норме и в начале заболевания, что вполне закономерно, поскольку функция нейронов сетчатки и их аксонов определяется трофикой, т. е. гемоперфузией. Примечательно, что наиболее значимая корреляция наблюдалась между параметрами ЗВП и показателями плотности капиллярного русла в нижних и височных отделах ППС. Известно, что именно эти отделы сетчатки наиболее рано вовлекаются в глаукомный процесс и особенно уязвимы в плане дефицита кровотока. Это объясняет, в частности, более частую локализацию дефектов поля зрения при глаукоме в верхней гемисфере, особенно в верхненазальном квадранте [9]. С точки зрения структурных изменений при глаукоме в литературе подчеркивается, что именно в этих отделах чаще страдают крупные ГКС, появляются геморрагии по краю ДЗН [10], возникают перипапиллярная атрофия хориоидеи и сужение неврального ободка [11]. При этом СНВС в указанных отделах сетчатки более выражен, что требует большего кровоснабжения [12]. H. Chung и соавт. [13] отмечали, что нижневисочные отделы ППС более восприимчивы к вазоконстрикции кровоснабжающих их сосудов, чем верхние. Примечательно, что это наблюдение находило подтверждение как в результате аутопсийных исследований, так и при флюоресцентной ангиографии больных с глаукомой, в том числе при глаукоме с нормальным давлением [14]. Более выраженной экскавации ДЗН и сужению неврального ободка соответствовали зоны пониженного кровоснабжения [15]. В литературе неоднократно высказывалось предположение, что сниженный перипапиллярный кровоток может быть предиктором структурных изменений в ДЗН и появления дефектов поля зрения [16, 17]. Согласно данным настоящего исследования, снижение биоэлектрического ответа клеточных элементов сетчатки на раздражение паттерн-стимулом опережало выявляемые признаки дефицита кровотока в ППС.

В литературе имеется немного работ, посвященных исследованию ЗВП при глаукоме, еще меньше внимания авторы уделяли связи параметров ЗВП с показателями глазного кровотока. По данным V. Parisi и Y. Tong, при ПОУГ происходит снижение амплитуды Р100 ПЗВП, что совпадает с полученными нами данными [18, 19]. Некоторыми авторами отмечается связь между увеличением латентности пика Р100 и дефектами центрального поля зрения при глаукоме. Так, по данным Z. He, изменения ЗВП соответствовали дефектам центрального поля зрения качественно и количественно [20]. Результаты, полученные T. Mokbel и A. Ghanem, подчеркивают, что снижение кровотока в центральной артерии сетчатки является важным показателем нарушения кровоснабжения и функции зрительного нерва при глаукоме, что отражается в снижении амплитуды Р100 и совпадает с нашими данными [21].

Т.Г. Каменских и И.О. Колбенев предполагают, что стойкое снижение амплитуды пика Р100 ЗВП при ПОУГ с нормализованным уровнем ВГД является неблагоприятным прогностическим признаком дальнейших необратимых структурных изменений головки зрительного нерва [22]. Это свидетельствует о том, что исследование ЗВП (особенно амплитуды Р100 ПЗВП на мелкий и крупный паттерны) — важный метод мониторинга глаукомы.

Ранее было показано, что снижение ретробульбарного кровотока при глаукоме ассоциируется с морфологическими изменениями ДЗН и СНВС [23]. По нашим данным, в норме и при начальной глаукоме толщина СНВС в нижневисочном секторе ППС имела высокую корреляцию с диастолической скоростью кровотока в задних коротких цилиарных артериях (r=0,747, p<0,001) и плотностью капиллярного русла в ДЗН (r=0,590, p<0,001). Меньшей pVD соответствовал больший объем потерь ганглиозного комплекса (r= –0,42, p<0,001) [7]. Подобные наблюдения легко объяснимы: меньшему объему нервной ткани требуется меньшее кровоснабжение.

Заключение

Несмотря на высокую диагностическую значимость изучения ЗВП, полученную в ходе настоящего исследования, важно подчеркнуть, что результаты ЗВП зависят от активности сетчатки и нервной проводимости по постретинальному зрительному пути. Таким образом, они могут меняться из-за факторов, не связанных с глаукомным поражением ГКС. Вместе с тем результаты данной работы свидетельствуют о тесной связи между циркуляторными и функциональными параметрами на ранних этапах глаукомного процесса. Мы полагаем, что оба метода — ЗВП и ОКТ-А — могут повысить точность ранней диагностики глаукомы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.К.

Сбор и обработка материала: Е.М., А.Т.

Статистическая обработка: М.Л., Е.М.

Написание текста: Н.К., Е.М.

Редактирование: Е.М., А.Т., А.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Курышева Наталия Ивановна — д-р мед. наук, проф., руководитель консультативно-диагностического отд. (КДО) Центра офтальмологии ФМБА России, клиническая больница №86

e-mail: e-natalia@list.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail