Куликова И.Л.

Чебоксарский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, ул. Тракторостроителей, 10, Чебоксары, Чувашская Республика, Россия, 428000

Паштаев Н.П.

Чебоксарский филиал ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России

Шленская О.В.

Чебоксарский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, ул. Тракторостроителей, 10, Чебоксары, Чувашская Республика, Россия, 428000

. Морфологические изменения роговицы у детей с гиперметропией в ранние и отдаленные сроки после лазерного кератомилеза по данным конфокальной микроскопии

Журнал: Вестник офтальмологии. 2018;134(2): 32-41

Просмотров : 42

Загрузок :

Как цитировать

Куликова И. Л., Паштаев Н. П., Шленская О. В. . Морфологические изменения роговицы у детей с гиперметропией в ранние и отдаленные сроки после лазерного кератомилеза по данным конфокальной микроскопии. Вестник офтальмологии. 2018;134(2):32-41. https://doi.org/10.17116/oftalma2018134232-40

Авторы:

Куликова И.Л.

Чебоксарский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, ул. Тракторостроителей, 10, Чебоксары, Чувашская Республика, Россия, 428000

Все авторы (3)

Амблиопия относится к наиболее распространенным патологическим состояниям у детей и остается серьезной и актуальной проблемой в офтальмологии [1]. Рефракционная хирургия выполняется у детей с амблиопией и анизометропией при отсутствии положительного результата после проведения традиционных консервативных методов лечения. Операция в данных случаях представляется единственной альтернативой традиционной коррекции, целью которой является создание условий для повышения зрительных функций, медицинской и социальной реабилитации детей [2—6]. С внедрением фемтосекундного лазера в рефракционную хирургию стало возможно ее применение в детской практике на основе разработанного метода [7].

По данным конфокальной микроскопии среди основных морфологических изменений после кераторефракционных операций оцениваются изменения плотности кератоцитов в строме роговицы и сроки восстановления иннервации роговицы [8, 9]. С внедрением рефракционных операций по медицинским показаниям в детскую практику особенно актуально подтверждение их безопасности и изучение морфологических изменений роговицы в отдаленном послеоперационном периоде.

Цель работы — сравнительный анализ плотности кератоцитов и гистоморфологических изменений роговицы после лазерного in situ кератомилеза (ЛАЗИК) и ЛАЗИК с фемтолазерным сопровождением (ФемтоЛАЗИК) у детей с гиперметропией.

Материал и методы

В обследование вошли 109 пациентов в возрасте от 6 до 17 лет (в среднем 8,94±2,6 года) с гиперметропией и анизометропией выше 4,0 дптр, прооперированных в период с 2008 по 2014 г. Через 3 дня после операции при помощи конфокальной микроскопии обследованы все пациенты, через 5 лет — 38 пациентов. Средние данные по манифестному значению сферического эквивалента рефракции в группах до операции составили (+) 5,21±2,13 (от (+) 3,75 до (+) 6,5) дптр. В зависимости от вида выполненного вмешательства пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 36 пациентов после ЛАЗИК, во 2-ю — 73 пациента после ФемтоЛАЗИК. Целью операции являлись уменьшение анизометропии, создание баланса с рефракцией парного глаза и обеспечение условий для лечения амблиопии. Критерием включения детей в исследование было отсутствие тяжелых общесоматических заболеваний и дегенеративных заболеваний сетчатки и иных структур глаза. Все исследования и лечение выполнены после получения информированного согласия родителей пациентов в соответствии с этическими нормами Хельсинской декларации.

Гиперметропический ЛАЗИК выполняли с помощью эксимерлазерной установки «Микроскан» 300 или 500 Гц (Троицк, Россия) и кератома M2 («Moria», Франция) со стандартной головкой 90—110 мкм. При выполнении ФемтоЛАЗИК роговичный клапан формировали на глубине 100—110 мкм с помощью фемтосекундного лазера IntraLase FS 60 кГц («IntraLase Corp.», США). Толщину роговицы, роговичного клапана измеряли с помощью оптического когерентного томографа ОСТ Visante («Carl Zeiss Meditec inc.», Германия). Общая глубина воздействия в зоне 6,5—7 мм от центра роговицы в среднем составила 115,34±17,57 (диапазон 83,43 — 175,6) мкм.

Для изучения гистоморфологии роговицы использовали конфокальный микроскоп Confoscan-4 («Nidek» Япония). С помощью прибора исследовали зону роговицы размером 460´345 мкм, получаемое изображение — 768´576 pixel, скорость сканирования — 25 снимков в 1с с послойным пошаговым сканированием в 5 мкм. Исследование проводили с использованием линзы 40х NA 0.75 WD 1.9 mm (Zeiss) через иммерсионный гель. В качестве последнего применяли карбомер. При исследовании использовали мануальный режим сканирования всей толщины роговицы и автоматический подсчет плотности эндотелиальных клеток с оценкой плеоморфизма и полимегатизма. Подсчет кератоцитов выполняли в ручном режиме: до операции в оптической зоне (в передних, средних и задних слоях стромы), после операции — в трех зонах парацентральной области (в роговичном клапане, в зоне интерфейса и ретроабляционной зоне). За «плотность кератоцитов» принимали количество клеток на площади в 1 мм2. Плотность кератоцитов оценивалась одним исследователем путем подсчета вручную ядер кератоцитов в изучаемых зонах в режиме измерения плотности эндотелиальных клеток. Обследования проводили до операции, в раннем послеоперационном периоде и через 5 лет после операции.

Статистический анализ проводили с помощью программы StatSoft 6.1. Использовали традиционные показатели описательной статистики — число наблюдений (n), среднее арифметическое (M), стандартное отклонение (SD) и категориальные данные (в процентах). Использовали в связи с неправильным характером распределения показателей непараметрический критерий Манна—Уитни (рm-u) для независимых группировок и Уилкоксона — для сопряженных групп (pw). Различия между показателями выборок считали достоверными при уровне значимости меньше 0,05.

Результаты

Операция и послеоперационный период прошли без особенностей. До операции по данным конфокальной микроскопии морфологических изменений роговицы не выявлено. Плотность кератоцитов в передней части стромы роговицы составила в среднем 802,94±64,7 кл/мм2, в средней части стромы — 648,69±45,24 кл/мм2, в задней части — 684,89±40,5 кл/мм2. Различие между показателями изучаемых отделов стромы было статистически значимыми (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительные данные плотности кератоцитов в строме роговицы после ЛАЗИК и ФемтоЛАЗИК, кл/мм² (M±SD) Примечание. Здесь и в табл. 2: pm-u — непараметрический критерий для независимых группировок Манна—Уитни; pw — непараметрический критерий для сопряженных групп Уилкоксона. Различия между выборками считали достоверными при рm-u, pw<0,05.
Плотность эндотелиальных клеток в среднем составила 3043,15±419,6 кл/мм2.

В раннем послеоперационном периоде по данным оптической когерентной томографии толщина роговичного клапана в группе ЛАЗИК (n=30) составила 100±11,7 (от 87 до 105) мкм, в группе ФемтоЛАЗИК (n=48) — 110±3,4 (от 97 до 113) мкм. При биомикроскопии роговица была прозрачная. По данным конфокальной микроскопии поверхностный эпителий визуализировался с незначительной степенью выраженности десквамации и нарушением ядерно-цитоплазматических соотношений в группе ЛАЗИК в 33,3 и 27% случаев соответственно, в группе ФемтоЛАЗИК в — 50 и 30% наблюдений соответственно. Отмечено наличие гиперрефлективных включений различных размеров и форм в группе ЛАЗИК в 33,3% случаев, в группе ФемтоЛАЗИК — в 37%. Поверхностный эпителий не визуализировался в группе ЛАЗИК в 66,7% случаев, в группе ФемтоЛАЗИК — в 50%. У всех пациентов крыловидные и базальные эпителиоциты были отечные, межклеточные промежутки неравномерные, по краю роговичного клапана визуализировались деэпителизированные участки.

Боуменова мембрана определялась в группе ЛАЗИК в 26,6% случаев, в группе ФемтоЛАЗИК в 71% наблюдений как аморфное бесструктурное образование с визуализацией «обрывков» субэпителиальных нервов до 63% случаев в обеих группах. В роговичном клапане имелись складки разной степени выраженности, которые были отмечены в 83% случаев в группе ФемтоЛАЗИК (рис. 1, а)

Рис. 1. Картина конфокальной микроскопии. Строма роговицы в роговичном клапане. а — на 3-й день после операции в группе ФемтоЛАЗИК; б — на 3-й день после операции в группе ЛАЗИК; в — через 5 лет после операции в группе ФемтоЛАЗИК; г — через 5 лет после операции в группе ЛАЗИК (стрелками указаны складки).
и 98% — в группе ЛАЗИК (см. рис. 1, б). Количество «активных» кератоцитов увеличилось после операции в обеих группах по обеим сторонам интерфейса, в ретроабляционной зоне они встречались чаще в группе ФемтоЛАЗИК (рис. 4, а,
Рис. 4. Картина конфокальной микроскопии. Строма роговицы в ретроабляционной зоне. а — на 3-й день после операции в группе ФемтоЛАЗИК; б — на 3-й день после операции в группе ЛАЗИК; в — через 5 лет после операции в группе ФемтоЛАЗИК; г — через 5 лет после операции в группе ЛАЗИК (в круге «активные» кератоциты).
б).

В обеих группах после операции в зоне интерфейса определялись многообразные частицы разного размера и с разной отражающей способностью (рис. 3, а,

Рис. 3. Картина конфокальной микроскопии. Строма роговицы в зоне абляции. а — на 3-й день после операции в группе ФемтоЛАЗИК; б — на 3-й день после операции в группе ЛАЗИК; в — через 5 лет после операции в группе ФемтоЛАЗИК; г — через 5 лет после операции в группе ЛАЗИК (в круге гиперрефлективные включения).
б). Большое количество хаотично расположенных гиперрефлективных частиц наблюдалось в группе ЛАЗИК. В зоне интерфейса имелось нарушение прозрачности: в группе ЛАЗИК выраженное нарушение прозрачности отмечено в 19% случаев, умеренное — в 20,5% и незначительное — в 60,5%; в группе ФемтоЛАЗИК выраженное нарушение прозрачности зафиксировано в 45,3% случаев, умеренное — в 36,7% и незначительное — в 18%. В обеих группах в строме в ретроабляционной зоне визуализировались тонкие и утолщенные с дихотомическим делением стромальные нервы.

В зоне интерфейса плотность кератоцитов изменилась в группе ЛАЗИК в среднем до 309,04±84,21 кл/мм2, что было на 52,36% ниже исходных данных, в группе ФемтоЛАЗИК — до 284,96±83,13 кл/мм2, что было на 56,07% ниже исходных значений. В роговичном клапане плотность кератоцитов в группе ЛАЗИК снизилась относительно исходных показателей на 20,6% (в среднем до 637,51±94,44 кл/мм2), в группе ФемтоЛАЗИК — на 20,8% (в среднем до 636±86,4 кл/мм2). В ретроабляционной зоне плотность кератоцитов уменьшилась в группе ЛАЗИК до 628,83±19,13 кл/ мм2, что было на 8,18% ниже по сравнению с исходными данными, в группе ФемтоЛАЗИК — в среднем до 591,53±70,92 кл/мм2, что было на 13,63% ниже исходных значений. Различия в плотности кератоцитов между группами в зоне интерфейса, в роговичном клапане и ретроабляционной зоне были статистически незначимы (см. табл. 1).

Через 5 лет после операций при биомикроскопии роговица была прозрачная у всех пациентов после ЛАЗИК (n=16) и ФемтоЛАЗИК (n=22). При этом при боковом освещении определялся круговой рубец по краю роговичного клапана после ФемтоЛАЗИК. По данным конфокальной микроскопии в поле зрения отмечены субэпителиальные нервы — в среднем 2—3 волокна после ЛАЗИК (рис. 2, б)

Рис. 2. Картина конфокальной микроскопии. Волокна субэпителиального нервного сплетения. а — через 5 лет после операции в группе ФемтоЛАЗИК; б — через 5 лет после операции в группе ЛАЗИК (стрелками указаны нервные волокна).
и 5—6 волокон после ФемтоЛАЗИК (см. рис. 2, а). В группе ЛАЗИК в зоне интерфейса встречались единичные гиперрефлективные включения (см. рис. 3, г), в группе ФемтоЛАЗИК — не визуализировались (см. рис. 3, в).

В зоне интерфейса плотность кератоцитов в обеих группах оставалась сниженной: в группе ЛАЗИК — на 46,05% ниже исходных данных (в среднем до 349,91±88,78 кл/мм2), в группе ФемтоЛАЗИК — на 43,54% (до 366,2±82,5 кл/мм2). В роговичном клапане плотность кератоцитов увеличилась на 8,9% в группе ФемтоЛАЗИК по сравнению с аналогичным показателем в группе ЛАЗИК. В последней плотность кератоцитов увеличилась в среднем до 671,8±99,27 кл/мм2, что было на 16,33% ниже исходных данных, в группе ФемтоЛАЗИК — до 726,74± 90,6 кл/мм2, что было на 9,5% ниже исходных значений (см. рис. 1, в, г). Различия средних показателей плотности кератоцитов между группами в зоне интерфейса и роговичном клапане были статистически незначимы (см. табл. 1).

В ретроабляционной зоне встречались единичные «активные» кератоциты после ФемтоЛАЗИК в отличие от ЛАЗИК (рис. 4, в, г). Край роговичного клапана в группе ЛАЗИК имел неравномерный по ширине диастаз (рис. 5, б),

Рис. 5. Картина конфокальной микроскопии. Край роговичного клапана. а — через 5 лет после операции в группе ФемтоЛАЗИК; б — через 5 лет после операции в группе ЛАЗИК (стрелками указан край роговичного клапана).
в группе ФемтоЛАЗИК был равномерный по ширине, с гиперрефлективностью на границе края клапана и заполненный внутри эпителиальной пробкой (см. рис. 5, а). Плотность кератоцитов в ретроабляционной зоне увеличилась в группе ФемтоЛАЗИК на 4,8% по сравнению с аналогичным параметром в группе ЛАЗИК, при этом в группе ЛАЗИК — в среднем до 652,01±61,62 кл/мм2, что было на 4,8% ниже исходных данных, в группе ФемтоЛАЗИК — до 641,75±72,59 кл/мм2, что было на 6,3% ниже исходных показателей. Однако различие между средними значениями плотности кератоцитов между двумя группами было статистически незначимо (см. табл. 1).

Плотность эндотелиальных клеток после операции по данным конфокальной микроскопии в обеих группах оставалась в пределах возрастной нормы при всех сроках наблюдения. Исследование полимегатизма и плеоморфизма роговичного эндотелия у детей не выявило достоверных изменений ни в раннем, ни в отдаленном послеоперационном периодах.

При отсутствии статистически значимых различий между показателями групп в изучаемых зонах был проведен анализ обобщенных данных после применения обоих хирургических методов. Плотность кератоцитов сразу после операций в зоне интерфейса была снижена в среднем до 231,49±70,38 кл/мм2, в ретроабляционной зоне — до 601,18±62,74 кл/мм2, в роговичном клапане — до 665,70±57,83 кл/мм2, что было ниже относительно исходных данных на 64,31, 12,22 и 17,09% соответственно. В отдаленном периоде после операций плотность кератоцитов повысилась во всех зонах; в зоне интерфейса — в среднем до 332,71±80,39 кл/мм2, в ретроабляционной зоне — до 629,68±65,89 кл/мм2, в роговичном клапане — до 706,46±65,1 кл/мм2; при этом она оставалась сниженной по сравнению с исходными значениями на 48,71, 8,06 и 12,01% соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Изменение плотности кератоцитов стромы роговицы после кераторефракционных операций, кл/мм2 (M±SD)

Таким образом, в раннем послеоперационном периоде плотность кератоцитов в роговичном клапане, в зоне интерфейса в ретроабляционной зоне была снижена в среднем на 17,09, 64,31 и 12,22% соответственно, в отдаленном периоде — на 12,01, 48,71 и 8,06% соответственно по сравнению с исходными данными. Статистически значимых различий плотности кератоцитов в изучаемых зонах между группами мы не обнаружили. Однако по данным конфокальной микроскопии, после ФемтоЛАЗИК в поле зрения, в единице площади, отмечено в среднем в 2 раза больше субэпителиальных нервов, плотность кератоцитов была выше в роговичном клапане в среднем на 8,9%, в зоне интерфейса — на 15,28% по сравнению с аналогичными показателями после ЛАЗИК. Кроме этого, после Фемто-ЛАЗИК имелся круговой рубец по краю клапана, обеспечивающий стабильность его положения на роговице. Морфологическое состояние роговицы вне зоны воздействия было неизменно, плотность эндотелиальных клеток оставалась в пределах нормы при всех сроках наблюдения.

Обсуждение

Как известно, результаты подсчета кератоцитов зависят от вида используемого конфокального микроскопа и метода подсчета кератоцитов. Изображения, полученные с помощью конфокальных микроскопов ConfoScan-4 («Nidek», Япония) и Heidelberg HRT-III с RCM («Heidelberg Engineering GmbH», Германия), отличаются от изображений, полученных при использовании тандемно-сканирующих конфокальных микроскопов, большим контрастом между ядрами кератоцитов и фоном, что повышает результативность при подсчете кератоцитов. Подсчет плотности кератоцитов роговицы вручную носит субъективный характер, и результаты отличаются от таковых при автоматическом методе подсчета [10, 11].

Согласно опубликованным данным, количество кератоцитов в разных слоях стромы отличается и не имеет однозначной корреляции с возрастом [12—14]. По данным наших, ранее опубликованных, исследований, имеется различие в плотности кератоцитов и скорости повышения количества кератоцитов через 3—5 лет после кераторефракционных операций у детей по сравнению с показателями взрослых, что может свидетельствовать об особенностях реабилитации детей [15, 16]. По мнению ряда авторов, у взрослых плотность кератоцитов после ЛАЗИК снижается наиболее интенсивно в течение первого года и в отдаленном послеоперационном периоде остается сниженной, не возвращаясь к исходному уровню [17]. При дальнейшем изучении этого вопроса авторами было отмечено снижение кератоцитов в роговичном клапане и ретроабляционной зоне через 3 года на 26 и 36% соответственно, через 5 лет — на 37 и 42% соответственно относительно исходных данных [18, 19]. По результатам нашего анализа, через 5 лет после операции в роговичном клапане, в зоне интерфейса и ретроабляционной зоне плотность кератоцитов была снижена на 16,33, 46,05 и 4,8% соответственно по сравнению с исходными значениями.

По данным литературы, субэпителиальная иннервация не меняется с возрастом [20]. Отмечено, что после ЛАЗИК восстановление иннервации идет медленнее и через 3 года сохраняется ее снижение на 34% по сравнению с исходными данными, а через 5 лет она соответствует исходному уровню [21]. Другие авторы считают, что метод создания роговичного клапана не влияет на скорость реиннервации роговицы или восстановления чувствительности роговицы после ЛАЗИК [22]. В нашем исследовании, по данным конфокальной микроскопии, через 5 лет после операций имеется различие (хотя и статистически незначимое) в плотности кератоцитов и количестве волокон субэпителиальных нервов в поле зрения между группами, что обусловлено техникой формирования клапана роговицы.

Ранее в литературе встречались сообщения о потере эндотелиальных клеток в течение первого года после лазерного кератомилеза [23]. Мы не обнаружили потерю эндотелиальных клеток даже через 5 лет после операции, все показатели соответствовали возрастной норме. Имеется мнение, что годовой темп потери клеток эндотелия после ЛАЗИК не отличается от годовой возрастной потери эндотелиальных клеток в нормальных, неоперированных роговицах [24, 25].

Важной особенностью в отдаленном периоде после использования фемтосекундного лазера являлось наличие кругового рубца по краю роговичного клапана, что отличает технологию ФемтоЛАЗИК от ЛАЗИК и согласуется с данными других публикаций [26—28]. Это не только обеспечивает стабильность роговичного клапана, но и играет важную роль в профилактике биомеханического ослабления всей роговицы.

Выводы

1. В отдаленном периоде снижение плотности кератоцитов в зоне интерфейса после ФемтоЛАЗИК составляло 43%, после ЛАЗИК — 46% по сравнению с исходными данными. Изменений в морфологическом состоянии роговицы вне зоны воздействия не отмечено.

2. Обе технологии являются безопасными, однако после ФемтоЛАЗИК имеются более высокие показатели количества субэпителиальных нервов и плотности кератоцитов в области роговичного клапана и зоне лазерного воздействия, стабильность роговицы обеспечивается за счет сформированного кругового рубца по краю клапана.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.К., О.Ш.

Сбор и обработка материала: О.Ш.

Статистическая обработка: О.Ш.

Написание текста: О.Ш.

Редактирование: И.К., Н.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Шленская Ольга Вячеславовна — врач-офтальмолог диагностического центра

e-mail: oshlenskay@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail