Ронзина И.А.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Сдобникова С.В.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Шелудченко В.М.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Казарян Э.Э.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Козлова И.В.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Сдобникова Л.Е.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН

Динамика электрофизиологических параметров сетчатки после хирургического лечения идиопатического макулярного отверстия

Журнал: Вестник офтальмологии. 2017;133(6): 59-68

Просмотров : 35

Загрузок :

Как цитировать

Ронзина И. А., Сдобникова С. В., Шелудченко В. М., Казарян Э. Э., Козлова И. В., Сдобникова Л. Е. Динамика электрофизиологических параметров сетчатки после хирургического лечения идиопатического макулярного отверстия. Вестник офтальмологии. 2017;133(6):59-68. https://doi.org/10.17116/oftalma2017133659-68

Авторы:

Ронзина И.А.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Все авторы (6)

Free full text in English: https://www.mediasphera.ru/journal/vestnik-oftalmologii

Настоящая работа является продолжением исследования электрофизиологических показателей сетчатки при идиопатическом макулярном отверстии (ИМО). В опубликованной ранее первой части исследования проанализированы дооперационные морфологические и функциональные параметры сетчатки при ИМО, наличие и степень их взаимосвязи [1]. Современный уровень витреомакулярной хирургии позволяет добиваться закрытия макулярного отверстия и восстановления структуры наружных слоев сетчатки более чем у 90% прооперированных пациентов, включая и сложные в клиническом отношении случаи (большой размер отверстия, его давность, сопутствующие заболевания и другие факторы). Поэтому прогнозирование анатомического результата на сегодняшний день практически утратило свое значение. В то же время функциональный эффект операции, который и является основной целью лечения, нередко не соответствуют анатомическому. По мнению А.А. Шпака и соавторов, недостаточный прогресс зрительных функций в послеоперационном периоде, отмечаемый разными авторами, связан со слишком ранними сроками их исследований (ранее 6 мес после операции), когда процесс восстановления еще не завершен [2]. Другая возможная причина, называемая авторами, — наличие помутнений хрусталика, появившихся или усилившихся после операции. В то же время в литературе приводятся сведения о том, что и при сроке 1 год и более после операции максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ), а также степень ее прироста могут значительно варьировать у разных пациентов даже при отсутствии помутнений оптических сред глаза [3—6]. Изучение электрофизиологических показателей, отражающих тонкие электрохимические процессы, происходящие в сетчатке, может дать важную дополнительную информацию для понимания процесса восстановления зрительных функций после операции по поводу ИМО.

Цель настоящего этапа исследования — оценить динамику восстановления электрофизиологических и других функциональных параметров сетчатки после успешной в анатомическом отношении операции по поводу ИМО, сопоставить данные до- и послеоперационного обследования для выявления наиболее значимых для функционального прогноза показателей.

Материал и методы

В исследование включены 118 пациентов (120 глаз), оперированных по поводу ИМО II—IV стадии по классификации J. Gass (1995) [7], из которых 102 женщины и 16 мужчин в возрасте от 51 года до 80 лет (средний возраст 65 лет). Давность заболевания на момент операции составляла от 2 до 100 нед (в 75% случаев — в пределах 24 нед). В 41 случае (34% от общего числа исследованных глаз) при дооперационном обследовании отмечен «феномен сдвига», описанный в первой части нашей работы: перемещение зоны максимального ретинального биоэлектрического потенциала из центра в область парафовеа и перифовеа с регистрацией супернормальных для этих отделов сетчатки значений его амплитуды и плотности [1].

Все пациенты оперированы одним квалифицированным хирургом по стандартной методике (витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны, газовой тампонадой, пилингом внутренней пограничной мембраны или без него).

Критерии включения в группу исследования — положительный анатомический результат операции (закрытие макулярного отверстия), отсутствие интра- и послеоперационных осложнений. Критерии исключения — сопутствующие офтальмологические и общие заболевания, влияющие на результаты используемых в работе методов исследования.

Таким образом, все 120 случаев составили основную группу исследования. Для отдельного анализа была также сформирована группа «высокая послеоперационная острота зрения» (ВПОЗ), в которую включены пациенты из состава основной группы c итоговой послеоперационной остротой зрения 0,5 и выше (всего 58 человек, 58 глаз).

Контрольную группу составили 25 здоровых лиц (49 глаз) в возрасте от 45 до 76 лет (средний возраст 64 года). Для формирования контрольной группы была использована база данных первой части исследования [1].

Пациенты были обследованы до операции и в разные сроки после нее (1—2, 5—6, 12 мес и более). Помимо стандартных офтальмологических методов, были использованы статическая компьютерная периметрия (СКП), электрофизиологические исследования (ЭФИ), оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки.

СКП проводили с помощью прибора «Humphrey HFA II-750i» (Германия) (программы FF Screening 246, модификации «Three-zone screening strategy» и центральный пороговый тест «30−2»). Анализировали динамику показателя фовеальной световой чувствительности (ФСЧ), наличие и количество скотом в пределах зоны 0—30°. Возникновение новых (по сравнению с дооперационным исследованием) участков снижения светочувствительности (появление новых скотом) рассматривалось как осложнение и служило одним из критериев исключения из группы исследования.

ОКТ центральной зоны сетчатки проводили с использованием приборов Cirrus HD-OCT (модель 4000), RTVue (модель RT100 Optovue, Stratus ОСТ 3000, «Carl Zeiss», Германия) (программы «macular thickness map», «fast macular thickness map», «macular cube 512×128»). Результаты ОКТ включали качественную и количественную оценку оптических срезов.

ЭФИ включали максимальную ганцфельд-электроретинографию (гЭРГ) и мультифокальную электроретинографию (мфЭРГ) с предъявлением 61 гексагона (Tomey EP-1000, «Multifocal», Германия), исследования электрофосфенов — порога электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного анализатора с помощью электроофтальмометра «Lametesk» (Россия). Изучали также критическую частоту слияния мельканий (КЧСМ) с применением электроофтальмометра «Lametesk» (Россия).

При анализе результатов сравнивали до- и послеоперационные морфофункциональные показатели глаз с ИМО, а также послеоперационные значения с данными контрольной группы. Для выявления возможных различий параметров всей выборки в целом и пациентов с ВПОЗ сравнивали показатели групп — основной и ВПОЗ.

Для обработки полученных данных использовали методы непараметрического (рангового) статистического анализа (программа Statistica 7), поскольку они применимы при любом распределении переменных — как нормальном, гауссовом, так и несимметричном.

Результаты и обсуждение

Во всех 120 случаях закрытие макулярного отверстия было достигнуто в результате одного хирургического вмешательства. При обследовании в сроки от 1 до 2 мес после операции повышение остроты зрения (ОЗ) относительно дооперационной отмечено в 117 (97,5%) глазах, из них в 34 (28,33%) она составила 0,5 и выше. При обследовании через 5—6 мес после операции ОЗ 0,5 и выше отмечена в 56 (46,7%) случаях, а через 12 мес и более — в 58 (48,3%). Таким образом, в большинстве наблюдений динамика повышения ОЗ была наиболее выраженной в течение первых 6 мес после операции (рис. 1).

Рис. 1. Доля пациентов с высокой ОЗ (≥0,5) в разные сроки после операции. По оси абсцисс — сроки после операции; по оси ординат — количество пациентов с высокой ОЗ.
Максимальный прирост (дельта) ОЗ составил 0,8 (медиана и квартили 0,3, 02 и 0,5 соответственно), в 3 случаях она осталась на дооперационном уровне. Пациенты после операции также отмечали уменьшение или исчезновение искажения линий и контуров предметов, ощущения «серого пятна» в центре поля зрения.

Фовеальная световая чувствительность (ФСЧ) повысилась на 1—13 dB в 114 (95%) глазах, в 4 — осталась неизменной, а в 2 — оказалась ниже дооперационного уровня (на 2 и 4 dB). В группе в целом отмечено статистически достоверное (p<0,05) увеличение ФСЧ (табл. 1).

Таблица 1.Сравнительный анализ функциональных параметров до и через 12 мес после хирургического лечения ИМО Примечание. Здесь и в табл. 2: A — амплитуда; L — латентность; DP1—5 — плотность биопотенциала сетчатки в 1—5-м кольцах (анализ по кольцам); LP1—5 — латентность биопотенциала сетчатки в 1—5-м кольцах (анализ по кольцам); Dsummquadr — суммарная плотность биопотенциала сетчатки в 1—4-м квад-рантах (анализ по квадрантам); Lsummquadr — суммарная латентность биопотенциала сетчатки в 1—4-м квадрантах (анализ по квадрантам); MD — средняя плотность биопотенциала центральной зоны сетчатки (0—30°); * — различия статистически недостоверны (p-level >0,05); ** — различия статистически достоверны (p-level <0,05).

Результаты ОКТ сетчатки подтвердили закрытие макулярного дефекта во всех 120 глазах. Отмечено также статистически достоверное уменьшение толщины сетчатки в фовеальной зоне (медиана и квартили 251, 226—291мкм соответственно) по сравнению с дооперационными значениями (376, 234—533 мкм). В то же время практически во всех случаях выявлены те или иные отклонения от нормы, наиболее частыми из которых были сглаженность фовеального контура, дефекты (микрокисты, щелевидные отслойки, нарушение архитектоники) ретинального пигментного эпителия и нейроэпителия.

Различия до- и послеоперационных параметров максимальной гЭРГ оказались статистически недостоверными, хотя абсолютные значения как амплитуды, так и латентности волн «а» и «в» имели тенденцию к увеличению (см. табл. 1).

Наиболее значительной оказалась динамика параметров мфЭРГ, а именно увеличение плотности биопотенциала сетчатки в зоне фовеа и парафовеа (1—2 «кольца» при анализе «по кольцам»), что согласуется с данными других исследователей [4, 8]. У разных пациентов скорость и степень восстановления биопотенциала центральной зоны сетчатки различались. В части случаев (27 (22,5%) пациентов) положительная динамика этих показателей была отмечена уже при первом контрольном исследовании через 1—2 мес после операции, еще у 60 (50%) пациентов — через 5—6 мес. При последующем исследовании (через 12 мес и более после операции) прирост плотности биопотенциала у этих больных был или незначительным, или отсутствовал. Даже при контрольном исследовании, проведенном 7 пациентам в сроки от 1,5 года до 4 лет после операции, ни в одном случае не было отмечено полного восстановления параметров мфЭРГ до нормальных значений, несмотря на высокие показатели ОЗ (более 0,5). Такие результаты свидетельствуют, по-видимому, о глубоких нарушениях при ИМО функций фовеальной сетчатки, восстановление которых даже при анатомически успешной операции невозможно в полном объеме. Наши данные согласуются с результатами исследования S. Аndreasson и F. Ghosh, которые сообщают о долговременном нарушении функций колбочек, установленном на основании анализа высокочастотной ритмической и мультифокальной ЭРГ, зарегистрированных у 19 пациентов до и через 18 мес после операции по поводу ИМО [9].

При прослеживании динамики центрального биопотенциала сетчатки в формате «3D» и «по кольцам» можно наблюдать постепенное восстановление центрального (фовеального) «пика», однако его высота и конфигурация, отражающие плотность и топографию биопотенциала сетчатки в фовеальной зоне, не достигают нормальных значений даже при длительном наблюдении (рис. 2,

Рис. 2. Результаты обследования пациентки Д. с идиопатическим макулярным отверстием в левом глазу. а — до операции; I — ОК-томограмма сетчатки. II — анализ мфЭРГ в формате «3D»; III — анализ мфЭРГ «по кольцам».
Рис. 2. Результаты обследования пациентки Д. с идиопатическим макулярным отверстием в левом глазу. (окончание) а — до операции; I — ОК-томограмма сетчатки. II — анализ мфЭРГ в формате «3D»; III — анализ мфЭРГ «по кольцам».
табл. 1).

Увеличению плотности биопотенциала фовеальной зоны сетчатки сопутствует положительная динамика ОЗ и ФСЧ (рис. 3).

Рис. 3. Динамика показателей ОЗ (а), фовеальной световой чувствительности (б), плотности биопотенциала фовеальной зоны сетчатки (DP1) (в) до и через 12 мес после операции по поводу ИМО.

При сравнительном анализе показателей групп основной и ВПОЗ оказалось, что по большинству дооперационных параметров они достоверно между собой не различались. Достоверность различий между такими показателями, как давность МО и размер МО, оказалась невысокой (p>0,05), однако их медиана и квартили были значительно больше в основной группе по сравнению с таковыми в группе ВПОЗ, что подтверждает тенденцию к более высоким функциональным результатам при меньших размерах и давности МО, описанную разными исследователями [10—12].

Исключение составляют более высокие в группе ВПОЗ (p<0,05) дооперационные значения плотности биопотенциала сетчатки во 2—3-м кольцах мфЭРГ, суммарной плотности биопотенциала по квадрантам (D summ quadr) и средней его плотности в центральной зоне сетчатки (MD). Это, вероятно, связано со значительно большей долей пациентов с «феноменом сдвига» в группе ВПОЗ (36 глаз, 62%) по сравнению с основной группой (41 глаз, 34%). Результаты сравнения показателей групп основной и ВПОЗ представлены в табл. 2.

Таблица 2. Сравнительная характеристика групп — основной и ВПОЗ

В послеоперационном периоде более значительному приросту плотности фовеального биопотенциала в группе ВПОЗ соответствует и большее увеличение (дельта) ОЗ (см. табл. 2, рис. 4).

Рис. 4. Дельта показателей ОЗ (а), плотности биопотенциала сетчатки (DP1) (б) до и после операции в группах основной и ВПОЗ.

При анализе взаимосвязи различных показателей установлено, что послеоперационная ОЗ достоверно (p<0,05) положительно коррелирует со своими же дооперационным уровнем и значением дельты (r=0,528 и 0,801 соответственно). В то же время в литературе встречаются данные о том, что чем ниже исходная ОЗ, тем больше ее прирост (дельта), т. е. в результате операции происходит как бы выравнивание итоговой ОЗ [2, 13]. По нашим данным, конечная ОЗ прямо зависит от обоих факторов: она тем выше, чем выше ее исходный уровень и чем больше ее прирост. Одновременно с этим дельта ОЗ не зависит от ее исходного уровня (r=0,029) и может варьировать в значительных пределах. Подобные результаты опубликовали британские исследователи — A. Scott и соавт. [14]. По их данным, дооперационная ОЗ значимо влияла на конечную послеоперационную ОЗ (r=0,701при p=0,001), но прирост ОЗ никак от нее не зависел (коэффициент Спирмена 0,03, p=0,888).

Послеоперационная ОЗ умеренно, но статистически достоверно коррелирует с послеоперационной плотностью фовеального биоэлектрического потенциала — 2DP1 (r=0,328, p<0,05). Эти данные согласуются с результатами Y. Si и соавт. [15], которые также отмечали умеренную положительную взаимосвязь этих показателей (r=0,46, p<0,01). В свою очередь дельта плотности фовеального биопотенциала, по нашим данным, прямо связана с величиной дооперационной плотности биопотенциала сетчатки во 2-м и 3-м кольцах (r=0,417 и 0,386 соответственно). Этим можно объяснить тот факт, что в 36 из 41 глаза с дооперационным «феноменом сдвига» биопотенциала послеоперационная ОЗ была равна или превышала 0,5.

Заключение

Современные электрофизиологические методы позволяют исследовать в динамике количественные и качественные (топографические) показатели биоэлектрической активности сетчатки после операции по поводу ИМО. Восстановление электрофизиологических и других функциональных параметров продолжается у разных пациентов в течение 3—12 мес после анатомически успешной операции, наиболее заметная динамика наблюдается в первые 6 мес после нее. Электрофизиологические показатели восстанавливаются со значительным отставанием по отношению к восстановлению морфологических параметров сетчатки и не достигают нормальных значений даже в отдаленные сроки.

Функциональный результат хирургического лечения ИМО зависит от множества факторов. По данным многих исследователей, ни один из морфологических или функциональных показателей в отдельности не позволяет достоверно предсказать степень восстановления зрительных функций в конкретном клиническом случае. В качестве одного из дополнительных положительных прогностических признаков может служить электрофизиологический «феномен сдвига», выявляемый при дооперационном обследовании у некоторых пациентов с ИМО и заключающийся в смещении максимального биоэлектрического потенциала из фовеальной зоны в область парафовеа и перифовеа с регистрацией супернормальных для этих отделов сетчатки значений его амплитуды и плотности.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.Р.

Сбор и обработка материала: И.Р., С.С., Э.К., Л.С., И.К.

Статистическая обработка: И.Р.

Написание текста: И.Р.

Редактирование: И.Р., В.Ш., С.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Ронзина Ирина Адольфовна — канд. мед. наук, науч. сотр. отделения морфофункциональной диагностики

e-mail: ronzinirina@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail