Дога А.В.

ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б-р, 59А, Москва, 127486, Российская Федерация

Клепинина О.Б.

ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б-р, 59, А, Москва, 127486, Российская Федерация

Педанова Е.К.

ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б-р, 59, А, Москва, 127486, Российская Федерация

Мушкова И.А.

ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б-р, 59, А, Москва, 127486, Российская Федерация

Дифференциально-диагностические ОКТ-критерии острой и хронической форм центральной серозной хориоретинопатии

Журнал: Вестник офтальмологии. 2017;133(6): 10-15

Просмотров : 35

Загрузок : 1

Как цитировать

Дога А. В., Клепинина О. Б., Педанова Е. К., Мушкова И. А. Дифференциально-диагностические ОКТ-критерии острой и хронической форм центральной серозной хориоретинопатии. Вестник офтальмологии. 2017;133(6):10-15. https://doi.org/10.17116/oftalma2017133610-15

Авторы:

Дога А.В.

ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б-р, 59А, Москва, 127486, Российская Федерация

Все авторы (4)

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ), проявляющаяся отслойкой нейросенсорной сетчатки и в ряде случаев отслойкой ретинального пигментного эпителия (РПЭ), ассоциируется с повышенной проницаемостью хориоидальных сосудов и дисфункцией пигментного эпителия. Клинически заболевание протекает в виде двух форм, принципиально различных по характеру течения и разрешения патологического процесса и, соответственно, прогнозу относительно функционального результата.

Острая форма ЦСХ, для которой характерны единичные точки просачивания жидкости через РПЭ, имеет благоприятный долгосрочный прогноз со спонтанным разрешением процесса на сроке до 3—6 мес и полным восстановлением зрительных функций в 60—75% случаев [1]. Именно поэтому при первом эпизоде острой ЦСХ допустима выжидательная тактика ведения пациентов.

Хроническая форма ЦСХ характеризуется наличием обширных зон изменений, длительным персистированием патологического процесса и частыми рецидивами (33—50% случаев) [2, 3], что приводит к развитию ряда осложнений — атрофии РПЭ и фоторецепторов [4, 5], хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) [6]. Именно эти изменения определяют неблагоприятный прогноз, приводя к снижению остроты зрения, сохранению центральной скотомы и метаморфопсий [7]. Хроническая форма заболевания требует активной лечебной тактики, например применения микроимпульсного лазерного воздействия или фотодинамической терапии, направленной на ускорение резорбции субретинальной жидкости [8].

Таким образом, принципиальная разница в лечебном подходе и прогнозе требует своевременного выявления двух данных форм заболевания. Использование давности возникновения симптомов в качестве единственного дифференциально-диагностического критерия острой и хронической форм ЦСХ не всегда обосновано. Пациент мог не заметить начала изменений в том случае, если процесс располагался вне фовеальной зоны. В данном случае основными критериями диагностики выступают результаты инструментальных методов исследования. Инвазивность ангиографии глазного дна с флюоресцеином и индоцианином зеленым, а также возможный риск аллергических осложнений наносят определенные ограничения на ее широкое применение. Являясь методом, отражающим анатомическое и функциональное состояние гематоретинального барьера, ангиография не дает возможность четко оценить структурные изменения хориоретинального комплекса.

Современные неинвазивные методы диагностики, к которым относится оптическая когерентная томография (ОКТ), позволяют детально оценить структуру зон, задействованных в патофизиологии заболевания. Если визуализация архитектоники слоев сетчатки не представляла больших трудностей, то изучение структуры сосудистой оболочки как первичного патологического звена стало возможным только после внедрения технологий swept-source OКT и модуля улучшенной глубины изображения для ОКТ (enhanced depth imaging, EDI-ОКТ) [9, 10]. В настоящее время имеется возможность не только визуализировать хориоидею и проводить более точные измерения ее толщины [8], но и дифференцировать в ней три различных слоя: хориокапилляры, средний сосудистый слой Саттлера и слой крупных сосудов Галлера [8, 11]. Таким образом, именно ОКТ позволяет определить состояние хориоретинального комплекса в целом.

Цель исследования — определить дифференциально-диагностические критерии острой и хронической форм ЦСХ на основе анализа хориоретинального комплекса по данным EDI-ОКТ.

Материал и методы

Исследование основано на ретроспективном анализе данных 112 пациентов с диагнозом ЦСХ, наблюдавшихся в отделе лазерной хирургии сетчатки ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” в период с ноября 2014 г. по март 2017 г. Диагноз ставили на основании наличия отслойки нейроэпителия (ОНЭ) на ОКТ-сканах и зон просачивания красителя при проведении флюоресцентной ангиографии (ФАГ). В исследование включали только один глаз пациента, при билатеральном течении процесса исследуемый глаз выбирали рандомным методом. Критериями исключения являлись наличие сопутствующих глазных заболеваний и рефракционные аномалии более 6 дптр. Пациентам на начальном этапе проводилось полное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, офтальмоскопию, фотографирование глазного дна, ФАГ и спектральную ОКТ с помощью прибора Spectralis («Heidelberg Engeneering», Германия).

Пациенты были разделены на 2 клинические группы на основании длительности симптомов заболевания и картины ФАГ. К группе с острой формой ЦСХ относили случаи, когда продолжительность жалоб не превышала 3 мес, а по данным ФАГ определялось минимальное локальное повреждение и единичные точки просачивания на уровне РПЭ (52 пациента). В группу с хронической формой ЦСХ вошли 60 пациентов с длительностью симптомов более 3 мес и наличием обширных зон альтерации и диффузного просачивания на уровне РПЭ.

Исследование проводили с использованием модуля улучшенной глубины изображения (EDI-OКT) к оптическому когерентному томографу Spectralis («Heidelberg Engineering», Германия). Применяли протокол «Posterior Pole», состоящий из 61 скана и площадью сканирования макулярной зоны 30×250.

Наружные слои сетчатки и субретинальное пространство оценивали на предварительно выбранном скане, проходящем через центр фовеа. Все измерения проводили вручную при помощи встроенного инструмента-измерителя. Высоту серозной ОНЭ измеряли от наружной границы отслоенной сетчатки до внутренней границы РПЭ на уровне фовеа (рис. 1).

Рис. 1. EDI-OKT-сканы. Оценка наружных слоев сетчатки и субретинального пространства: измерение (желтым) высоты ОНЭ; субретинальные депозиты (указаны красной стрелкой), плоская нерегулярная отслойка РПЭ — признак «двойного слоя» (указана зеленой стрелкой).
Также оценивали наличие субретинальных депозитов на центральном скане, которые определялись как гиперрефлективные образования на фоторецепторах и РПЭ (см. рис. 1).

Количественный и качественный анализ хориоидальной структуры также проводили на ОКТ-скане, проведенном через центр фовеа. Субфовеальную толщину слоя сосудистой оболочки измеряли вручную вертикально от наружной границы РПЭ до внутренней границы склеры непосредственно под фовеа (рис. 2).

Рис. 2. EDI-OKT-сканы. Количественный и качественный анализ хориоидальной структуры: измерение (желтым) субфовеальной хориоидальной толщины, диаметра гипорефлективного просвета в сосудах наружной хориоидеи (голубым); гиперрефлективные интрахориоидальные точки и гиперрефлективные сосудистые стенки (указаны зелеными стрелками), куполообразная отслойка РПЭ (указана красной стрелкой).
Гипорефлективный просвет в наружной хориоидее, который представляет собой расширенные сосуды слоя Галлера, измеряли с помощью перпендикуляра, проведенного к мембране Бруха (см. рис. 2). Для последующего анализа на скане выбирали просвет, имеющий наибольший диаметр. Качественный анализ основывался на определении наличия гиперрефлективных интрахориоидальных точек (ГИТ) и гиперрефлективных сосудистых стенок (ГСС) (см. рис. 2). Гиперрефлективными считались зоны, чья рефлективность была близкой или больше, чем слой РПЭ.

Состояние РПЭ оценивали на основании анализа 61 скана протокола «Posterior Pole». Учитывали наличие куполообразных отслоек РПЭ, представляющих собой большое поднятие слоя РПЭ, имеющих гипорефлективное содержимое, резко очерченные контуры и выступающий профиль без признаков гиперплазии РПЭ (см. рис. 2). Также оценивали наличие плоских нерегулярных отслоек РПЭ, так называемого признака «двойного слоя», характеризующегося незначительной волнообразной приподнятостью слоя РПЭ по отношению к прямой гиперрефлективной линии мембраны Бруха (см. рис. 1).

Количественные измерения и качественный анализ ОКТ-сканов проводился двумя независимыми исследователями (О.Б. Клепининой и Е.К. Педановой). При расхождении результатов измерений более чем на 20% выполнялось повторное измерение данного параметра обоими операторами.

Статистическую обработку данных проводили при помощи программы Statistica 10.0 для Windows. Результаты описательной статистики представлены в виде μ±σ, где μ — среднее, а σ — стандартное отклонение, поскольку все количественные признаки подчинялись нормальному распределению (тест Колмогорова—Смирнова). Для определения различий между количественными признаками двух групп использовали параметрический критерий Стьюдента (t-тест), для качественных признаков — критерий χ2. Различия считали статистически достоверными при уровне значимости меньше 0,05. Для поиска корреляционных зависимостей применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждение

В группе с острой формой ЦСХ были 41 (78,8%) мужчина и 11 (20,8%) женщин, средний возраст которых составлял 36,9±5,8 года. В группу с хронической ЦСХ вошли 40 (66,7%) мужчин и 20 (33,3%) женщин в возрасте 42,5±6,8 года. Несмотря на то что статистической разницы в распределении по полу и возрасту не обнаружено (χ2>0,05), прослеживалась тенденция в преобладании среди пациентов с острой формой мужчин более молодого возраста.

ОКТ подтвердила наличие у всех пациентов ОНЭ сетчатки, однако ее характеристики различались в обеих группах. У пациентов с острой формой ЦСХ высота ОНЭ составила в среднем 310,73±113,63 мкм. Офтальмоскопически такие отслойки, как правило, выглядели большими, с четко очерченными краями (по типу «пузыря»). В то время как в группе с хроническим течением границы и протяженность ОНЭ были размытыми и в некоторых случаях (16,7% — 10 глаз) определялись только с помощью ОКТ. Высота ОНЭ в данной группе составила 205,68±90,80 мкм. Показатели острой и хронической форм достоверно различались (p=0,03, t-тест). При оценке наружных слоев сетчатки было отмечено удлинение наружных сегментов фоторецепторов у всех пациентов с ЦСХ, однако по мере персистирования процесса на задней поверхности отслоенной сетчатки появлялись субретинальные депозиты. Последние были обнаружены лишь на 9 (17,3%) глазах с острой формой и во всех случаях (60 глаз, 100%) при хронической форме заболевания. Природа депозитов до конца не ясна. Предполагают, что они представляют собой удлиненные нефагоцитированные наружные сегменты фоторецепторов в сочетании с макрофагами, наполненными липидами, фибрином и протеинами из субретинальной жидкости [4]. Депозиты оказывают выраженное токсическое воздействие на фоторецепторы, препятствуя поступлению к ним кислорода и питательных веществ, что может служить одним из объяснений плохого функционального прогноза при хронической форме.

Значения субфовеальной средней толщины хориоидеи при острой форме (462,7±110,7 мкм) не отличались от таковых при хронической (494,7±132,1 мкм) (p=0,6, t-тест). Однако оба этих показателя были статистически значимо большими, чем данные, полученные нами ранее при измерении сосудистой оболочки у здоровых добровольцев того же возраста (310,8± 77,9 мкм) [8].

Качественная оценка EDI-ОКТ-сканов показала, что при острой форме ЦСХ выраженное увеличение толщины хориоидеи происходит преимущественно за счет дилатации сосудов слоя Галлера диффузного характера (рис. 3, а).

Рис. 3. EDI-OKT-сканы хориоидеи при острой и хранической ЦСХ. а — острая ЦСХ: диффузная дилатация сосудов слоя Галлера (указана красной стрелкой); б — хроническая ЦСХ: локальная дилатация сосудов слоя Галлера (указана красной стрелкой), характерная для ЦСХ структура хориоидеи — выраженное увеличение наружного хориодального слоя Галлера (указано красной стрелкой) и истончение вышележащего внутреннего слоя хориокапилляров (указано желтой стрелкой).
Данная картина имела место у 39 пациентов (75% случаев), и лишь в 25% наблюдений (13 глаз) отмечалось локальное их расширение. Напротив, в группе с хроническим течением преобладала картина с локальными зонами резкого расширения наружного слоя сосудов (см. рис. 3, б) и сохранением относительно нормальной дифференциации трех слоев сосудистой оболочки в других отделах (65% — 39 глаз). О степени локальной дилатации можно судить по диаметру гипорефлективных просветов в наружном сосудистом слое, который составил для острой формы 324±98,1 мкм, для хронической — 352,0±84,3 мкм (p=0,6, t-тест). Проведенный корреляционный анализ выявил сильную прямую корреляцию между диаметром гипорефлективного сосудистого просвета и субфовеальной хориоидальной толщиной (при острой ЦСХ r = 0,68, при хронической — 0,75), что согласуется с данными [12, 13]. Увеличение наружного хориодального слоя сопровождалось истончением вышележащего внутреннего слоя хориокапилляров (см. рис. 3, б). Таким образом, можно предположить, что у пациентов с ЦСХ увеличение толщины хориоидеи в целом происходит именно за счет расширения крупных хориоидальных сосудов слоя Галлера. Диффузный характер дилатации сосудов слоя Галлера при острой ЦСХ можно объяснить большей активносатью гемо- и гидродинамических изменений в хориоидальном сосудистом русле при остром процессе.

Качественный анализ хориоидеи также включал оценку наличия ГИТ и ГСС. При острой ЦСХ такие находки были весьма редкими: гиперрефлективные точки выявлены только в одном (1,9%) глазу, а ГСС — в 7 (13,5%) случаях. В то время как на глазах с хронической формой эти изменения были частой находкой — 41 (68,3%) и 51 (85%) глаз соответственно (рис. 4).

Рис. 4. EDI-OKT-сканы хориоидеи при хронической ЦСХ. Наличие гиперрефлективных интрахориоидальных точек и гиперрефлективных сосудистых стенок хориоидеи (указаны красными стрелками).
Наличие ГИТ и ГСС хориоидеи на глазах с хронической ЦСХ, по всей видимости, объясняется накоплением хориоидальных депозитов в результате длительного персистирования процесса [14]. По данным, Н. Lee обнаружение сходных изменений в толще сетчатки сопровождалось худшим прогнозом по остроте зрения в сравнении с «интактной» сетчаткой [15].

Состояние РПЭ оценивали на основании анализа 61 скана протокола «Posterior Pole». Наиболее выраженные изменения наблюдались непосредственно над областями расширенных сосудов хориоидеи. Куполообразные отслойки РПЭ (см. рис. 2) встречались с одинаковой частотой при острой ЦСХ (67,3% случаев, 35 глаз) и хроническом течении процесса (68,3%, 41 глаз) (p=0,9, χ2). Нерегулярные плоские отслойки РПЭ, или признак «двойного слоя» (см. рис. 1), визуализировались только на глазах с хроническим течением ЦСХ (86,7% случаев, 52 глаза) и не наблюдались при острой форме заболевания. При этом в 15% случаев (9 глаз) признак «двойного слоя» переходил в куполообразную отслойку РПЭ (рис. 5),

Рис. 5. Состояние РПЭ при хронической ЦСХ. Переход признака «двойного слоя» в куполообразную отслойку РПЭ (указано красной стрелкой).
позволяя предположить, что оба изменения являются результатом сосудистой гиперпроницаемости, а признак «двойного слоя» — особая форма отслойки РПЭ.

Основные ОКТ-критерии, проанализированные в данной работе, представлены в таблице.

Основные ОКТ-критерии у пациентов с ЦСХ Примечание. * — критерий Стьюдента; ** — критерий χ2; полужирным шрифтом отмечены статистически значимые различия.

Видно, что статистически значимую разницу между данными обеих групп показали ОКТ-критерии, отражающие структурные особенности сетчатки и хориоидеи, а также качественные признаки, косвенно свидетельствующие о персистировании процесса. Данные критерии могут быть использованы для дифференциальной диагностики острой и хронической форм ЦСХ.

Выводы

1. Для острой формы ЦСХ характерны высокая куполообразная отслойка нейроэпителия, субретинальное пространство, свободное от депозитов, и утолщение хориоидеи диффузного характера.

2. Дифференциально-диагностическими критериями хронической формы ЦСХ являются наличие субретинальных депозитов, локальная дилатация сосудов слоя Галлера с наличием гиперрефлективных сосудистых стенок и гиперрефлективных интрахориоидальных точек и нерегулярные плоские отслойки РПЭ.

3. Методика ОКТ-EDI, позволяющая оценить ретинальную и хориоидальную структуру и состояние РПЭ, вносит существенный вклад в дифференциальную диагностику острой и хронической форм ЦСХ, что необходимо для выбора оптимальный тактики лечения и прогноза функционального результата.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Д.

Сбор и обработка материала: О.К., Е.П.

Статистическая обработка данных: О.К., Е.П.

Написание текста: О.К., Е.П.

Редактирование: А.Д., И.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Клепинина Ольга Борисовна — мл. науч. сотр. отд. лазерной хирургии сетчатки

e-mail: olya-klepinina@yandex.ru

ORCID: http://orcid.org/0000-0003-4348-3973

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail