Атькова Е.Л.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Москва, Россия

Раменская Г.В.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва, Россия

Роот А.О.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН

Краховецкий Н.Н.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Ярцев В.Д.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Москва, Россия

Ярцев С.Д.

ФГБНУ «Институт физической химии и электрохимии им. А.Н. Фрумкина РАН», Ленинский пр-т, 34/1, Москва, 119071, Российская Федерация

Петухов А.Е.

Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова, Малая Трубецкая ул., 8, стр. 2, Москва, 119991, Российская Федерация; ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии» Департамента здравоохранения Москвы, ул. Люблинская, 37/1, Москва, 109390, Российская Федерация

Шохин И.Е.

ООО «Центр фармацевтической аналитики», Москва, Россия

Применение митомицина-С при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии

Журнал: Вестник офтальмологии. 2017;133(5): 16-23

Просмотров : 66

Загрузок : 2

Как цитировать

Атькова Е. Л., Раменская Г. В., Роот А. О., Краховецкий Н. Н., Ярцев В. Д., Ярцев С. Д., Петухов А. Е., Шохин И. Е. Применение митомицина-С при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии. Вестник офтальмологии. 2017;133(5):16-23. https://doi.org/10.17116/oftalma2017133516-22

Авторы:

Атькова Е.Л.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Москва, Россия

Все авторы (8)

Избыточное рубцевание сформированной дакриостомы после эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии (ЭЭДЦР), по мнению многих исследователей, является основной причиной отрицательных результатов операции [1—3].

Наиболее изученным препаратом, применяемым для профилактики избыточного рубцевания области дакриостомы, является митомицин-С (ММС), который представляет собой цитостатический препарат с антифибротическим действием [4]. Большинство исследователей применяли ММС аппликационно на завершающем этапе операции [5—8]. Одни авторы показали его хорошую эффективность [9—12], другие — отсутствие влияния на результативность операции [6, 13—15].

В нашем исследовании [16] при помощи высокоэффективной жидкостной хроматографии-масс-спектрометрии (ВЭЖХ-МС) было доказано, что при аппликационном способе применения препарат не достигает необходимой антифибротической концентрации в тканях области дакриостомы, установленной в исследованиях in vitro [17]. Таким образом, возникла необходимость поиска нового способа доставки препарата в ткани области дакриостомы.

Цель работы — оценить эффективность нового, инъекционного, способа применения ММС при ЭЭДЦР.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 86 пациентов (95 случаев) в возрасте от 28 до 75 (в среднем 63±9) лет с первичной обструкцией носослезного протока. Исследование проводили после одобрения локального этического комитета. Было получено информированное добровольное согласие каждого пациента на обследование и лечение.

В исследование не вошли лица с травматическими повреждениями слезоотводящих путей (СОП) и их вторичными изменениями, после ранее проведенных дакриологических вмешательств, а также пациенты с заболеваниями полости носа и околоносовых пазух, требовавшими лечения.

Всем больным выполнено стандартное офтальмологическое и дакриологическое обследование. Жалобы на слезотечение оценивали по балльной шкале Munk [18]. Кроме того, были проведены лакримальная менискометрия при помощи оптического когерентного томографа RTVue-100−2 («Optovue», США) с определением условной глубины слезного мениска по описанной нами ранее методике [19], эндоскопия полости носа и мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием СОП, которую осуществляли с использованием томографа GE Optima CT 660 («General Electric», США) по общепринятым методикам.

ЭЭДЦР выполняли по методу P. Wormald [20], формируя дакриостому на уровне устья слезных канальцев. Далее пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 45 пациентов (48 случаев), которым до этапа иссечения медиальной стенки слезного мешка вводили препарат инъекционно по предложенному нами способу: по периметру костного «окна» в 6 точек стенки слезного мешка с помощью шприца и иглы с загнутой концевой частью вводили ММС в концентрации 0,2 мг/мл по 0,1 мл. Далее слезный мешок рассекали и удаляли его медиальную стенку (без формирования лоскута). Фрагмент слизистой оболочки полости носа резецировали до уровня заднего края дакриостомы. Затем в слизистую оболочку полости носа в 6 точек вокруг сформированной дакриостомы вводили ММС в той же концентрации и дозе (патент RU № 2610557 от 13.01.2016) (рис. 1).

Рис. 1. Этап проведения ЭЭДЦР. Эндоскопическая картина. а — инъекция ММС в слизистую оболочку слезного мешка; б — инъекция ММС в слизистую оболочку полости носа.

Во 2-ю группу включен 41 пациент (47 случаев), которым на завершающем этапе операции в область дакриостомы вводили на 3 мин ММС на турунде, обработанной 2 мл препарата в концентрации 0,2 мг/мл. Операцию заканчивали промыванием СОП и тампонадой области дакриостомы и среднего носового хода турундой (рис. 2).

Рис. 2. Этап проведения ЭЭДЦР. Эндоскопическая картина. а — установка турунды с ММС в область дакриостомы; б — картина после удаления турунды.

Для определения концентрации ММС в тканях осуществляли биопсию слизистой оболочки полости носа и слезного мешка у 12 человек (15 случаев) 1-й группы. У каждого пациента проводили по 4 биопсии по описанной нами ранее методике [16] (рис. 3). Первую биопсию выполняли до введения препарата (контрольный образец), вторую — сразу после введения препарата, третью — через 30 мин после инъекции, четвертую — через сутки после введения препарата.

Рис. 3. Биопсии из области дакриостомы. Эндоскопическая картина. а — этап взятия биопсии из области дакриостомы; б — картина после взятия биопсии.

Перед анализом полученные образцы помещали в 1 мл деионизированной воды, после чего взвешивали на прецизионных весах («Sartorius AG», Германия) с точностью до 0,001 г и выдерживали в ультразвуковой ванне WiseClean («Daihan Scientific», Корея) на протяжении 15 мин. Образцы хранили не более суток при температуре 5 °C. Исследовали концентрацию препарата в полученном растворе и, отнеся ее к массе соответствующего образца ткани, определяли концентрацию ММС в исходном образце ткани.

Непосредственно изучали концентрацию ММС методом ВЭЖХ-МС с использованием жидкостного хроматографа Agilent 1260 («Agilent», США) с масс-спектрометрическим детектором Maxis Impact («Bruker», Германия) с электрораспылительной ион-изацией, квадрупольным и времяпролетным масс-анализаторами. Для разделения использовали колонку Zorbax SB-C18 150 мм×2,1 мм×5 мкм («Agilent», CША), режим элюирования — изократический, 100% ацетонитрил («JT Baker», Нидерланды), скорость подвижной фазы 0,25 мл/мин. Общее время анализа 2,1 мин.

В 1-й группе у 10 пациентов (10 случаев) с целью изучения системной абсорбции ММС осуществляли забор крови (по 3 мл) из периферической вены при помощи вакуумной пробирки с этилдиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА) (MK РУСТЕК, Россия). У каждого пациента отбирали по 5 проб крови. Первый забор проводили до инъекции ММС (контрольный образец), второй — сразу после инъекции препарата, третий — через 30 мин после инъекции, четвертый — через 1 ч после инъекции, пятый — через 2 ч после инъекции. Образцы подготавливали к исследованию при помощи центрифуги CH80−25 («Армед», Россия) со скоростью вращения 3000 об/мин в течение 15 мин. Полученную сыворотку замораживали при температуре –20 °С и доставляли в лабораторию с использованием хладагентов.

Количественное определение ММС в крови проводили методом ВЭЖХ-МС с использованием высокоэффективного жидкостного хроматографа Agilent 1260 («Agilent Technologies», США), оснащенного градиентным насосом, дегазатором, автосамплером, фотодиодно-матричным детектором и тандемным масс-селективным детектором Agilent 6460 («Agilent Technologies», США). Данные обрабатывали с помощью программного обеспечения Agilent MassHunter (ver. B.06.00) («Agilent Technologies», США).

Проведенное хирургическое лечение оценивали по следующим критериям:

«Выздоровление»:

1. Выраженность эпифоры по шкале Munk 0 баллов.

2. Отсутствие гнойного отделяемого.

3. Снижение глубины слезного мениска.

4. Положительный носовой тест с исчезновением красителя.

5. Свободная проходимость СОП при промывании.

6. Наличие сформированной дакриостомы при эндоскопии полости носа.

«Улучшение»:

1. Выраженность эпифоры по шкале Munk 0—2 балла.

2. Отсутствие гнойного отделяемого.

3. Сохранение или уменьшение прежней глубины слезного мениска.

4. Положительные или замедленные носовые тесты с исчезновением красителя.

5. Прохождение жидкости в носовую полость при давлении на поршень шприца или прохождение ее тонкой струйкой.

6. Наличие сформированной дакриостомы при эндоскопии полости носа.

«Рецидив»:

1. Выраженность эпифоры по шкале Munk 3—4 балла.

2. Гнойное отделяемое из слезоотводящих путей.

3. Рост глубины слезного мениска.

4. Отрицательная носовая проба с исчезновением красителя.

5. Непроходимость СОП при промывании.

6. Рубцовая деформация сформированной дакриостомы при эндоскопии полости носа.

Положительным результатам соответствовали критерии «выздоровление» и «улучшение», отрицательным — «рецидив» заболевания.

Период наблюдения пациентов составил от 9 до 24 (14±5) мес после операции.

Статистическую обработку осуществляли с использованием комплекта программ Microsoft Office 2013 и SOFA Statistics 1.4.4.

Результаты

Изучение концентрации ММС в исходных образцах ткани показало, что непосредственно после инъекции она составляла 390±10 мкг/г, через 30 мин — снижалась до 120±20 мкг/г, через сутки после операции наличия препарата в образцах ткани выявлено не было.

При определении концентрации ММС в крови ни в одном из образцов препарат обнаружен не был (при чувствительности методики 0,3 нг/мл).

Клинические результаты проведенного хирургического лечения представлены в таблице.

Клинические результаты проведенного хирургического лечения

Таким образом, в 1-й группе положительные результаты после операции зарегистрированы в 97,9% случаев, отрицательные — в 2,1%. Во 2-й группе положительные результаты отмечены в 87,2% случаев, отрицательные — в 12,8%.

В 1-й группе выздоровление наблюдали в 38 (79,2%) случаях, улучшение — в 9 (8,7%), рецидив — в 1 (2,1%).

Во 2-й группе выздоровление зафиксировано в 25 (53,2%) случаях, улучшение — в 16 (34%), рецидив — в 6 (12,8%).

При послеоперационном мониторинге у пациентов были отмечены следующие осложнения: в 1-й группе — грануляции в области дакриостомы (3 (6,25%) случая), синехии между передним концом средней носовой раковины и латеральной стенкой полости носа в области дакриостомы (2 (4,2%) случая), во 2-й группе аналогичные осложнения наблюдали в 7 (14,9%) и 8 (17%) случаях соответственно.

Обсуждение

Несмотря на то что значительное количество хирургов достаточно долго используют ММС в рутинной дакриологической практике, результативность его применения остается дискутабельной [5]. До недавнего времени не был решен вопрос о максимально эффективной и безопасной концентрации препарата. В 2013 г. M. Ali и соавторы провели исследование на культуре клеток фибробластов слизистой оболочки полости носа, в котором показали, что эффективной цитостатической концентрацией ММС является 0,2—0,5 мг/мл [17]. T. Prasannaraj и соавт. [14], S. Tirakunwichcha и соавт. [6] применяли препарат в данной концентрации аппликационно и не подтвердили его клиническую эффективность. Кроме того, авторы отметили, что часть работ, подтверждающих высокую результативность применения ММС с антифибротической целью, была выполнена на нестандартизированном клиническом материале и с использованием низкорепрезентативных выборок. Так, одни исследователи применяли ММС при первичных операциях, другие — при повторных [8, 22], некоторые специалисты наряду с использованием ММС проводили интубацию сформированного соустья силиконовыми имплантатами [15, 22]. Различным также был и максимальный период наблюдения пациентов — от 6 до 18 мес [8, 23]. Учитывая, что в исследованиях in vitro доказана антифибротическая эффективность препарата, а клинический эффект был получен не всеми авторами, можно предположить, что при аппликационном способе применения необходимая концентрация ММС в тканях достигнута не была.

Проведенное нами ранее исследование [16], направленное на изучение концентрации ММС в тканях области дакриостомы при аппликационном способе его введения, доказало, что максимальная концентрация препарата в изучаемых тканях составляет 0,626±0,176 мкг/г, что примерно в 300 раз ниже концентрации 0,2—0,5 мг/мл, определенной M. Ali и соавт. [17], обладающей антифибротической активностью.

M. Ali и соавт. [17] и D. Hu и соавт. [24] в эксперименте in vitro доказали, что при увеличении концентрации и времени аппликации ММС проявляется его цитотоксическое действие; таким образом, повышение концентрации препарата, вводимого на турунде, и времени его экспозиции нецелесообразно. Несмотря на то что гипотетически необходимую концентрацию в тканях достигнуть возможно, очевидно, что это сопряжено с повреждением более поверхностно расположенных клеток и развитием некроза тканей. Также увеличение концентрации и времени экспозиции препарата сопряжено c повышением степени его системной абсорбции, что может привести к развитию не только местных, но и общих побочных эффектов.

Исходя из вышеизложенного, можно заключить, что повышать концентрацию препарата в тканях области дакриостомы целесообразно только при условии совершенствования способа его доставки к тканям.

Подобный способ предложили S. Kamal и соавт. [25]. На заключительном этапе дакриоцисториностомии (ДЦР) (110 наблюдений) авторы выполняли инъекции ММС в концентрации 0,2 мг/мл по 0,1 мл в 4 точки (переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю) слизистой оболочки полости носа вокруг сформированной дакриостомы. Операцию заканчивали интубацией дакриостомы силиконовым имплантатом. ДЦР с применением данного способа введения ММС показала высокие результаты в 97,3% случаев через 6 мес после вмешательства.

Однако, по нашему мнению, данный способ не лишен недостатков. Известно, что процессы репарации протекают не только в слизистой оболочке полости носа, но и в слизистой оболочке слезного мешка, что подтверждено, в частности, нашими предыдущими патогистологическими исследованиями [26]. Авторы вышеописанной методики проводят антифибротическую профилактику только в тканях полости носа, не воздействуя при этом на ткани слезного мешка. Кроме того, в конце операции они интубируют дакриостому силиконовым имплантатом, что сопряжено не только с нежелательной продолжительной его ретенцией, но и с возможным развитием ряда осложнений, в частности с образованием грануляций и инфицированием (в том числе устойчивыми возбудителями, ассоциированными с биопленками [27]), что может привести к рецидиву дакриоцистита [28].

При применении ММС по предложенному нами методу — инъекционно в слизистую оболочку полости носа и слезного мешка — отпадает необходимость интубации дакриостомы, что подтверждено настоящим исследованием. Несмотря на то что увеличился объем вводимого препарата до 1,2 мл при неизмененной его концентрации 0,2 мг/мл, проведенное химическое исследование показало его отсутствие в крови, что дает основание предполагать невозможность развития системных осложнений после введения ММС в указанных концентрациях и количестве.

Концентрация препарата (385±10 мкг/г) в тканях входит в диапазон цитостатической концентрации ММС, установленной в эксперименте in vitro [17]. На рис. 4 графически показана зависимость концентрации препарата и времени: красным цветом обозначены минимальная и максимальная цитостатические концентрации, синим — полученная нами концентрация при инъекционном способе введения, зеленым — концентрация, достигаемая за 3 мин. Это объясняет развитие антифибротического эффекта при минимальном цитотоксическом действии ММС в тканях области дакриостомы.

Рис 4. Концентрация ММС (в мкг/г) для достижения цитостатического эффекта. Объяснения в тексте.

Полученные в настоящем исследовании клинические результаты сопоставимы с результатами S. Kamal и соавт. [25], однако отличием предложенного нами метода явилось отсутствие необходимости интубации сформированного соустья лакримальным имплантатом. Нами не было отмечено системных и местных осложнений, таких как некроз, воспаление и присоединение вторичной инфекции, связанных с инъекционным применением ММС. Зафиксированные нами осложнения в виде образования внутриносовых синехий (в 4,2% случаев) и формирования грануляций (в 6,25% случаев) не относятся к категории тяжелых и указывают на необходимость регулярного послеоперационного мониторинга.

Заключение

Инъекционный способ введения ММС в слизистую оболочку полости носа и слезного мешка доказал свою клиническую эффективность и безопасность при применении на завершающем этапе ЭЭДЦР для профилактики избыточного рубцевания области сформированной дакриостомы. Проведенное фармакокинетическое исследование показало, что в тканях области дакриостомы при применении разработанного нами способа удается достичь необходимую цитостатическую концентрацию. Таким образом, предложенный способ может быть рекомендован к применению в клинической практике.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.А., А.Р.

Сбор и обработка материала: А.Р., Н.К., В.Я., С.Я., А.П., И.Ш.

Статистическая обработка: А.Р., Н.К., В.Я.

Написание текста: Е.А., А.Р., С.Я., Г. Р.

Редактирование: В.Я., А.П., И.Ш.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail