Применение митомицина-С при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии
Журнал: Вестник офтальмологии. 2017;133(5):16-23.
DOI: 10.17116/oftalma2017133516-22
Прочитано: 3438 раз
Резюме
Ключевые слова
- митомицин-С
- эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия
- рубцевание
- высокоэффективная жидкостная хроматография-масс-спектрометрия
Дата публикации: 04.05.2020
Избыточное рубцевание сформированной дакриостомы после эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии (ЭЭДЦР), по мнению многих исследователей, является основной причиной отрицательных результатов операции [1—3].
Наиболее изученным препаратом, применяемым для профилактики избыточного рубцевания области дакриостомы, является митомицин-С (ММС), который представляет собой цитостатический препарат с антифибротическим действием [4]. Большинство исследователей применяли ММС аппликационно на завершающем этапе операции [5—8]. Одни авторы показали его хорошую эффективность [9—12], другие — отсутствие влияния на результативность операции [6, 13—15].
В нашем исследовании [16] при помощи высокоэффективной жидкостной хроматографии-масс-спектрометрии (ВЭЖХ-МС) было доказано, что при аппликационном способе применения препарат не достигает необходимой антифибротической концентрации в тканях области дакриостомы, установленной в исследованиях in vitro [17]. Таким образом, возникла необходимость поиска нового способа доставки препарата в ткани области дакриостомы.
Цель работы — оценить эффективность нового, инъекционного, способа применения ММС при ЭЭДЦР.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 86 пациентов (95 случаев) в возрасте от 28 до 75 (в среднем 63±9) лет с первичной обструкцией носослезного протока. Исследование проводили после одобрения локального этического комитета. Было получено информированное добровольное согласие каждого пациента на обследование и лечение.
В исследование не вошли лица с травматическими повреждениями слезоотводящих путей (СОП) и их вторичными изменениями, после ранее проведенных дакриологических вмешательств, а также пациенты с заболеваниями полости носа и околоносовых пазух, требовавшими лечения.
Всем больным выполнено стандартное офтальмологическое и дакриологическое обследование. Жалобы на слезотечение оценивали по балльной шкале Munk [18]. Кроме того, были проведены лакримальная менискометрия при помощи оптического когерентного томографа RTVue-100−2 («Optovue», США) с определением условной глубины слезного мениска по описанной нами ранее методике [19], эндоскопия полости носа и мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием СОП, которую осуществляли с использованием томографа GE Optima CT 660 («General Electric», США) по общепринятым методикам.
ЭЭДЦР выполняли по методу P. Wormald [20], формируя дакриостому на уровне устья слезных канальцев. Далее пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 45 пациентов (48 случаев), которым до этапа иссечения медиальной стенки слезного мешка вводили препарат инъекционно по предложенному нами способу: по периметру костного «окна» в 6 точек стенки слезного мешка с помощью шприца и иглы с загнутой концевой частью вводили ММС в концентрации 0,2 мг/мл по 0,1 мл. Далее слезный мешок рассекали и удаляли его медиальную стенку (без формирования лоскута). Фрагмент слизистой оболочки полости носа резецировали до уровня заднего края дакриостомы. Затем в слизистую оболочку полости носа в 6 точек вокруг сформированной дакриостомы вводили ММС в той же концентрации и дозе (патент RU № 2610557 от 13.01.2016) (рис. 1).
Во 2-ю группу включен 41 пациент (47 случаев), которым на завершающем этапе операции в область дакриостомы вводили на 3 мин ММС на турунде, обработанной 2 мл препарата в концентрации 0,2 мг/мл. Операцию заканчивали промыванием СОП и тампонадой области дакриостомы и среднего носового хода турундой (рис. 2).
Для определения концентрации ММС в тканях осуществляли биопсию слизистой оболочки полости носа и слезного мешка у 12 человек (15 случаев) 1-й группы. У каждого пациента проводили по 4 биопсии по описанной нами ранее методике [16] (рис. 3). Первую биопсию выполняли до введения препарата (контрольный образец), вторую — сразу после введения препарата, третью — через 30 мин после инъекции, четвертую — через сутки после введения препарата.
Перед анализом полученные образцы помещали в 1 мл деионизированной воды, после чего взвешивали на прецизионных весах («Sartorius AG», Германия) с точностью до 0,001 г и выдерживали в ультразвуковой ванне WiseClean («Daihan Scientific», Корея) на протяжении 15 мин. Образцы хранили не более суток при температуре 5 °C. Исследовали концентрацию препарата в полученном растворе и, отнеся ее к массе соответствующего образца ткани, определяли концентрацию ММС в исходном образце ткани.
Непосредственно изучали концентрацию ММС методом ВЭЖХ-МС с использованием жидкостного хроматографа Agilent 1260 («Agilent», США) с масс-спектрометрическим детектором Maxis Impact («Bruker», Германия) с электрораспылительной ион-изацией, квадрупольным и времяпролетным масс-анализаторами. Для разделения использовали колонку Zorbax SB-C18 150 мм×2,1 мм×5 мкм («Agilent», CША), режим элюирования — изократический, 100% ацетонитрил («JT Baker», Нидерланды), скорость подвижной фазы 0,25 мл/мин. Общее время анализа 2,1 мин.
В 1-й группе у 10 пациентов (10 случаев) с целью изучения системной абсорбции ММС осуществляли забор крови (по 3 мл) из периферической вены при помощи вакуумной пробирки с этилдиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА) (MK РУСТЕК, Россия). У каждого пациента отбирали по 5 проб крови. Первый забор проводили до инъекции ММС (контрольный образец), второй — сразу после инъекции препарата, третий — через 30 мин после инъекции, четвертый — через 1 ч после инъекции, пятый — через 2 ч после инъекции. Образцы подготавливали к исследованию при помощи центрифуги CH80−25 («Армед», Россия) со скоростью вращения 3000 об/мин в течение 15 мин. Полученную сыворотку замораживали при температуре –20 °С и доставляли в лабораторию с использованием хладагентов.
Количественное определение ММС в крови проводили методом ВЭЖХ-МС с использованием высокоэффективного жидкостного хроматографа Agilent 1260 («Agilent Technologies», США), оснащенного градиентным насосом, дегазатором, автосамплером, фотодиодно-матричным детектором и тандемным масс-селективным детектором Agilent 6460 («Agilent Technologies», США). Данные обрабатывали с помощью программного обеспечения Agilent MassHunter (ver. B.06.00) («Agilent Technologies», США).
Проведенное хирургическое лечение оценивали по следующим критериям:
«Выздоровление»:
1. Выраженность эпифоры по шкале Munk 0 баллов.
2. Отсутствие гнойного отделяемого.
3. Снижение глубины слезного мениска.
4. Положительный носовой тест с исчезновением красителя.
5. Свободная проходимость СОП при промывании.
6. Наличие сформированной дакриостомы при эндоскопии полости носа.
«Улучшение»:
1. Выраженность эпифоры по шкале Munk 0—2 балла.
2. Отсутствие гнойного отделяемого.
3. Сохранение или уменьшение прежней глубины слезного мениска.
4. Положительные или замедленные носовые тесты с исчезновением красителя.
5. Прохождение жидкости в носовую полость при давлении на поршень шприца или прохождение ее тонкой струйкой.
6. Наличие сформированной дакриостомы при эндоскопии полости носа.
«Рецидив»:
1. Выраженность эпифоры по шкале Munk 3—4 балла.
2. Гнойное отделяемое из слезоотводящих путей.
3. Рост глубины слезного мениска.
4. Отрицательная носовая проба с исчезновением красителя.
5. Непроходимость СОП при промывании.
6. Рубцовая деформация сформированной дакриостомы при эндоскопии полости носа.
Положительным результатам соответствовали критерии «выздоровление» и «улучшение», отрицательным — «рецидив» заболевания.
Период наблюдения пациентов составил от 9 до 24 (14±5) мес после операции.
Статистическую обработку осуществляли с использованием комплекта программ Microsoft Office 2013 и SOFA Statistics 1.4.4.
Результаты
Изучение концентрации ММС в исходных образцах ткани показало, что непосредственно после инъекции она составляла 390±10 мкг/г, через 30 мин — снижалась до 120±20 мкг/г, через сутки после операции наличия препарата в образцах ткани выявлено не было.
При определении концентрации ММС в крови ни в одном из образцов препарат обнаружен не был (при чувствительности методики 0,3 нг/мл).
Клинические результаты проведенного хирургического лечения представлены в таблице.
Таким образом, в 1-й группе положительные результаты после операции зарегистрированы в 97,9% случаев, отрицательные — в 2,1%. Во 2-й группе положительные результаты отмечены в 87,2% случаев, отрицательные — в 12,8%.
В 1-й группе выздоровление наблюдали в 38 (79,2%) случаях, улучшение — в 9 (8,7%), рецидив — в 1 (2,1%).
Во 2-й группе выздоровление зафиксировано в 25 (53,2%) случаях, улучшение — в 16 (34%), рецидив — в 6 (12,8%).
При послеоперационном мониторинге у пациентов были отмечены следующие осложнения: в 1-й группе — грануляции в области дакриостомы (3 (6,25%) случая), синехии между передним концом средней носовой раковины и латеральной стенкой полости носа в области дакриостомы (2 (4,2%) случая), во 2-й группе аналогичные осложнения наблюдали в 7 (14,9%) и 8 (17%) случаях соответственно.
Обсуждение
Несмотря на то что значительное количество хирургов достаточно долго используют ММС в рутинной дакриологической практике, результативность его применения остается дискутабельной [5]. До недавнего времени не был решен вопрос о максимально эффективной и безопасной концентрации препарата. В 2013 г. M. Ali и соавторы провели исследование на культуре клеток фибробластов слизистой оболочки полости носа, в котором показали, что эффективной цитостатической концентрацией ММС является 0,2—0,5 мг/мл [17]. T. Prasannaraj и соавт. [14], S. Tirakunwichcha и соавт. [6] применяли препарат в данной концентрации аппликационно и не подтвердили его клиническую эффективность. Кроме того, авторы отметили, что часть работ, подтверждающих высокую результативность применения ММС с антифибротической целью, была выполнена на нестандартизированном клиническом материале и с использованием низкорепрезентативных выборок. Так, одни исследователи применяли ММС при первичных операциях, другие — при повторных [8, 22], некоторые специалисты наряду с использованием ММС проводили интубацию сформированного соустья силиконовыми имплантатами [15, 22]. Различным также был и максимальный период наблюдения пациентов — от 6 до 18 мес [8, 23]. Учитывая, что в исследованиях in vitro доказана антифибротическая эффективность препарата, а клинический эффект был получен не всеми авторами, можно предположить, что при аппликационном способе применения необходимая концентрация ММС в тканях достигнута не была.
Проведенное нами ранее исследование [16], направленное на изучение концентрации ММС в тканях области дакриостомы при аппликационном способе его введения, доказало, что максимальная концентрация препарата в изучаемых тканях составляет 0,626±0,176 мкг/г, что примерно в 300 раз ниже концентрации 0,2—0,5 мг/мл, определенной M. Ali и соавт. [17], обладающей антифибротической активностью.
M. Ali и соавт. [17] и D. Hu и соавт. [24] в эксперименте in vitro доказали, что при увеличении концентрации и времени аппликации ММС проявляется его цитотоксическое действие; таким образом, повышение концентрации препарата, вводимого на турунде, и времени его экспозиции нецелесообразно. Несмотря на то что гипотетически необходимую концентрацию в тканях достигнуть возможно, очевидно, что это сопряжено с повреждением более поверхностно расположенных клеток и развитием некроза тканей. Также увеличение концентрации и времени экспозиции препарата сопряжено c повышением степени его системной абсорбции, что может привести к развитию не только местных, но и общих побочных эффектов.
Исходя из вышеизложенного, можно заключить, что повышать концентрацию препарата в тканях области дакриостомы целесообразно только при условии совершенствования способа его доставки к тканям.
Подобный способ предложили S. Kamal и соавт. [25]. На заключительном этапе дакриоцисториностомии (ДЦР) (110 наблюдений) авторы выполняли инъекции ММС в концентрации 0,2 мг/мл по 0,1 мл в 4 точки (переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю) слизистой оболочки полости носа вокруг сформированной дакриостомы. Операцию заканчивали интубацией дакриостомы силиконовым имплантатом. ДЦР с применением данного способа введения ММС показала высокие результаты в 97,3% случаев через 6 мес после вмешательства.
Однако, по нашему мнению, данный способ не лишен недостатков. Известно, что процессы репарации протекают не только в слизистой оболочке полости носа, но и в слизистой оболочке слезного мешка, что подтверждено, в частности, нашими предыдущими патогистологическими исследованиями [26]. Авторы вышеописанной методики проводят антифибротическую профилактику только в тканях полости носа, не воздействуя при этом на ткани слезного мешка. Кроме того, в конце операции они интубируют дакриостому силиконовым имплантатом, что сопряжено не только с нежелательной продолжительной его ретенцией, но и с возможным развитием ряда осложнений, в частности с образованием грануляций и инфицированием (в том числе устойчивыми возбудителями, ассоциированными с биопленками [27]), что может привести к рецидиву дакриоцистита [28].
При применении ММС по предложенному нами методу — инъекционно в слизистую оболочку полости носа и слезного мешка — отпадает необходимость интубации дакриостомы, что подтверждено настоящим исследованием. Несмотря на то что увеличился объем вводимого препарата до 1,2 мл при неизмененной его концентрации 0,2 мг/мл, проведенное химическое исследование показало его отсутствие в крови, что дает основание предполагать невозможность развития системных осложнений после введения ММС в указанных концентрациях и количестве.
Концентрация препарата (385±10 мкг/г) в тканях входит в диапазон цитостатической концентрации ММС, установленной в эксперименте in vitro [17]. На рис. 4 графически показана зависимость концентрации препарата и времени: красным цветом обозначены минимальная и максимальная цитостатические концентрации, синим — полученная нами концентрация при инъекционном способе введения, зеленым — концентрация, достигаемая за 3 мин. Это объясняет развитие антифибротического эффекта при минимальном цитотоксическом действии ММС в тканях области дакриостомы.
Полученные в настоящем исследовании клинические результаты сопоставимы с результатами S. Kamal и соавт. [25], однако отличием предложенного нами метода явилось отсутствие необходимости интубации сформированного соустья лакримальным имплантатом. Нами не было отмечено системных и местных осложнений, таких как некроз, воспаление и присоединение вторичной инфекции, связанных с инъекционным применением ММС. Зафиксированные нами осложнения в виде образования внутриносовых синехий (в 4,2% случаев) и формирования грануляций (в 6,25% случаев) не относятся к категории тяжелых и указывают на необходимость регулярного послеоперационного мониторинга.
Заключение
Инъекционный способ введения ММС в слизистую оболочку полости носа и слезного мешка доказал свою клиническую эффективность и безопасность при применении на завершающем этапе ЭЭДЦР для профилактики избыточного рубцевания области сформированной дакриостомы. Проведенное фармакокинетическое исследование показало, что в тканях области дакриостомы при применении разработанного нами способа удается достичь необходимую цитостатическую концентрацию. Таким образом, предложенный способ может быть рекомендован к применению в клинической практике.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Е.А., А.Р.
Сбор и обработка материала: А.Р., Н.К., В.Я., С.Я., А.П., И.Ш.
Статистическая обработка: А.Р., Н.К., В.Я.
Написание текста: Е.А., А.Р., С.Я., Г. Р.
Редактирование: В.Я., А.П., И.Ш.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Рекомендуем статьи по данной теме:
Анализ эффективности биканаликулярной интубации слезоотводящих путей при эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии.Российская ринология. 2025;33(1):36-41
Периоперационная профилактика кровотечения при хирургии глаукомы.Вестник офтальмологии. 2024;140(5):118-124