Широкое применение кераторефракционных операций для коррекции различных аметропий все больше привлекает внимание офтальмологов с позиции их безопасности и влияния на исходный биомеханический статус роговицы. Чтобы лучше предсказать роль биомеханических факторов в рефракционной хирургии, была предложена модель тонкой сферической эластической ракушки [1]. Эта модель предсказывает передний сдвиг в задней поверхности роговицы после миопического лазерного интрастромального кератомилеза (ЛАЗИК), однако данная теория оспаривается другими исследователями [2], поскольку не объясняет вязкоэластических свойств роговицы, которые имеют большое значение на основе данных, представленных при исследовании роговицы in vivo анализатором биомеханических свойств глаза Ocular Response Analyser (ORA, «Reichert», США) [3, 4].

После лазерной фотоабляции в результате разрыва коллагеновых фибрилл происходят тракция и сокращение поврежденных волокон по направлению к лимбу, вследствие чего роговица утолщается на границе абляции и в интактной зоне, а в месте абляции под действием тяги освобожденных фибрилл оставшаяся часть каркаса роговицы уплощается [5]. Резекция клапана также сопровождается биомеханическим ответом роговицы в месте повреждения коллагеновых волокон [6]. Было показано, что на биомеханический ответ во время резекции клапана значительно влияют исходная толщина роговицы и диаметр формируемого клапана [7]. Создание тонкого роговичного клапана, более однородное и равномерное распределение стресса или лазерного воздействия по всей поверхности роговицы способствуют получению более высоких функциональных показателей и уменьшают ослабление биомеханических свойств роговицы [8].

Разница в результатах коррекции миопии и гиперметропии обусловлена разницей в конструкции абляции [9]. Сложный контур и резкие переходы гиперметропического профиля абляции вызывают более агрессивную гиперпластическую реакцию заживления, что обусловливает изменчивость топографических данных роговицы и уменьшение функциональной оптической зоны со временем [10]. В то же время выполняемая не в центре роговицы гиперметропическая коррекция в сравнении с миопической меньше ослабляет биомеханику роговицы [11].

С внедрением в педиатрическую практику кераторефракционных лазерных операций весьма актуален вопрос безопасности их применения и влияния на биомеханические свойства роговицы [12—14].

Корнеальный гистерезис (КГ) отражает вязкоэластические свойства роговицы и является индикатором целостности ее биомеханических свойств. Фактор резистентности роговицы (ФРР) является показателем суммарной резистентности роговицы и в свою очередь отражает упругие свойства роговицы [7, 8]. Оба показателя важны в оценке биомеханических изменений, связанных с ЛАЗИК. Имеются различия в КГ у детей с эмметропией, миопией и гиперметропией [15].

Цель исследования — определение КГ и ФРР с помощью анализатора биомеханических свойств глаза ORA до и в отдаленном периоде после лазерного интрастромального кератомилеза с фемтолазерным сопровождением (фемтоЛАЗИК) у детей с гиперметропией и анализ факторов, влияющих на изменение этих параметров.

В исследование вошли 28 пациентов в возрасте от 6 до 14 лет (средний возраст 8,1±1,6 года). Все пациенты прошли обследование по стандартной схеме. КГ и ФРР исследовали с помощью анализатора ORA («Reichert», США) на оба глаза. ORA отличается от традиционного пневмотонометра наличием электронно-оптической системы слежения за колебанием центральной зоны роговицы в момент действия воздушного импульса, что позволяет фиксировать два аппланационных значения давления. Разница между этими двумя значениями зависит от биомеханических (вязкоэластических) свойств роговицы и обозначается как КГ, который является индикатором сопротивления роговицы и индивидуален у каждого пациента.

Толщину роговицы и толщину клапана, сформированного фемтосекундным лазером, измеряли с помощью оптического когерентного томографа Visante OCT («Zeizz», Германия).

В исследование вошли дети с гиперметропической анизометропией более 4,0 дптр, прооперированные на один глаз в период с 2010 по 2013 г. До операции среднее значение манифестной рефракции сферического эквивалента амблиопичного глаза составляло в среднем (+)4,83±1,22 дптр (диапазон (+)3,95 — (+)9,05 дптр), парного глаза — (+)0,91±0,54 дптр (диапазон (+)0,55 — (+)2,15 дптр). Условием для хирургического лечения являлось отсутствие положительных результатов от традиционных методов лечения амблиопии, включая очковую, контактную коррекцию и плеоптическое аппаратное лечение. Целью операции являлось уменьшение анизометропии и создание условий для лечения амблиопии. Все родители дали согласие на лазерную операцию и последующее динамическое наблюдение и обследование детей. Критерием включения являлось отсутствие тяжелых соматических и глазных заболеваний.

ФемтоЛАЗИК выполняли по усовершенствованной технологии [16] с помощью эксимерного лазера Микроскан 500 Гц (Троицк, Россия) и фемтосекундного лазера 60 кГц («IntraLaseFS», США). Роговичный клапан диаметром 9—9,2 мм формировали на глубину 110 мкм, эксимерную фотоабляцию выполняли с диаметром центральной оптической зоны 6,5 мм и общей зоной абляции 8,8—8,9 мм. Безопасность используемой технологии была доказана в результате проведения серии экспериментальных и клинических исследований, опубликованных ранее [14, 17]. Операция и послеоперационный период без особенностей. Корнеопротекторы назначались в течение 3 или 6 мес в зависимости от данных функциональных проб и конфокальной микроскопии [18]. Обследование проводили через 3, 12 мес и окончательное измерение исследуемых параметров — через 1,5 года после операции.

Из описательной статистики были просчитаны следующие характеристики: среднее значение (Mean), стандартное отклонение (SD). Переменные проверены на нормальность распределения по критерию Колмогорова—Смирнова. Оценка корреляционных взаимосвязей исследуемых показателей в оперированном глазу проводилась по методу Пирсона. Регрессионный анализ проводили для оценки взаимосвязи между глубиной абляции и послеоперационными биомеханическими изменениями в роговице. Статистический анализ результатов исследования выполнен с применением компьютерной программы Statistica 6.1, статистически значимым был признан уровень меньше 0,05.

Среднее значение КГ на парных глазах (n=28) составило 12,52±1,45 мм рт.ст. (диапазон 10,3—14,5 мм рт.ст.), ФРР — 12,45±1,72 мм рт.ст. (диапазон 10,0—16,5 мм рт.ст.), на амблиопичных глазах (n=28) — 12,56±1,21 мм рт.ст. (диапазон 10,6—15,1) и 12,31±1,57 (диапазон 9,8—17,1) мм рт.ст. соответственно. Среднее значение пахиметрии на амблиопичных глазах в центре составило 565,00±34,68 (диапазон 505—665) мкм и в 7-миллиметровой зоне — 648,69±32,87 (диапазон 601—733) мкм.

Не обнаружено статистически значимой разницы между данными КГ парного и амблиопичного глаза (p=0,92). Средняя корреляция выявлена между КГ и ФРР парного глаза (r=0,40, p=0,05) и между КГ и ФРР амблиопичного глаза (r=0,41, p=0,03) (рис. 1). Высокая корреляция отмечена между данными пахиметрии в центре и в 7-миллиметровой зоне (r=0,88, p=0,00). Не обнаружено корреляции между данными КГ и возрастом (r=–0,02, p=0,82), между данными КГ амблиопичного глаза и пахиметрией в центре (r=0,00, p=0,98), ФРР амблиопичного глаза и пахиметрией в центре (r=0,04, p=0,83).

При выполнении гиперметропического фемтоЛАЗИК средняя глубина абляции в проекции переходной зоны (ориентировочно 7 мм от центра роговицы) составила 115,34±17,57 (диапазон 83,00—155,00) мкм. Параметры клапана, сформированного фемтосекундным лазером, по данным оптической когерентной томографии, выполненной на 2-й день после операции, составили 110,44±5,41 (диапазон 101—119) мкм.

Через 1,5 года на глазах после фемтоЛАЗИК (n=28) среднее значение КГ составило 11,59±1,05 (диапазон 9,7—14,4) мм рт.ст., ФРР — 10,89±1,21 (диапазон 8,5—13,1) мм рт.ст. Статистически значимое изменение КГ на 0,97±1,51 (диапазон –2,4—3,5) мм рт.ст. (p=0,002) и ФРР — на 1,42±1,55 (диапазон –2,0—4,9) мм рт.ст. (p=0,00) после гиперметропического фемтоЛАЗИК было минимальным и составило 8 и 12% соответственно по отношению к исходным данным. В среднем пахиметрия в центре составила 559,57±36,47 (диапазон 500—644) мкм и изменилась на 5,42±18,18 (диапазон -28—38) мкм (p=0,14), в 7-миллиметровой зоне — 577,96±39,50 (диапазон 529—661) мкм и изменилась на 70,7±28,24 (диапазон 31—135) мкм (p=0,00) (см. таблицу).

Средняя корреляция обнаружена между данными КГ и ФРР до операции (r=0,41, p=0,03), между КГ и ФРР после операции (r=0,68, p=0,00), между ФРР до и после операции (r=0,42, p=0,04), между ФРР после операции и изменением пахиметрии в 7-миллиметровой зоне (r=0,48, p=0,01). Средняя корреляция выявлена между послеоперационными данными пахиметрии в центре и в 7-миллиметровой зоне (r=0,64, p=0,00), между данными пахиметрии в центре до и 7-миллиметровой зоне после операции (r=0,60, p=0,00); высокая корреляция — между значениями пахиметрии в центре до и после операции (r=0,87, p=0,00) и между показателями пахиметрии в 7-миллиметровой зоне до и после операции (r=0,70, p=0,00).

Не обнаружено достоверной корреляции между КГ до и после операции (r=0,11, p=0,57), КГ после операции и глубиной абляции (r=0,04, p=0,83), ФРР после операции и глубиной абляции (r=0,21, p=0,28), КГ после операции и значениями пахиметрии в центре (r=–0,09, p=0,65), КГ после операции и изменением пахиметрии в центре (r=–0,01, p=0,95).

По данным регрессионного анализа, изменения КГ (r=–0,07, p=0,73) и ФРР (r=–0,25, p=0,20) не были связаны с глубиной абляции (рис. 2). Основные изменения КГ и ФРР объяснялись предоперационными значениями КГ (r²=0,52, p=0,00) и ФРР (r²=0,48, p=0,00) (рис. 3, 4).

В настоящем исследовании оценивались данные КГ и ФРР у детей до и в отдаленном периоде после гиперметропического фемтоЛАЗИК. Мы не нашли значимой разницы в показателях КГ на парном глазу, где рефракция была близка к эмметропии, и амблиопичном глазу с гиперметропией. До операции среднее значение КГ составляло 12,56±1,21 мм рт.ст., корреляции с возрастом мы не обнаружили, что не противоречит данным других авторов [15, 19]. По данным литературы, среднее значение КГ у взрослых в норме составляет 10,8±1,4 мм рт.ст. Несмотря на то что корреляции КГ с возрастом в нашем исследовании не найдено, разница в показателях КГ у детей и взрослых, по данным литературы, все же существует [20].

Были получены статистически значимые, но незначительные изменения КГ и ФРР, что, по нашему мнению, связано с исходными значениями этих показателей, а также особенностями гиперметропического профиля абляции [9] и преимуществами используемой нами технологии [16]. Это согласуется с данными других публикаций, в которых авторы подчеркивают, что использование фемтосекундного лазера для формирования тонкого равномерного клапана сводит к минимуму влияние этого этапа операции на биомеханику роговицы за счет минимального травматического воздействия на коллагеновые фибриллы роговицы [14, 21], а равномерное распределение воздействия с использованием больших оптических и переходных зон способствует контролированию биомеханического ответа и улучшает прогноз рефракционной операции [10, 14].

По данным литературы, при выполнении миопической коррекции с помощью ЛАЗИК изменение КГ и ФРР более выражено в сравнении с таковым при гиперметропической коррекции [22, 23], и имеется корреляция между КГ и толщиной роговицы до и после операции, в том числе у детей [15, 20]. При анализе обследования 84 пациентов в возрасте от 21 года до 64 лет авторами была найдена средняя статистически значимая корреляция между толщиной роговицы в центре и КГ (r=0,6, p<0,01) [20]. Другими авторами обнаружена высокая корреляция между КГ и ФРР с толщиной роговицы в центре (p<0,0001) при анализе исследований 293 глаз здоровых детей в возрасте от 6 до 17 лет [15].

Мы не нашли статистически значимой корреляции между КГ и толщиной роговицы, ФРР и толщиной роговицы как до, так и после операции, что, возможно, связано с небольшим количеством обследованных. Однако была отмечена слабая, но статистически не значимая корреляция между послеоперационным значением ФРР с глубиной абляции (r=0,21, p=0,28) и исходной толщиной роговицы в центре (r=0,28, p=0,15).

Эктазия роговицы после гиперметропического ЛАЗИК — явление крайне редкое [11]. При коррекции гиперметропии воздействие идет не в центре роговицы, который является самым уязвимым местом, а ближе к периферии в парацентральной зоне, где не только толщина, но и структура роговицы отличаются от ее центральных отделов [24]. Сегодня стало очевидным, что резистентность ткани и профиль поверхности роговицы являются индивидуальными характеристиками у каждого пациента. Поэтому при равных условиях лишь у ряда пациентов выявляются факторы риска кератэктазии. В настоящее время абляция свыше 100 мкм при коррекции миопии относится к факторам риска и для предупреждения ослабления роговицы при выполнении ЛАЗИК не рекомендуется коррекция свыше (–)15,0 дптр [25].

Нами не обнаружено корреляции между КГ, ФРР и глубиной абляции, что согласуется с данными других авторов [20, 22]. Мы также не нашли корреляции между КГ до и после операции. Однако найдена средняя корреляция между КГ и ФРР до и после операции, между ФРР до и после операции, между ФРР после операции и изменением пахиметрии в 7-миллиметровой зоне. Было определено прямое влияние исходных значений КГ и ФРР на их изменения после фемтоЛАЗИК. Предоперационные значения КГ и ФРР являются более важными прогностическими факторами, чем объем и глубина абляции. Эти результаты согласуются с данными других исследователей, которые полагают, что предоперационный биомеханический статус роговицы важнее объема абляции для коррекции любых аметропий [21].

Таким образом, мы не нашли связи между глубиной абляции, послеоперационной толщиной роговицы и изменениями КГ с ФРР при выполнении гиперметропического фемтоЛАЗИК. Изменения К.Г. и ФРР в нашем исследовании при средней глубине абляции в проекции переходной зоны 115,34±17,57 (диапазон 83,00—155,00) мкм были статистически значимыми, но незначительными по отношению к исходным данным и в сравнении с данными, полученными другими авторами при выполнении миопической коррекции [20, 22, 23]. Поэтому пространственное распределение абляции (центральное или парацентральное) играет важную роль в характере влияния на биомеханику роговицы после операции.

Полученные данные о состоянии биомеханического статуса роговицы в отдаленном периоде после гиперметропического фемтоЛАЗИК свидетельствуют о безопасности применяемой нами технологии. Рефракционная хирургия влияет на биомеханические свойства роговицы, и для благоприятного исхода операции необходимо учитывать базисную структуру роговицы, ее ответную реакцию и исходное состояние биомеханических показателей. Для получения более достоверных данных исследования по этой проблеме будут продолжены.

Через 1,5 года после гиперметропического фемтоЛАЗИК у детей показатели КГ, ФРР и пахиметрии в 7-миллиметровой зоне роговицы статистически значимо отличались от дооперационных данных. По отношению к исходным значениям изменение КГ и ФРР составило 8 и 12% соответственно. Послеоперационные изменения корнеального гистерезиса и фактора резистентности были связаны с их дооперационными значениями и не коррелировали с глубиной абляции и толщиной роговицы. КГ и ФРР являются важными показателями в оценке биомеханического статуса роговицы после рефракционной хирургии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.К.

Сбор и обработка материала: И.К., О.Ш., Н.Ч.

Статистическая обработка данных: И.К., О.Ш.

Написание текста: И.К.

Редактирование: И.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.