Куликова И.Л.

Чебоксарский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, ул. Тракторостроителей, 10, Чебоксары, Чувашская Республика, Россия, 428000

Шленская О.В.

Чебоксарский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, ул. Тракторостроителей, 10, Чебоксары, Чувашская Республика, Россия, 428000

Чапурин Н.В.

Чебоксарский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, ул. Тракторостроителей, 10, Чебоксары, Чувашская Республика, Россия, 428000

Анализ биомеханических изменений роговицы после лазерного интрастромального кератомилеза с фемтолазерным сопровождением у детей с гиперметропической анизометропией

Журнал: Вестник офтальмологии. 2017;133(3): 30-36

Просмотров : 18

Загрузок : 1

Как цитировать

Куликова И. Л., Шленская О. В., Чапурин Н. В. Анализ биомеханических изменений роговицы после лазерного интрастромального кератомилеза с фемтолазерным сопровождением у детей с гиперметропической анизометропией. Вестник офтальмологии. 2017;133(3):30-36. https://doi.org/10.17116/oftalma2017133330-36

Авторы:

Куликова И.Л.

Чебоксарский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, ул. Тракторостроителей, 10, Чебоксары, Чувашская Республика, Россия, 428000

Все авторы (3)

Широкое применение кераторефракционных операций для коррекции различных аметропий все больше привлекает внимание офтальмологов с позиции их безопасности и влияния на исходный биомеханический статус роговицы. Чтобы лучше предсказать роль биомеханических факторов в рефракционной хирургии, была предложена модель тонкой сферической эластической ракушки [1]. Эта модель предсказывает передний сдвиг в задней поверхности роговицы после миопического лазерного интрастромального кератомилеза (ЛАЗИК), однако данная теория оспаривается другими исследователями [2], поскольку не объясняет вязкоэластических свойств роговицы, которые имеют большое значение на основе данных, представленных при исследовании роговицы in vivo анализатором биомеханических свойств глаза Ocular Response Analyser (ORA, «Reichert», США) [3, 4].

После лазерной фотоабляции в результате разрыва коллагеновых фибрилл происходят тракция и сокращение поврежденных волокон по направлению к лимбу, вследствие чего роговица утолщается на границе абляции и в интактной зоне, а в месте абляции под действием тяги освобожденных фибрилл оставшаяся часть каркаса роговицы уплощается [5]. Резекция клапана также сопровождается биомеханическим ответом роговицы в месте повреждения коллагеновых волокон [6]. Было показано, что на биомеханический ответ во время резекции клапана значительно влияют исходная толщина роговицы и диаметр формируемого клапана [7]. Создание тонкого роговичного клапана, более однородное и равномерное распределение стресса или лазерного воздействия по всей поверхности роговицы способствуют получению более высоких функциональных показателей и уменьшают ослабление биомеханических свойств роговицы [8].

Разница в результатах коррекции миопии и гиперметропии обусловлена разницей в конструкции абляции [9]. Сложный контур и резкие переходы гиперметропического профиля абляции вызывают более агрессивную гиперпластическую реакцию заживления, что обусловливает изменчивость топографических данных роговицы и уменьшение функциональной оптической зоны со временем [10]. В то же время выполняемая не в центре роговицы гиперметропическая коррекция в сравнении с миопической меньше ослабляет биомеханику роговицы [11].

С внедрением в педиатрическую практику кераторефракционных лазерных операций весьма актуален вопрос безопасности их применения и влияния на биомеханические свойства роговицы [12—14].

Корнеальный гистерезис (КГ) отражает вязкоэластические свойства роговицы и является индикатором целостности ее биомеханических свойств. Фактор резистентности роговицы (ФРР) является показателем суммарной резистентности роговицы и в свою очередь отражает упругие свойства роговицы [7, 8]. Оба показателя важны в оценке биомеханических изменений, связанных с ЛАЗИК. Имеются различия в КГ у детей с эмметропией, миопией и гиперметропией [15].

Цель исследования — определение КГ и ФРР с помощью анализатора биомеханических свойств глаза ORA до и в отдаленном периоде после лазерного интрастромального кератомилеза с фемтолазерным сопровождением (фемтоЛАЗИК) у детей с гиперметропией и анализ факторов, влияющих на изменение этих параметров.

Материал и методы

В исследование вошли 28 пациентов в возрасте от 6 до 14 лет (средний возраст 8,1±1,6 года). Все пациенты прошли обследование по стандартной схеме. КГ и ФРР исследовали с помощью анализатора ORA («Reichert», США) на оба глаза. ORA отличается от традиционного пневмотонометра наличием электронно-оптической системы слежения за колебанием центральной зоны роговицы в момент действия воздушного импульса, что позволяет фиксировать два аппланационных значения давления. Разница между этими двумя значениями зависит от биомеханических (вязкоэластических) свойств роговицы и обозначается как КГ, который является индикатором сопротивления роговицы и индивидуален у каждого пациента.

Толщину роговицы и толщину клапана, сформированного фемтосекундным лазером, измеряли с помощью оптического когерентного томографа Visante OCT («Zeizz», Германия).

В исследование вошли дети с гиперметропической анизометропией более 4,0 дптр, прооперированные на один глаз в период с 2010 по 2013 г. До операции среднее значение манифестной рефракции сферического эквивалента амблиопичного глаза составляло в среднем (+)4,83±1,22 дптр (диапазон (+)3,95 — (+)9,05 дптр), парного глаза — (+)0,91±0,54 дптр (диапазон (+)0,55 — (+)2,15 дптр). Условием для хирургического лечения являлось отсутствие положительных результатов от традиционных методов лечения амблиопии, включая очковую, контактную коррекцию и плеоптическое аппаратное лечение. Целью операции являлось уменьшение анизометропии и создание условий для лечения амблиопии. Все родители дали согласие на лазерную операцию и последующее динамическое наблюдение и обследование детей. Критерием включения являлось отсутствие тяжелых соматических и глазных заболеваний.

ФемтоЛАЗИК выполняли по усовершенствованной технологии [16] с помощью эксимерного лазера Микроскан 500 Гц (Троицк, Россия) и фемтосекундного лазера 60 кГц («IntraLaseFS», США). Роговичный клапан диаметром 9—9,2 мм формировали на глубину 110 мкм, эксимерную фотоабляцию выполняли с диаметром центральной оптической зоны 6,5 мм и общей зоной абляции 8,8—8,9 мм. Безопасность используемой технологии была доказана в результате проведения серии экспериментальных и клинических исследований, опубликованных ранее [14, 17]. Операция и послеоперационный период без особенностей. Корнеопротекторы назначались в течение 3 или 6 мес в зависимости от данных функциональных проб и конфокальной микроскопии [18]. Обследование проводили через 3, 12 мес и окончательное измерение исследуемых параметров — через 1,5 года после операции.

Из описательной статистики были просчитаны следующие характеристики: среднее значение (Mean), стандартное отклонение (SD). Переменные проверены на нормальность распределения по критерию Колмогорова—Смирнова. Оценка корреляционных взаимосвязей исследуемых показателей в оперированном глазу проводилась по методу Пирсона. Регрессионный анализ проводили для оценки взаимосвязи между глубиной абляции и послеоперационными биомеханическими изменениями в роговице. Статистический анализ результатов исследования выполнен с применением компьютерной программы Statistica 6.1, статистически значимым был признан уровень меньше 0,05.

Результаты

Среднее значение КГ на парных глазах (n=28) составило 12,52±1,45 мм рт.ст. (диапазон 10,3—14,5 мм рт.ст.), ФРР — 12,45±1,72 мм рт.ст. (диапазон 10,0—16,5 мм рт.ст.), на амблиопичных глазах (n=28) — 12,56±1,21 мм рт.ст. (диапазон 10,6—15,1) и 12,31±1,57 (диапазон 9,8—17,1) мм рт.ст. соответственно. Среднее значение пахиметрии на амблиопичных глазах в центре составило 565,00±34,68 (диапазон 505—665) мкм и в 7-миллиметровой зоне — 648,69±32,87 (диапазон 601—733) мкм.

Не обнаружено статистически значимой разницы между данными КГ парного и амблиопичного глаза (p=0,92). Средняя корреляция выявлена между КГ и ФРР парного глаза (r=0,40, p=0,05) и между КГ и ФРР амблиопичного глаза (r=0,41, p=0,03) (рис. 1). Высокая корреляция отмечена между данными пахиметрии в центре и в 7-миллиметровой зоне (r=0,88, p=0,00). Не обнаружено корреляции между данными КГ и возрастом (r=–0,02, p=0,82), между данными КГ амблиопичного глаза и пахиметрией в центре (r=0,00, p=0,98), ФРР амблиопичного глаза и пахиметрией в центре (r=0,04, p=0,83).

Рис. 1. Корреляция между КГ и ФРР до гиперметропического фемтоЛАЗИК (r=0,42, p=0,03).

При выполнении гиперметропического фемтоЛАЗИК средняя глубина абляции в проекции переходной зоны (ориентировочно 7 мм от центра роговицы) составила 115,34±17,57 (диапазон 83,00—155,00) мкм. Параметры клапана, сформированного фемтосекундным лазером, по данным оптической когерентной томографии, выполненной на 2-й день после операции, составили 110,44±5,41 (диапазон 101—119) мкм.

Через 1,5 года на глазах после фемтоЛАЗИК (n=28) среднее значение КГ составило 11,59±1,05 (диапазон 9,7—14,4) мм рт.ст., ФРР — 10,89±1,21 (диапазон 8,5—13,1) мм рт.ст. Статистически значимое изменение КГ на 0,97±1,51 (диапазон –2,4—3,5) мм рт.ст. (p=0,002) и ФРР — на 1,42±1,55 (диапазон –2,0—4,9) мм рт.ст. (p=0,00) после гиперметропического фемтоЛАЗИК было минимальным и составило 8 и 12% соответственно по отношению к исходным данным. В среднем пахиметрия в центре составила 559,57±36,47 (диапазон 500—644) мкм и изменилась на 5,42±18,18 (диапазон -28—38) мкм (p=0,14), в 7-миллиметровой зоне — 577,96±39,50 (диапазон 529—661) мкм и изменилась на 70,7±28,24 (диапазон 31—135) мкм (p=0,00) (см. таблицу).

Сравнительные данные КГ, ФРР, толщины роговицы в центре и в 7-миллиметровой зоне до и после гиперметропического фемтоЛАЗИК (Мean±SD, диапазон, уровень статистической значимости <0,05, n=28) Примечание. p — тест Стьюдента.

Средняя корреляция обнаружена между данными КГ и ФРР до операции (r=0,41, p=0,03), между КГ и ФРР после операции (r=0,68, p=0,00), между ФРР до и после операции (r=0,42, p=0,04), между ФРР после операции и изменением пахиметрии в 7-миллиметровой зоне (r=0,48, p=0,01). Средняя корреляция выявлена между послеоперационными данными пахиметрии в центре и в 7-миллиметровой зоне (r=0,64, p=0,00), между данными пахиметрии в центре до и 7-миллиметровой зоне после операции (r=0,60, p=0,00); высокая корреляция — между значениями пахиметрии в центре до и после операции (r=0,87, p=0,00) и между показателями пахиметрии в 7-миллиметровой зоне до и после операции (r=0,70, p=0,00).

Не обнаружено достоверной корреляции между КГ до и после операции (r=0,11, p=0,57), КГ после операции и глубиной абляции (r=0,04, p=0,83), ФРР после операции и глубиной абляции (r=0,21, p=0,28), КГ после операции и значениями пахиметрии в центре (r=–0,09, p=0,65), КГ после операции и изменением пахиметрии в центре (r=–0,01, p=0,95).

По данным регрессионного анализа, изменения КГ (r=–0,07, p=0,73) и ФРР (r=–0,25, p=0,20) не были связаны с глубиной абляции (рис. 2). Основные изменения КГ и ФРР объяснялись предоперационными значениями КГ (r2=0,52, p=0,00) и ФРР (r2=0,48, p=0,00) (рис. 3, 4).

Рис. 2. Линейная регрессия изменения КГ (r2=0,005, p=0,73) и ФРР (r2=0,066, p=0,20) в зависимости от глубины абляции (в мкм) после гиперметропического фемтоЛАЗИК.

Рис. 3. Линейная регрессия изменения КГ после гиперметропического фемтоЛАЗИК в зависимости от предоперационных данных КГ (r2=0,52, p=0,00).

Рис.4. Линейная регрессия изменения ФРР при гиперметропическом фемтоЛАЗИК в зависимости от предоперационных данных ФРР (r2=0,48, p=0,00).

Обсуждение

В настоящем исследовании оценивались данные КГ и ФРР у детей до и в отдаленном периоде после гиперметропического фемтоЛАЗИК. Мы не нашли значимой разницы в показателях КГ на парном глазу, где рефракция была близка к эмметропии, и амблиопичном глазу с гиперметропией. До операции среднее значение КГ составляло 12,56±1,21 мм рт.ст., корреляции с возрастом мы не обнаружили, что не противоречит данным других авторов [15, 19]. По данным литературы, среднее значение КГ у взрослых в норме составляет 10,8±1,4 мм рт.ст. Несмотря на то что корреляции КГ с возрастом в нашем исследовании не найдено, разница в показателях КГ у детей и взрослых, по данным литературы, все же существует [20].

Были получены статистически значимые, но незначительные изменения КГ и ФРР, что, по нашему мнению, связано с исходными значениями этих показателей, а также особенностями гиперметропического профиля абляции [9] и преимуществами используемой нами технологии [16]. Это согласуется с данными других публикаций, в которых авторы подчеркивают, что использование фемтосекундного лазера для формирования тонкого равномерного клапана сводит к минимуму влияние этого этапа операции на биомеханику роговицы за счет минимального травматического воздействия на коллагеновые фибриллы роговицы [14, 21], а равномерное распределение воздействия с использованием больших оптических и переходных зон способствует контролированию биомеханического ответа и улучшает прогноз рефракционной операции [10, 14].

По данным литературы, при выполнении миопической коррекции с помощью ЛАЗИК изменение КГ и ФРР более выражено в сравнении с таковым при гиперметропической коррекции [22, 23], и имеется корреляция между КГ и толщиной роговицы до и после операции, в том числе у детей [15, 20]. При анализе обследования 84 пациентов в возрасте от 21 года до 64 лет авторами была найдена средняя статистически значимая корреляция между толщиной роговицы в центре и КГ (r=0,6, p<0,01) [20]. Другими авторами обнаружена высокая корреляция между КГ и ФРР с толщиной роговицы в центре (p<0,0001) при анализе исследований 293 глаз здоровых детей в возрасте от 6 до 17 лет [15].

Мы не нашли статистически значимой корреляции между КГ и толщиной роговицы, ФРР и толщиной роговицы как до, так и после операции, что, возможно, связано с небольшим количеством обследованных. Однако была отмечена слабая, но статистически не значимая корреляция между послеоперационным значением ФРР с глубиной абляции (r=0,21, p=0,28) и исходной толщиной роговицы в центре (r=0,28, p=0,15).

Эктазия роговицы после гиперметропического ЛАЗИК — явление крайне редкое [11]. При коррекции гиперметропии воздействие идет не в центре роговицы, который является самым уязвимым местом, а ближе к периферии в парацентральной зоне, где не только толщина, но и структура роговицы отличаются от ее центральных отделов [24]. Сегодня стало очевидным, что резистентность ткани и профиль поверхности роговицы являются индивидуальными характеристиками у каждого пациента. Поэтому при равных условиях лишь у ряда пациентов выявляются факторы риска кератэктазии. В настоящее время абляция свыше 100 мкм при коррекции миопии относится к факторам риска и для предупреждения ослабления роговицы при выполнении ЛАЗИК не рекомендуется коррекция свыше (–)15,0 дптр [25].

Нами не обнаружено корреляции между КГ, ФРР и глубиной абляции, что согласуется с данными других авторов [20, 22]. Мы также не нашли корреляции между КГ до и после операции. Однако найдена средняя корреляция между КГ и ФРР до и после операции, между ФРР до и после операции, между ФРР после операции и изменением пахиметрии в 7-миллиметровой зоне. Было определено прямое влияние исходных значений КГ и ФРР на их изменения после фемтоЛАЗИК. Предоперационные значения КГ и ФРР являются более важными прогностическими факторами, чем объем и глубина абляции. Эти результаты согласуются с данными других исследователей, которые полагают, что предоперационный биомеханический статус роговицы важнее объема абляции для коррекции любых аметропий [21].

Таким образом, мы не нашли связи между глубиной абляции, послеоперационной толщиной роговицы и изменениями КГ с ФРР при выполнении гиперметропического фемтоЛАЗИК. Изменения К.Г. и ФРР в нашем исследовании при средней глубине абляции в проекции переходной зоны 115,34±17,57 (диапазон 83,00—155,00) мкм были статистически значимыми, но незначительными по отношению к исходным данным и в сравнении с данными, полученными другими авторами при выполнении миопической коррекции [20, 22, 23]. Поэтому пространственное распределение абляции (центральное или парацентральное) играет важную роль в характере влияния на биомеханику роговицы после операции.

Полученные данные о состоянии биомеханического статуса роговицы в отдаленном периоде после гиперметропического фемтоЛАЗИК свидетельствуют о безопасности применяемой нами технологии. Рефракционная хирургия влияет на биомеханические свойства роговицы, и для благоприятного исхода операции необходимо учитывать базисную структуру роговицы, ее ответную реакцию и исходное состояние биомеханических показателей. Для получения более достоверных данных исследования по этой проблеме будут продолжены.

Заключение

Через 1,5 года после гиперметропического фемтоЛАЗИК у детей показатели КГ, ФРР и пахиметрии в 7-миллиметровой зоне роговицы статистически значимо отличались от дооперационных данных. По отношению к исходным значениям изменение КГ и ФРР составило 8 и 12% соответственно. Послеоперационные изменения корнеального гистерезиса и фактора резистентности были связаны с их дооперационными значениями и не коррелировали с глубиной абляции и толщиной роговицы. КГ и ФРР являются важными показателями в оценке биомеханического статуса роговицы после рефракционной хирургии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.К.

Сбор и обработка материала: И.К., О.Ш., Н.Ч.

Статистическая обработка данных: И.К., О.Ш.

Написание текста: И.К.

Редактирование: И.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail