Труфанов С.В.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней РАМН", Москва

Маложен С.А.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Сипливый В.И.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Саловарова Е.П.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11, А, Б, Москва, 119021, Российская Федерация

Оценка влияния толщины эндотелиального трансплантата на послеоперационную остроту зрения

Журнал: Вестник офтальмологии. 2017;133(2): 52-56

Просмотров : 20

Загрузок :

Как цитировать

Труфанов С. В., Маложен С. А., Сипливый В. И., Саловарова Е. П. Оценка влияния толщины эндотелиального трансплантата на послеоперационную остроту зрения. Вестник офтальмологии. 2017;133(2):52-56. https://doi.org/10.17116/oftalma2017133252-56

Авторы:

Труфанов С.В.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней РАМН", Москва

Все авторы (4)

Эндотелиальная кератопластика (ЭК) за последнее десятилетие стала операцией выбора в лечении псевдофакичной буллезной кератопатии и эндотелиальной дистрофии Фукса. В США доля ЭК достигает 45% всей выполняемой кератопластики [1]. В России Э.К. также широко применяется в ведущих офтальмологических клиниках [2—5]. Наиболее часто используемыми модификациями ЭК являются автоматизированная эндотелиальная кератопластика с удалением десцеметовой мембраны — DS (A)EK (Descemet’s stripping (automated) endothelial keratoplasty) и эндотелиальная кератопластика с трансплантацией десцеметовой мембраны — DMEK (Descemet membrane endothelial keratoplasty). Основное отличие этих модификаций — толщина эндотелиального трансплантата. При DS (A)EK трансплантат содержит эндотелиальный слой, десцеметову мембрану и глубокие стромальные слои толщиной около 200 мкм, при DMEK — только эндотелий и десцеметову мембрану.

По данным литературы, DMEK может превосходить DS (A)EK по функциональным результатам, но выполнить ее технически сложнее и сопряжена она с большим риском послеоперационных осложнений.

DS (A)EK позволяет получить высокую послеоп-ерационную остроту зрения. Индуцированный операцией астигматизм в среднем не превышает 1,5 дптр. У ряда пациентов отмечается сдвиг сферического компонента рефракции в гиперметропическую сторону в пределах 2 дптр. Считается, что развитие гиперметропии больше характерно для мануального выкраивании трансплантата, при котором существует вероятность получения эндотелиального лоскута в форме мениска [6]. Риск дислокации трансплантата, в том числе его частичного отслоения, при данной модификации операции в раннем послеоперационном периоде, по данным отдельных авторов, достигает 23% [7]. Тем не менее даже при отсутствии остаточных помутнений роговицы и сопутствующих заболеваний глаза остроту зрения 1,0 с максимальной коррекцией удается получить только у 1/3 больных. Возможными причинами снижения остроты зрения является фиброз в зоне интерфейса, астигматизм, индуцированный 5-миллиметровым разрезом, и связанные с ним аберрации, несоответствие кривизны роговицы реципиента и донора, ведущие к образованию складок [8].

При выполнении DMEK острота зрения с максимальной коррекцией достигает 1,0 и выше у 45% прооперированных пациентов без сопутствующей патологии глаза [9, 10]. Рефракционная погрешность меньше, чем при DSАEK, из-за отсутствия стромы трансплантата и меньшей ширины операционного доступа [4]. Тем не менее подобная техника выполнения ЭК сложнее DS (A)EK, требуется больше времени на ее проведение [9]. Риск образования ложной камеры между трансплантатом и роговицей реципиента, при которой необходимо повторное введение воздуха в переднюю камеру, достигает 87% [5, 11]. Процент повреждения и отбраковки трансплантата при выкраивании выше, чем при DS (A)EK [12].

К. Neff при исследовании результатов DSAEK, используя данные оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза в позднем после-операционном периоде, отметила, что лучшие зрительные результаты удается получить у больных с тонкими трансплантатами, толщиной менее 130 мкм [13]. И хотя данные К. Neff были основаны на изучении малочисленной группы больных, M. Busin, опираясь на данные работы, предложил модифицированную технику DSAEK с выкраиванием тонких трансплантатов менее 150 мкм, толщина которых в послеоперационном периоде за счет уменьшения отека в среднем равнялась 75 мкм — UTDSAEK (Ultrathin Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty). Он доложил об оптических результатах, сравнимых с DMEK, при меньшем риске осложнений [14]. Аналогичные результаты были получены и некоторыми другими исследователями [2]. Но имеются и противоположные данные о том, что толщина трансплантата существенно не влияет на послеоперационную остроту зрения [15, 16], а срез микрокератомом до остаточной толщины роговицы менее 80 мкм может приводить к повышенному уровню гибели клеток эндотелия [6].

Цель работы — оценить влияние толщины эндотелиального трансплантата на послеоперационную остроту зрения при выполнении UTDSAEK.

Материал и методы

Для изучения зависимости послеоперационной остроты зрения от толщины эндотелиального трансплантата исследовали результаты UTDSAEK у 49 пациентов с псевдофакичной (артифакия) буллезной кератопатией без сопутствующей патологии сетчатки и зрительного нерва. Для сравнительной оценки использовали значения остроты зрения с максимальной очковой коррекцией, полученные через 1 год после операции, так как, по данным литературы, острота зрения постепенно улучшается и стабилизируется к этому сроку [17]. Вошедших в исследование пациентов разделили на 2 группы, в одной из которых толщина эндотелиального трансплантата через 1 год после кератопластики была менее 100 мкм, в другой — более 100 мкм.

Толщину роговицы и трансплантата после операции оценивали по данным оптической когерентной томографии (Optovue). В ходе операции пользовались интраоперационным ультразвуковым пахиметром PalmScan.

Для статистической обработки данных применяли непараметрические методы вариационной статистики с использованием программы Microsoft Excel. При сравнении показателей в группах использовали непараметрический критерий Манна—Уитни (U). Различия считали достоверными при уровне значимости меньше 0,05.

Операцию выполняли следующим образом. Для выкраивания трансплантата из донорского корнеосклерального лоскута подбирали комбинацию используемых головок ротационной турбины СВ микрокератома «Moria» так, чтобы остаточная толщина роговицы в центре после 2 срезов равнялась приблизительно 80—100 мкм. Выбор головок осуществляли в соответствии с номограммой «Moria», основываясь на данных интраоперационной пахиметрии. Первый срез, как правило, выполняли многоразовой головкой микрокератома с маркировкой 300 или 350, что соответствовало глубине среза 368±23 и 440±28 мкм соответственно. Для повторного среза подбирали головки в зависимости от остаточной толщины роговицы (табл. 1).

Таблица 1. Выбор головки микрокератома в зависимости от остаточной толщины роговицы

Завершали выкраивание трансплантата вакуумным пробойником для донорской роговицы диаметром 8 или 8,5 мм, в зависимости от вертикального диаметра роговицы пациента. На глазу реципиента осуществляли десцеметорексис. Для введения трансплантата в переднюю камеру применяли специальный шпатель (Busin glide) и цанговый пинцет.

Результаты и обсуждение

Толщина роговицы (роговица реципиента с эндотелиальным трансплантатом) обследуемых больных, по данным оптической когерентной томографии, снижалась на протяжении первых 3 мес после операции за счет уменьшения отека, а затем оставалась относительно стабильной, составляя в среднем 594,3±35,4 мкм (от 514 до 670 мкм). Толщина трансплантата уменьшалась в среднем на 21% по сравнению с интраоперационными значениями в первые 2—3 нед после кератопластики (рис. 1, а—в), а в последующие 2 мес еще на 5% (см. рис. 1, г). В дальнейшем она оставалась относительно стабильной (см. рис. 1, д, е) при среднем значении 92,0±21,2 мкм (от 51 до 121 мкм) и сроках наблюдения до 5 лет.

Рис. 1. Оптические когерентные томограммы роговицы больного Л. до и после UTDSAEK. а — до операции с лечебной контактной линзой; б — на следующий день после UTDSAEK, толщина эндотелиального трансплантата равна 97 мкм; в — через 3 нед после UTDSAEK, толщина эндотелиального трансплантата равна 77 мкм; г — через 2 мес после UTDSAEK, толщина эндотелиального трансплантата равна 73 мкм; д — через 6 мес после UTDSAEK, толщина эндотелиального трансплантата равна 73 мкм; е — через 1 год после UTDSAEK, толщина эндотелиального трансплантата равна 74 мкм.

Через 1 год после кератопластики у 27 пациентов 1-й группы толщина трансплантата варьировала от 51 до 98 мкм, у 22 больных из 2-й группы — от 102 до 121 мкм. Группы не имели статистически значимых различий по полу и возрасту (средний возраст составлял 69,6±5,7 и 71,7±5,4 года в 1-й и 2-й группах соответственно).

Несмотря на тот факт, что на 27 глазах с толщиной трансплантата менее 100 мкм максимально корригированная острота зрения выше 0,8 достигнута в 8 из 27 (30%) случаев, а у пациентов с толщиной трансплантата более 100 мкм только в 3 (14%) из 22, статистически достоверных различий остроты зрения в группах с эндотелиальным трансплантатом более 100 мкм и менее 100 мкм не выявлено (р=0,7) (табл. 2, рис. 2).

Таблица 2. Острота зрения с максимальной коррекцией и толщина эндотелиального трансплантата после операции UTDSAEK через 1 год после операции (n=49)

Рис. 2. Зависимость остроты зрения от толщины эндотелиального трансплантата после операции UTDSAEK.

Таким образом, по результатам проведенного исследования, толщина трансплантата, которая находится в пределах от 51 до 121 мкм через 1 год после операции, а на момент выкраивании трансплантата может достигать 150 мкм, существенно не влияет на итоговую остроту зрения.

С точки зрения техники выполнения операции тонкие трансплантаты способны хорошо адаптироваться на задней поверхности роговицы реципиента. Они меньше деформируются при проведении их через тоннельный разрез, чем трансплантаты стандартной толщины (около 200—250 мкм) для DSAEK. Меньше меняется рельеф задней поверхности роговицы после операции. Ниже риск образования передних синехий при мелкой или неравномерной передней камере либо при децентрации трансплантата [14].

Тем не менее выполнять манипуляции с трансплантатом толщиной менее 100 мкм до введения его в переднюю камеру сложнее, так как он имеет тенденцию к образованию дупликатур, которые нуждаются в расправлении. В нашем исследовании это имело место в 3 случаях. Риск перфорации при выкраивании таких трансплантатов выше (по нашим данным, в 1 из 27 случаев), и, как упоминалось ранее, имеются данные о большей потере клеток эндотелия после среза микрокератомом, если полученная толщина трансплантата менее 80 мкм.

Следовательно, наиболее целесообразным, по нашему мнению, является использование тонких трансплантатов, имеющих на момент выкраивания толщину от 100 до 150 мкм.

Известно, что факторами, влияющими на ограничения остроты зрения после ЭК, могут являться остаточные помутнения поверхностных слоев роговицы [8, 18]. Повышение остроты зрения на протяжении года после ЭК, по-видимому, связано не только с резорбцией отека роговицы и трансплантата и изменением их толщины, но и с репаративными процессами в роговице, ведущими к уменьшению интенсивности помутнений в ее передних слоях [15—17]. На интенсивность таких помутнений и их динамику после ЭК могут влиять длительность заболевания буллезной кератопатией, ее этиология, возраст больного, наличие сопутствующих глазных и соматических заболеваний [16, 18]. То есть, восстановление оптических свойств роговицы после ЭК — процесс многофакторный, возможно непосредственно несвязанный с толщиной эндотелиального трансплантата.

Заключение

На основании результатов проведенного исследования выявлено, что толщина эндотелиального трансплантата при выполнении UTDSAEK не оказывает статистически достоверного влияния на послеоперационную остроту зрения.

Толщина трансплантата уменьшается в среднем на 21% в первые 2—3 нед после UTDSAEK, а в последующие 2 мес — еще на 5%. В дальнейшем она остается относительно стабильной при сроках наблюдения до 5 лет.

Оптимальной для операции DSAEK (UTDSAEK) является толщина трансплантата, которая на момент выкраивания эндотелиального лоскута находится в пределах 100—150 мкм.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: C.Т., С.М.

Сбор и обработка материала: C.Т., С.М., В.С., Е.С.

Статистическая обработка: В.С., C.Т.

Написание текста: C.Т.

Редактирование: С.М., В.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail