Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ РП) является заболеванием, при котором происходит серозная отслойка нейросенсорной сетчатки и/или пигментного эпителия (ПЭ) за счет просачивания и накопления субретинальной жидкости. Существует несколько вариантов течения заболевания, в том числе неоваскулярная форма, приводящая к стойкой потере остроты зрения [1—4]. «Золотым» стандартом диагностики является ангиография с использованием в качестве красителя флуоресцеина или индоцианина зеленого, которая позволяет верифицировать данное заболевание и планировать лечение. Однако использование контрастных методов диагностики связано с развитием нежелательных эффектов (аллергия, потеря сознания, анафилактический шок) и противопоказано лицам с некоторыми заболеваниями сердца и почек. Перспективность применения спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ) определяется безопасностью метода и его достаточной информативностью в трактовке динамики течения заболевания. Метод ОКТ-ангиографии расширяет наши представления о состоянии микрососудистого русла сетчатки и позволяет детально визуализировать собственные и новообразованные ретинальные и хориоидальные сосуды без введения красителя [1—4].

Цель работы — изучить ОКТ-морфометрические и ангиографические параллели при различных вариантах течения ЦСХРП.

В исследование включено 37 пациентов (37 глаз) с ЦСХРП, обратившихся впервые без проведенного ранее лечения. Всем пациентам выполнены стандартное офтальмологическое обследование, измерение переднезаднего отрезка (ПЗО) глаза (Lenstar 900, «Haag-Streit», Швейцария), спектральная ОКТ и ОКТ-ангиография с помощью прибора RTVue xR Avanti («Optovue», США), цифровая фотосъемка глазного дна, а также ангиография с использованием в качестве красителя флуоресцеина натрия на приборе Zeiss VISUCAM 500 («Zeiss», Германия).

По результатам анализа данных спектральной ОКТ и флуоресцентной ангиографии (ФАГ) исследуемые пациенты разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли 20 человек с отслойкой ПЭ (ОПЭ), во 2-ю — 17 пациентов с отслойкой нейросенсорной сетчатки, но без ОПЭ. Средний возраст больных в исследуемых группах составил 55,45±7,93 и 43,53±8,89 года соответственно, в 1-й группе пациенты были достоверно более старшего возраста (p<0,05). У всех больных процесс носил монокулярный характер.

Одним из критериев включения пациентов в исследование являлось наличие эмметропии либо отклонение рефракции не более 0,75 дптр и отсутствие сопутствующей глазной патологии. Дифференциальную диагностику проводили с возрастной макулярной дегенерацией, при этом учитывали такой критерий, как отсутствие друз на больном и парном глазу.

Средний показатель максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) у пациентов 1-й группы составлял 0,40±0,26, во 2-й — 0,32±0,11; ПЗО в 1-й группе — 23,75±0,27 мм, во 2-й — 23,55±0,40 мм.

При проведении спектральной ОКТ рассчитывали следующие морфометрические параметры: максимальные показатели протяженности и высоты отслойки ПЭ и нейросенсорной сетчатки, толщину сетчатки в фовеа и парафовеа, субфовеальную толщину хориоидеи.

Всем больным была проведена ОКТ-ангио-графия (скорость сканирования составила 70 000 А-сканов в 1 с со средней длиной волны 840 нм при ширине спектра 50 нм). В режиме ОКТ-ангиографии последовательно выполняли два 3D-скана. После обработки объемных снимков рассчитывали декорреляцию. Данный метод основан на алгоритме декорреляционной амплитудной ангиографии с разделением спектра (split-spectrum amplitude decorrelation angiography, — SSADA). Движение клеток крови в сосудах служило причиной изменения рефлективности (изменение сигнала — декорреляция) от 1-го ко 2-му 3D-скану в точках, соответствующих внутреннему объему сосудов. В остальных тканях сетчатки корреляция характеристик изображения от одного кадра к другому была высока. Участки с повышением декорреляции (ток крови) проецировались на плоскостное изображение, позволяя визуализировать соответствующую кровоснабжающую сеть сосудов конкретного слоя.

По результатам ОКТ-ангиографии оценивали послойную локализацию, площадь неоваскулярной сети, текстуру, форму, характер хода новообразованных сосудов. Использование встроенного программного обеспечения AngioAnalytics («Optovue», США) позволило определять площадь неоваскулярного компонента, вручную указывая необходимую зону расчета.

Статистическую обработку материала проводили с помощью программного обеспечения Excel (Microsoft Office Professional 2013, «Microsoft», США) и Statistica 12.5 SP1 («StatSoft», США). Рассчитывали корреляцию площади неоваскулярных сетей с другими ОКТ-морфометрическими признаками (критерий корреляции Пирсона). Учитывая малую выборку, в качестве метода определения достоверности различий в группах использовали U-критерий Манна—Уитни.

В соответствии с целью исследования, проведен сравнительный анализ морфометрических показателей по данным спектральной ОКТ при различных вариантах течения ЦСХРП, результаты представлены в табл. 1.

Сравнительный анализ морфометрических показателей в исследуемых группах показал, что у пациентов с ЦСХРП, клинически проявляющейся только наличием отслойки нейросенсорной сетчатки (1-я группа), наблюдаются достоверно более высокие показатели толщины сосудистой оболочки в проекции фовеа, центральной толщины сетчатки, протяженности и высоты отслойки нейросенсорной сетчатки. Анализ показателей толщины хориоидеи пораженного и контралатерального глаза, не имеющего признаков ЦСХРП, показал отсутствие достоверных различий между ними у пациентов обеих исследуемых групп; при этом параметры толщины сосудистой оболочки в контралатеральном глазу во 2-й группе по сравнению с данными 1-й группы были также достоверно более высокими.

Результаты проведенной ОКТ-ангиографии с алгоритмом SSADA позволили выявить неоваскулярный компонент у 11 больных с ЦСХРП, сопровождающейся ОПЭ (2 глаза) и сочетанием отслоек ПЭ и нейросенсорной сетчатки (9 глаз). Структурная характеристика неоваскулярного комплекса была представлена наличием петлевидной (7 глаз) и древовидной (4 глаза) сетей (рис. 1, 2, 3, 4). Обращает внимание, что у пациентов 2-й группы с наличием признаков только отслойки нейросенсорной сетчатки неоваскулярная сеть не выявлялась.

В табл. 2 представлены ОКТ-морфометрические и ангиографические признаки пациентов с ЦСХРП, сопровождающейся ОПЭ.

Нами установлено, что петлевидная неоваскулярная сеть представлена новообразованными сосудами максимальной толщиной 35,474±4,967 мкм, площадью 0,581±0,380 мкм², визуализировалась в виде петель (см. рис. 1, 2, 4). Древовидный неоваскулярный комплекс отличался достоверно более крупным диаметром сосудов — 65,626±17,316 мкм, при этом его площадь составила 0,225±0,133 мкм², характер неоваскуляризации напоминал форму дерева — многочисленные мелкие веточки и один крупный «приводящий» сосудистый ствол (см. рис. 3).

Для сопоставления характера неоваскуляризации и транссудативного компонента мы провели корреляционный анализ морфометрических параметров (протяженность и высота отслойки пигментного и нейроэпителия, толщина сетчатки, хориоидеи), площади и максимального диаметра сосудов неоваскулярного комплекса у пациентов с различной структурой неоваскуляризации. Результаты представлены в табл. 3.

Как показывают результаты анализа данных табл. 3, при петлевидной структуре неоваскулярной сети установлены значимые корреляционные коэффициенты с центральной толщиной сетчатки, протяженностью и высотой ОПЭ, а также протяженностью ОНЭ. При древовидном характере неоваскуляризации выявлена значимая прямая корреляция с протяженностью и высотой П.Э. Полученные результаты отражают степень транссудативного компонента при различных вариантах неоваскуляризации.

Несмотря на то что прошло 150 лет с момента первого описания признаков ЦСХРП, в настоящее время данная проблема является весьма актуальной в связи с высокой частотой встречаемости среди патологии центральных отделов сетчатки. Особо пристальное внимание данному заболеванию уделяется в последнее десятилетие, что обусловлено широким внедрением в клиническую практику неинвазивного метода исследования — ОКТ сетчатки, позволяющей на микроструктурном уровне оценить патологические изменения при данной патологии. По результатам отдельных исследований, при ЦСХРП было выявлено утолщение сосудистой оболочки как на пораженном, так и на парном глазу [5—8]. Особого внимания заслуживают данные зарубежных исследователей, установивших взаимосвязь между развитием данной патологии с так называемой «pachychoroid pigment epitheliopathy» и «pachychoroid neovasculopathy» [9—11], а также целый ряд публикаций, указывающих на возможность возникновения неоваскулярной формы ЦСХРП [1—4]. В данном контексте, на наш взгляд, представляется интересным изучение морфометрических и ангиографических параллелей при различных клинических вариантах течения ЦСХРП с использованием методов спектральной ОКТ и ОКТ- ангиографии.

В нашем исследовании был проведен сравнительный анализ ОКТ-морфометрических и ангиографических параметров у двух групп пациентов с ЦСХРП — с ОПЭ и при ее отсутствии. Установлено, что в группе пациентов, страдающих ЦСХРП, которая протекала только с наличием ОНЭ, зафиксированы достоверно более высокие показатели субфовеальной толщины хориоидеи на пораженном и контралатеральном глазах. Принимая во внимание тот факт, что данная группа больных была достоверно более молодого возраста, возможно предположить, что выраженный транссудативный компонент, сопровождающийся возникновением ОНЭ, и увеличенная толщина хориоидеи являются взаимосвязанными.

Полученные нами данные, касающиеся ЦСХРП, протекающей с ОПЭ, позволяют предполагать, что развитие неоваскулярной формы ЦСХРП происходит в более старшем возрасте на фоне меньшей толщины хориоидеи. Общеизвестно, что по мере увеличения продолжительности жизни человека хориоидея «теряет» свою толщину за счет хориоваскулосклероза [12, 13]. По данным А.Н. Злобиной и соавт. [14], при хронической форме ЦСХРП происходит значительное снижение скорости хориоидального кровотока и увеличение периферического сопротивления сосудистой стенки в системе задних коротких цилиарных артерий и в центральной вене сетчатки. Не исключено, что гипоксический фактор является триггером, запускающим процесс неоваскуляризации в течении данного заболевания.

Изучение ангиоархитектоники неоваскулярных сетей имеет важное значение для оценки динамики течения процесса и прогнозирования результативности антиангиогенной терапии. В наших исследованиях при ЦСХРП мы констатировали развитие двух вариантов хориоидальной неоваскуляризации — петлевидной и древовидной, отличающихся по площади и максимальному диаметру новообразованных сосудов. Сопоставляя полученные данные с результатами исследований L. Koreen и соавт. [15], которые показали, что при возрастной макулодистрофии неоваскулярные сети могут быть капиллярными, артериольными и смешанными, можно предположить, что петлевидная сосудистая сеть, визуализированная у пациентов с неоваскулярной формой ЦСХРП, представлена капиллярными сплетениями, в то время как древовидная — артериольными или смешанными. Важность такой градации объясняется тем, что интерпретация сосудистых сплетений на ОКТ-ангиографии не только расширяет наши представления о строении неоваскулярного комплекса, но и требует дальнейших исследований для прогнозирования выраженности транссудации и ответа на антиангиогенную либо фотодинамическую терапию, которая применяется в лечении пациентов с неоваскулярной формой ЦСХРП.

Следует отметить, что полученные нами данные и высказанные предположения базируются на небольшом количестве материала и требуют продолжения исследований. Более детальное прижизненное изучение морфологических изменений при ЦСХРП с применением технологии ОКТ-ангиографии позволит нам глубже понять природу патологического процесса у данной категории пациентов.

1. Сравнительный анализ ОКТ-морфометри-ческих критериев при различных вариантах течения ЦСХРП показал, что в группе пациентов с отслойкой только нейроэпителия имеют место выраженность транссудативных симптомов и достоверно более высокие показатели субфовеальной толщины хориоидеи.

2. При наличии отслойки пигментного эпителия диагностируются более слабые транссудативные изменения, меньшая толщина хориоидеи в центральной зоне. По данным ОКТ-ангиографии у половины пациентов выявляется неоваскулярная сеть, представленная петлевидными и древовидными сплетениями. Установлена прямая корреляция между выраженностью транссудативных изменений и площадью неоваскулярного комплекса при неоваскулярной форме ЦСХРП.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И. П, Т.Ш.

Сбор и обработка материала: Т.Ш., В.Ш.

Статистическая обработка: Т.Ш.

Написание текста: Т.Ш.

Редактирование: И. П, В.Ш.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.