Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чернакова Г.М.

ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России;
ООО "Герпетический центр"

Клещева Е.А.

ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России;
ООО "Герпетический центр"

Семёнова Т.Б.

Ставропольский краевой эндокринологический диспансер, Ставрополь, Россия

Клинические проявления Herpes Zoster Ophthalmicus (диагностика и терапия)

Авторы:

Чернакова Г.М., Клещева Е.А., Семёнова Т.Б.

Подробнее об авторах

Журнал: Вестник офтальмологии. 2016;132(5): 75‑80

Просмотров: 469

Загрузок: 11

Как цитировать:

Чернакова Г.М., Клещева Е.А., Семёнова Т.Б. Клинические проявления Herpes Zoster Ophthalmicus (диагностика и терапия). Вестник офтальмологии. 2016;132(5):75‑80.
Chernakova GM, Kleshcheva EA, Semenova TB. Clinical presentations of Herpes Zoster Ophthalmicus (diagnosis and therapy). Vestnik Oftalmologii. 2016;132(5):75‑80. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/oftalma2016132575-80

?>

Опоясывающий лишай (Herpes Zoster — HZ) был известен еще в античные времена и рассматривался как самостоятельное заболевание, не связанное с ветряной оспой [1, 2]. В 1925 г. немецким исследователем Kundratitz была доказана инфекционная природа заболевания путем заражения добровольцев содержимым пузырьков больных опоясывающим лишаем. Примечательно, что у одних больных развивалась клиническая картина HZ, у других — ветряной оспы, что с очевидностью доказало этиологическую общность этих двух состояний. Вирус ветрянки-зостер (ВВЗ) впервые был выделен в 1953 г. американским ученым Т. Weller в культуре ткани и назван им «varicella-zoster virus» [3, 4].

При первичном экзогенном попадании вируса в организм, как правило, развивается клиническая картина ветряной оспы в манифестной форме или первичное инфицирование протекает бессимптомно. Далее вирус распространяется ретроградно к корешкам спинного мозга, сенсорным ганглиям, вегетативным ганглиям, где может сохраняться неактивным в течение многих лет — «замирает на время, чтобы потом вновь поднять голову» [5]. Снижение специфического клеточного иммунитета с возрастом, стрессовые факторы, травмы (в том числе хирургические) и многое другое, способствуют эндогенной внутриганглионарной реактивации латентного вируса с поражением соответствующих нервных стволов и участков кожи (дерматомов) и развитием синдрома HZ [5]. Для этого состояния характерны боль и герпетические везикулезные высыпания по ходу пораженного нерва. Вовлечение в процесс глазной ветви тройничного нерва происходит в 10—20% случаев и приводит к манифестации Herpez Zoster Ophthalmicus (HZO) со значительным риском воспалительных и неврологических поражений со стороны глаз, нередко сочетающихся друг с другом [6]. Наиболее часто в качестве неврологических осложнений HZO выступают параличи III и VI пары черепно-мозговых нервов (ЧМН) [7—9].

В основе единственной отечественной классификации, предложенной Ю.Ф. Майчуком в 1974 г., также лежит принцип выделения воспалительных и неврологических форм HZO. Классификация отражает все разнообразие клинических проявлений глазного зостера — от дерматита век и кератита до неврита зрительного нерва и паралича глазодвигательного нерва [10].

К настоящему времени имеются возможности определения параметров реактивации ВВЗ при HZO с помощью методов серологической диагностики (иммуноферментный анализ), а также полимеразной цепной реакции (ПЦР) [11,12]. Серологические методы включают определение антител острой фазы (IgM к ВВЗ и IgG к гликопротеину Е ВВЗ), метод ПЦР позволяет определять продукцию вируса в биологических средах (слезе, слюне, крови и моче). Данные методы, используемые как в отдельности, так и совместно, могут служить инструментом верификации клинического диагноза (например, при варианте отсутствия характерных кожных высыпаний или стертой картине) и методом контроля эффективности проводимой противовирусной терапии.

Интерпретация комплекса клинико-лабораторных данных у пациентов с HZO требует высокой компетентности врача-офтальмолога, тем более что при этом заболевании существует высокий риск развития осложнений (значительного и стойкого роговичного помутнения, вторичной глаукомы, атрофии зрительного нерва и др.). Обобщение собственного многолетнего клинического опыта и доступность вирусологического обследования в совокупности дали возможность восполнить некоторые пробелы в рассматриваемой тематике.

Цель работы — изучить и обобщить особенности клинического течения (в том числе частоты и характера осложнений) синдрома HZO; определить взаимосвязь клинических и лабораторных данных у этой категории больных.

Материал и методы

Данное исследование носило как ретро-, так и проспективный характер. Ретроспективно анализировали 38 случаев HZO (по данным амбулаторных карт пациентов Герпетического центра за период 1995—2005 гг.), которые объединили в 1-ю группу.

Под нашим непосредственным наблюдением в 2005—2015 гг. также находились 95 обследуемых (2-я группа) с клиническими проявлениями HZO (49 женщин и 46 мужчин), средний возраст которых составил 49,17±21,57 года (3,5—87 лет). Наибольшее число больных находилось в возрастной группе от 40 до 60 лет. Все пациенты 2-й группы проходили курс консервативной терапии в стационаре филиала № 1 ГКБ им. С.П. Боткина или в офтальмологическом отделении Герпетического центра Москвы. Таким образом, всего в исследование включено 133 клинических случая синдрома HZO с офтальмологическими и/или неврологическими осложнениями.

Все пациенты 2-й группы находились под наблюдением офтальмолога, дерматолога, невролога. Офтальмологическое обследование обеих групп включало стандартные методы: визометрию, биомикроскопию, оценку целостности эпителия роговицы при помощи флюоресцеиновой пробы, офтальмоскопию. В некоторых случаях, при подозрении на вовлечение в воспалительный процесс радужки, цилиарного тела и хориоидеи, выполняли ультразвуковое исследование оболочек глаза и фоторегистрацию картины глазного дна.

Лабораторную диагностику проводили всем пациентам 2-й группы. Она включала исследование биологических жидкостей (крови, мочи, слюны, слезы) на наличие шести типов герпесвируса (вируса простого герпеса (ВПГ) типа 1, 2, ВВЗ, вируса Эпштейна—Барр (ВЭБ), цитомегаловируса (ЦМВ), герпесвируса человека типа 6 (ГВЧ-6)) методом качественной ПЦР. Кроме того, исследовали слезу и мочу на наличие ДНК хламидии, микоплазмы, уреаплазмы. В части случаев, при отрицательном результате на наличие генетического материала герпес-вирусов в биологических жидкостях пациента, выполняли серологическое исследование крови на наличие маркеров герпесвирусной инфекции: иммуноглобулинов М (IgM) и иммуноглобулинов G (IgG) к гликопротеину Е ВВЗ. Всем пациентам осуществляли серологическую диагностику сыворотки крови на наличие ВИЧ-инфекции, вирусов гепатитов В и С.

Пациентам 1-й группы проводили комплексное местное лечение (инстилляции и парабульбарные инъекции Полудана, инстилляции антибактериальных препаратов и ингибиторов Н1-гистаминовых рецепторов, антисептиков, мидриатиков). В качестве системной противовирусной терапии в единичных случаях назначали Ацикловир per os в дозах, не превышающих 1,5 г в сутки. Противовоспалительную терапию выполняли в виде местных инстилляций глюкокортикоидов (ГК) и внутримышечных инъекций нестероидного противовоспалительного препарата (диклофенак).

Лечебную тактику во 2-й группе определяли совместно с дерматологами, учитывая данные вирусологического обследования. Назначали системные противовирусные препараты (аналоги нуклеозидов в суточной дозе не менее 3 г в виде внутривенных инъекций и таблетированной форме) и иммунокорригирующую терапию (иммуноглобулин человеческий очищенный внутривенно или внутримышечно). В качестве местной противовирусной терапии использовали препараты интерферона (Офтальмоферон) и аналогов нуклеозидов (Ганцикловир 0,15%). Противовоспалительная терапия состояла в назначении нестероидного противовоспалительного средства местного (Индоколлир 0,1%, Франция) и системного (диклофенак) воздействия. При необходимости применяли препараты, расширяющие зрачок, со средним и длительным периодом действия.

Результаты и обсуждение

Диагноз HZO в 1-й группе устанавливали по клиническим проявлениям заболевания (появление воспалительных и/или неврологических осложнений на фоне кожных высыпаний в области первой ветви тройничного нерва или спустя некоторое время после их редукции). Офтальмологические осложнения были представлены в основном двумя клиническими формами — стромальным кератитом и кератоувеитом, нередко затяжного рецидивирующего характера с общими сроками болезни от 2 мес до 3 лет (рис. 1). У одной пациентки этой группы глазным осложнением явилось развитие склерокератита. У 6 пациентов, наряду с воспалительным поражением роговицы и сосудистой оболочки, наблюдали неврологические осложнения в виде птоза и паралитического мидриаза. Столь длительные сроки сохранения воспаления оболочек глаза на фоне HZO у пациентов 1-й группы, по-видимому, были связаны с отсутствием в тот период (1995—2005 гг.) адекватного системного противовирусного лечения и доступной лабораторной диагностики герпетической инфекции.

Рис. 1. Формы офтальмологических осложнений (число случаев) у пациентов с HZO в 1-й группе.

Общие сроки течения заболевания у пациентов 2-й группы также колебались от 1 до нескольких месяцев. По данному признаку обследуемые четко распределились по двум подгруппам: в подгруппе, А длительность течения заболевания составила до 1 мес (n=81), в подгруппе Б общие сроки болезни варьировали от 1,5 до 9 мес (n=14). Обращают на себя внимание две основные причины столь затяжного течения интраокулярного воспаления при HZO в подгруппе Б: несвоевременное (позднее) назначение противовирусной терапии и одномоментно предшествующая местная и даже системная терапия ГК, назначенная, к сожалению, с первых дней развития вирусной инфекции. В данной подгруппе у 2 пациентов синдром HZO развился на фоне открытоугольной глаукомы, контролируемой местными инстилляциями аналогов простагландинов, что являлось еще одним провоцирующим фактором воспаления. При обращении к нам гипотензивная терапия глаукомы аналогами простагландинов была временно представлена ингибиторами карбоангидразы.

Согласно классификациям, упомянутым выше, все пациенты 2-й группы распределились по 3 подгруппам: 2a — с изолированными глазными осложнениями (n=58), 2б — с сочетанием глазных и неврологических осложнений (n=28) и 2в — с изолированными неврологическими осложнениями (n=9) (рис. 2).

Рис. 2. Клинические формы HZO у пациентов 2-й группы (число случаев).

Вовлечение в воспалительный процесс тканей глаза (глазные осложнения) у пациентов 2-й группы проявлялось в виде двух форм: стромального (очагового или диффузного) кератита (в редких случаях с изъязвлением в виде «полумесяца») и кератоиридоциклита. Лишь в одном случае кератит был представлен поражением эпителия в виде «псевдодендритов». Оба варианта поражения мы объединили в данном исследовании под термином «кератоиридоциклит» (90,5%, n=86). Кератоиридоциклит при HZO протекал с отеком стромы роговицы, формированием полиморфных стромальных инфильтратов, десцеметитом, клеточной инфильтрацией влаги передней камеры, явлениями ирита со стушеванностью рисунка радужки и колебаниями офтальмотонуса, формированием эндотелиальных преципитатов и задних синехий. Почти во всех случаях пациенты отмечали отсутствие болевого синдрома при развитии кератоиридоциклита, основными жалобами являлись умеренная светобоязнь, появление «пелены», затуманивание зрения, умеренное покраснение глаза и слезотечение.

В подгруппе 2б 28 случаев представляли сочетание глазных осложнений (кератоиридоциклита) с поражением ЧМН (неврологические осложнения) (см. рис. 2). У 24 обследуемых подгруппы 2б кератоиридоциклит сопровождался птозом и мидриазом (паралич глазодвигательного нерва), в 4 случаях наблюдали поражение VI пары ЧМН с ипсилатеральной стороны. Развитие нейротрофической язвы роговицы на фоне HZO в этой подгруппе мы наблюдали у 2 пациентов, одному из которых потребовалось хирургическое лечение (наложение биопокрытия в сочетании с блефарорафией) по причине наличия стойкого эпителиального язвенного дефекта более 3 мес.

Результаты определения вирусной «нагрузки» у пациентов с HZO представляли информацию, абсолютно новую для офтальмологической практики. Как было указано выше, всего было обследовано 95 пациентов (2-я группа), однако вирусно-вирусные и вирусно-бактериальные ассоциации были выявлены только в двух подгруппах — 2a и 2б, тогда как в подгруппе с изолированными неврологическими осложнениями (2в) выявлялась только моноинфекция ВВЗ.

Совокупная вирусная нагрузка при изолированном кератоиридоциклите и кератоиридоциклите с неврологическими осложнениями на фоне HZO была представлена в 47,7% случаев (n=41) моноинфекцией (только ВВЗ в слезе и/или других биологических жидкостях), коинфекция выявлена в 22,1% случаев (n=19) (см. таблицу).

Результаты вирусологического обследования во 2-й группе (абс.)

Изолированные неврологические осложнения (без явлений воспаления тканей глаза) мы наблюдали в 10% случаев (n=9) (см. рис. 2). Так, наиболее частым неврологическим проявлением HZO у пациентов 2-й группы были параличи III пары ЧМН в виде птоза и мидриаза с ипсилатеральной стороны и VI пары ЧМН в виде нарушения отведения глазного яблока кнаружи на стороне кожных высыпаний. В одном случае мы наблюдали развитие синдрома вершины орбиты, проявившегося следующими симптомами: снижением остроты зрения до сотых, частичной офтальмоплегией, птозом, мидриазом, нарушением чувствительности роговицы, кожи лба и верхнего века, дилатацией ретинальных и орбитальных вен. Как правило, неврологические осложнения подвергались обратному развитию в течение нескольких месяцев на фоне проводимой системной противовирусной терапии. Однако в 2 случаях мы наблюдали молниеносное (в течение 7—10 дней) развитие атрофии зрительного нерва вследствие оптического неврита (II пара ЧМН) на фоне HZO [13]. Возможной причиной подобного течения заболевания являлась поздно начатая противовирусная терапия аналогами нуклеозидов (спустя 6—14 дней от момента появления первых симптомов заболевания). Вирусологическое обследование в данной группе выявило активную продукцию ВВЗ в слезной жидкости у 7 из 9 пациентов.

Всего во 2-й группе ДНК ВВЗ в слезе обнаруживали в более чем 70% случаев (n=67), из них у 26 (27,4%) обследуемых вирус выделяли в двух и у 7 (7,4%) — в трех биологических жидкостях. Следует отметить, что длительность продукции вируса в слезной и других биологических жидкостях в среднем составляла от 10 дней до 4 мес, что определяло длительные курсы применения аналогов нуклеозидов. В пролонгированной противовирусной терапии (а при выделении уреаплазмы — в системной антибактериальной) нуждались также пациенты с активацией ВВЗ в комбинации с другими герпес-вирусами.

Особый интерес представляли 12 пациентов из 2-й группы, у которых синдром HZO манифестировал клинической картиной кератоиридоциклита без предшествующих кожных высыпаний. Развитию интраокулярного воспаления у этих пациентов предшествовали (за 3—6 мес) эпизоды фебрильной лихорадки, интенсивная головная боль и/или изнуряющий кожный зуд только на ипсилатеральной стороне. Обнаружение ДНК ВВЗ в слезной жидкости позволило нам расценить данное проявление заболевания как зостер без высыпаний (Zoster sine Herpete). Отдельного внимания требует также развитие HZO у ребенка 3,5 года на фоне вакцинации от ветряной оспы, описанное нами ранее [14].

В части случаев во 2-й группе ПЦР-диагностику дополняли серологическим исследованиями: уровни иммуноглобулинов к гликопротеину Е составляли от 0,02 до 5,39 (референсные значения 0,24—0,31), IgG к ВВЗ определяли в диапазоне 0,1—5,95 (референсные значения 0,30—0,38), IgM к ВВЗ — от 0,06 до 4,6 (референсные значения 0,34—0,43).

Таким образом, современные возможности лабораторной диагностики позволили выявить новый клинико-лабораторный феномен при HZO: сочетание активного кератоиридоциклита и продукции ВВЗ в слезной жидкости. В этой ситуации становится актуальным выбор адекватной местной противовоспалительной терапии в остром периоде инфекции. Местная глюкокортикоидная терапия является наиболее мощной, но интраокулярная ВВЗ-инфекция и тем более коинфекция (ВВЗ + ВПГ и другие сочетания герпесвирусов) являются очевидным противопоказанием для ее назначения [15]. В связи с вышесказанным, в комплексном лечении пациентов с HZO мы применяли глазные капли «Индоколлир» 0,1% («Bausch&Lomb») в режиме инстилляций 3 раза в день, в среднем в течение 2—3 нед. Молекула индометацина — основного действующего вещества в этом препарате — имеет гидрофильную оболочку из циклодекстринов, которые обеспечивают хорошую растворимость активного вещества и высокую стабильность раствора. Благодаря такому химическому комплексу, биодоступность индометацина для интраокулярных сред значительно повышается, что обеспечивает мощный противовоспалительный эффект [16, 17]. Кроме того, комбинация индометацина с циклодекстринами позволяет использовать препарат в низкой концентрации, что обусловливает низкую кератотоксичность и хорошую переносимость препарата при длительном использовании (более 1 мес) [16]. Сроки стихания основных явлений кератита и кератоувеита, резорбция инфильтратов и/или отека роговицы, купирование клеточной инфильтрации влаги передней камеры и исчезновение эндотелиальных преципитатов во 2-й группе при назначении адекватной противовирусной и местной терапии препаратом «Индоколлир» составляли от 7 до 28 дней. В нашем исследовании явлений эпителиопатии и каких-либо токсических реакций со стороны конъюнктивы на фоне терапии Индоколлиром во 2-й группе не наблюдалось, все пациенты отмечали хорошую переносимость данных инстилляций.

Таким образом, Herpes Zoster Ophthalmicus — междисциплинарная медицинская проблема, находящаяся в компетенции как минимум трех специалистов — офтальмолога, дерматолога и невролога. Тем не менее именно офтальмологи несут на себе всю ответственность за исход данного заболевания, поскольку, как правило, и кожные, и неврологические поражения носят транзиторный характер. Данное исследование позволило оценить течение этого синдрома как «до ацикловира», так и после внедрения в широкую практику селективных аналогов нуклеозидов. На современном этапе в течении HZO нами отмечен ряд важных моментов:

1. Наблюдается явное «омоложение» данной патологии в рассматриваемой популяции — средний возраст развития синдрома составил 49,17±21,57 года, что соотносится с данными других авторов [18, 19].

2. Выявление вирусно-вирусных (особенно при коинфекции ВВЗ + ВЭБ и ВВЗ + ГВЧ-6) и вирусно-бактериальных ассоциаций, на наш взгляд, приоткрывает завесу над причинами тяжелого течения HZO, не умаляя при этом роли фоновых заболеваний и индивидуального иммунного статуса.

3. Вирусологическое обследование на современном этапе является «инструментом», позволяющим, при достаточной информированности врача-офтальмолога, проводить точную дифференциальную диагностику, определять активность системной ВВЗ-инфекции и назначать адекватную противовирусную терапию.

4. Несмотря на то что с момента открытия эффектов селективных аналогов нуклеозидов прошло уже почти 30 лет, в офтальмологии они не находят столь широкого применения. В своей практике мы столкнулись с проблемой некоторой настороженности офтальмологов в отношении применения адекватных системных доз аналогов нуклеозидов, особенно длительными курсами. К сожалению, нередки ситуации, когда эта неоправданная нерешительность приводит к быстрому развитию угрожающих зрению осложнений HZO [13].

Заключение

Подводя итог вышесказанному, хочется отметить, что развитие мощного интраокулярного воспаления на фоне активации ВВЗ требует назначения безопасной и эффективной местной противовоспалительной терапии при условии адекватного и своевременного системного лечения аналогами нуклеозидов. Сочетание эффектов местного применения нестероидных противовоспалительных препаратов и системного этиологического лечения позволит сократить риск развития тяжелых последствий реактивации ВВЗ и избежать рецидивов интраокулярного воспаления впоследствии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Г. Ч., Е.К.

Сбор и обработка материала: Г. Ч., Е.К.

Статистическая обработка: Т.С.

Написание текста: Г. Ч.

Редактирование: Т.С.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail