Фокальная навигационная лазерная коагуляция сетчатки с помощью ОКТ-картирования

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) — заболевание, характеризующееся накоплением субретинального экссудата и связанной с этим отслойкой нейроэпителия в центральных отделах глазного дна. В настоящее время ЦСХ находится на четвертом месте по распространенности среди патологии сетчатки после возрастной макулярной дегенерации, диабетической и посттромботической ретинопатии [1].

ЦСХ проявляется двумя формами: острой и хронической. Примерно половина случаев острой формы завершается самопроизвольным разрешением заболевания в течение 3 мес с момента манифестации, поэтому после выявления ЦСХ в ранние сроки наблюдательная тактика считается оптимальной. Стойкие острые (длящиеся более 3 мес) и все хронические формы, сопровождающиеся вторичными изменениями пигментного эпителия (ПЭ), нуждаются в хирургическом лечении [2].

Длительное время ключевым методом диагностики ЦСХ была флюоресцентная ангиография (ФАГ), которая позволяла выявить «точку просачивания» — зону пораженного пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), через которую происходит поступление транссудата в субретинальное пространство. Данные о локализации точки просачивания, полученные при ФАГ, позволяют проводить ее фокальную лазерную коагуляцию (ЛК) — один из наиболее распространенных методов лечения ЦСХ.

В последнее время применение оптической когерентной томографии (ОКТ) существенно упростило и улучшило диагностику ЦСХ, однако ФАГ остается стандартом обследования пациентов с ЦСХ.

Несколько работ на основании результатов ОКТ показали, что точке просачивания в большом числе случаев соответствует локальная отслойка пигментного эпителия (ОПЭ) сетчатки или зона альтерации ПЭ [3, 4], что теоретически делает возможным выявление точки просачивания без ФАГ. Однако трудности картирования и точной коагуляции зоны ОПЭ не позволяют проводить классическую фокальную ЛК точки просачивания без ФАГ. С появлением ОКТ высокого разрешения (спектральная ОКТ) и навигационной ЛК возможности фокальной ЛК без ФАГ могут расшириться.

Цель данной работы — на основании двух последовательных случаев показать возможность выполнения фокальной навигационной ЛК без ФАГ на основании ОКТ-картирования.

Случай 1. Пациент Ш. 45 лет впервые обратился с жалобами на снижение остроты зрения и появление темного пятна перед взором правого глаза. При обследовании максимальная корригированная острота зрения составляла 0,7. На ОКТ выявлена отслойка нейроэпителия в макулярной зоне (высота 76 мкм в проекции фовеолы), распространяющаяся до нижневисочных сосудистых аркад. Пациенту был поставлен диагноз «острая центральная серозная хориоретинопатия» и рекомендовано динамическое наблюдение с частотой 1 раз в 2 нед. Через 2 мес наблюдения высота отслойки нейроэпителия в проекции фовеолы составляла 35 мкм (рис. 1, а, г), острота зрения — 0,8. Однако динамика общего объема отслойки была незначительной, что указывало на низкую вероятность самопроизвольного разрешения отслойки. Анализ протокола ОКТ «3D-reference» (RTVue—100, Optovue, Fremont, CA) выявил единственную зону локальной ОПЭ при отсутствии иных участков явных изменений ПЭС (см. рис. 1, д). С учетом высокой вероятности соответствия ОПЭ точке просачивания и ее экстрафовеолярной локализации была рекомендована фокальная навигационная ЛК с помощью ОКТ-картирования. С применением встроенной в программное обеспечение RTVue—100 «en face» технологии была получена карта, на которой отчетливо визуализировалась отслойка ПЭС (см. рис. 1, б). Одновременная визуализация сосудистой сети сетчатки позволила провести наложение «en face» изображения на базовый снимок навигационной системы NAVILAS (см. рис. 1, в). При планировании фокальной ЛК в области верхневисочной сосудистой аркады были нанесены коагуляты для тестирования мощности лазерного излучения, зона ОПЭ была покрыта 7 коагулятами диаметром 100 мкм (окончательные параметры: длительность импульса 0,07 с, мощность 80 мВт). В ходе последующего наблюдения полное разрешение отслойки нейроэпителия наступило через 2 нед после фокальной ЛК (см. рис. 1, е), острота зрения через 1 мес составляла 1,0.

Случай 2. Пациент К. 30 лет впервые обратился с жалобами на снижение остроты зрения и появление темного пятна перед взором правого глаза через 2 нед после их появления. При обследовании максимальная корригированная острота зрения составляла 0,4. ОКТ выявила отслойку нейроэпителия в макулярной зоне (высота 315 мкм в проекции фовеолы), распространяющуюся к верхневисочным сосудистым аркадам. Пациенту был поставлен диагноз «острая центральная серозная хориоретинопатия» и рекомендовано динамическое наблюдение с частотой 1 раз в 2 нед. Через 1 мес наблюдения высота отслойки нейроэпителия в проекции фовеолы достоверно не изменилась и составила 299 мкм (рис. 2, а, г), острота зрения составила 0,5. Анализ протокола ОКТ «3D-reference» выявил единственную зону локальной ОПЭ, расположенную экстрафовеолярно (см. рис. 2, д). В связи с отсутствием достоверной положительной динамики и возможностью проведения фокальной навигационной ЛК пациенту было рекомендовано ее выполнение по методике, описанной в первом клиническом случае. При планировании фокальной ЛК в области верхневисочной сосудистой аркады были нанесены коагуляты для тестирования мощности лазерного излучения, зона локальной ОПЭ была покрыта 6 коагулятами диаметром 100 мкм (окончательные параметры: длительность импульса 0,08 с, мощность 70 мВт) (см. рис. 2, б, в). В ходе последующего наблюдения полное разрешение отслойки нейроэпителия наступило через 9 дней после фокальной ЛК (см. рис. 2, е), острота зрения через 1 мес составляла 0,9.

Приведенные случаи демонстрируют возможность выполнения фокальной навигационной ЛК без ФАГ на основании ОКТ-картирования с помощью технологии «en face».

Технология «en face» применяется для получения двухмерных изображений различных слоев сетчатки. В ее основе лежит алгоритм создания плоскостного изображения (так называемый C-скан или «en face» изображение) отдельных слоев сетчатки на основании автоматического сегментирования слоев совокупности В-сканов, получаемых в «трехмерных» протоколах. В томографе RTVue-100 данный алгоритм реализуется в протоколах 3D-macular и 3D-reference, различающихся размером сканируемой зоны глазного дна. Автоматическая сегментация трассирует границы отдельных слоев на основании их рефлективности, при этом изменения рефлективности отдельного слоя на протяжении каждого B-скана отражаются на плоскостной карте. Таким образом, при выделении плоскости ПЭ на «en face» изображении зоны его отслойки проявляются участками низкой рефлективности.

Выполнение фокальной навигационной ЛК на основании «en face» ОКТ-картирования возможно с применением традиционных лазерных систем. Однако относительно недавно разработанная и на данный момент единственная навигационная лазерная система NAVILAS дает при этом ряд преимуществ: 1) прямое наложение «en face» изображения избавляет хирурга от необходимости многократно оценивать корректность прицеливания; 2) трекинг движения глаза увеличивает точность нанесения коагулятов; 3) благодаря установке запрещающих зон опасность случайной коагуляции фовеолы или диска зрительного нерва минимизируется.

Существуют работы, описывающие применение навигационной технологии (система NAVILAS) для лечения ЦСХ [5, 6], однако они базируются на ФАГ-картировании источника транссудации. Единственная работа описывает ОКТ-картирование в лечении ЦСХ, однако авторы использовали традиционную ЛК без навигационной технологии [7]. Таким образом, данная работа впервые описывает фокальную ЛК на основании «en face» ОКТ-картирования на системе NAVILAS.

Идея выполнения фокальной ЛК без ФАГ достаточно привлекательна, поскольку позволяет избежать инвазивной процедуры, связанной с риском аллергических реакций и, кроме того, снизить совокупные затраты времени на предоперационное обследование пациента. Ряд авторов предлагают различные подходы к фокальной ЛК без ФАГ: на основании аутофлюоресценции, конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии в ретрорежиме (РР—кСЛО) [8, 9]. Однако на данный момент именно ОКТ-картирование на базе «en face» технологии представляется наиболее перспективным. Это связано с повсеместным распространением ОКТ и оптимальной визуализацией ОПЭ именно этим способом. При аутофлюоресценции часто визуализируется достаточно большая зона пораженного ПЭС, что не позволяет провести прецизионную фокальную ЛК, а РР—кСЛО пока не получила широкого распространения.

Предлагаемый подход, тем не менее, имеет существенные ограничения. Во-первых, только часть точек просачивания соответствуют на ОКТ зоне ОПЭ. Поэтому пациенты, у которых на ОКТ не выявлена явная ОПЭ, не могут быть пролечены таким способом и им требуется выполнение ФАГ. По разным данным, ОПЭ в точке просачивания обнаруживается в 31,9—44,2% случаев [3, 4]. С учетом того что около половины случаев ЦСХ могут сопровождаться самопроизвольным разрешением, навигационная фокальная ЛК без ФАГ на основании ОКТ теоретически может быть выполнима и целесообразна примерно у 20% пациентов с ЦСХ.

Другим относительным ограничением являются случаи множественных ОПЭ, фиксируемых на ОКТ, что может сопровождать до 17% случаев ЦСХ [10]. Однако в такой ситуации в связи с безопасностью фокальной навигационной ЛК процедуру можно признать выполнимой, несмотря на то что не все ОПЭ могут являться активными точками просачивания. Также возможно, что единственная точка просачивания и единственная ОПЭ на одном глазу не будут ко-локализованы, однако статистических данных о такой вероятности в доступной литературе не встречается и этот вопрос заслуживает отдельного изучения.

Таким образом, на основании двух последовательных случаев данная работа показывает возможность выполнения фокальной навигационной ЛК на основании «en face» ОКТ-картирования. Такой подход может быть использован у части пациентов с ЦСХ, в том числе в случаях, когда выполнение ФАГ невозможно.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Д.М.

Сбор и обработка материала: Д.М.

Написание текста: Д.М., Э.Б.

Редактирование: Э.Б.

Конфликт интересов отсутствует.