Причины резистентности ВГД к гипотензивной терапии у больных с глаукомой

В редакцию журнала «Вестник офтальмологии» поступила публикуемая ниже статья А.Л. Онищенко и соавт. «Причины резистентности ВГД к гипотензивной терапии у больных с глаукомой». После устранения замечаний, сделанных рецензентом, работа была рекомендована к печати. Однако при обсуждении статьи члены редколлегии журнала пришли к общему мнению, что используемые авторами термины «резистентная» и «псевдорезистентная», «контролируемая» и «неконтролируемая» глаукома, хотя и употребимы, но могут быть истолкованы по-разному. В связи с этим редколлегией журнала было принято решение сопроводить данную публикацию комментариями специалистов в области изучения различных вопросов, связанных с глаукомой, о правомерности использования и возможном смысловом значении указанных терминов.

Стабилизацию зрительных функций при глаукоме многие авторы в настоящее время связывают с достижением «целевого» внутриглазного давления (ВГД) у конкретного больного [1—3]. При многолетнем наблюдении за больными с глаукомой также необходимо соблюдение принципа преемственности, который предусматривает использование специалистами единого понятийного аппарата, общепринятой классификации, стратегии и тактики лечения. К сожалению, в используемой классификации глаукомы (1975 г.) недостижение «целевого» ВГД (например, 23—25 мм рт.ст.) «укладывается» в нормальный уровень ВГД (а). При неэффективности хирургии глаукомы или необходимости повторных антиглаукомных операций (АГО) в ряде случаев такие формы глаукомы принято называть «рефрактерными» [4, 5]. При неэффективности консервативного лечения термин «рефрактерная» глаукома не «прижился», и офтальмологи по-прежнему динамичный процесс лечения пытаются увязать со «статичным» уровнем ВГД (a, b, c). В литературе имеются разрозненные сведения о многочисленных факторах, влияющих на уровень ВГД при лечении глаукомы, — от недостаточной комплаентности больных и врачебной инертности до особых клинических форм первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) [2, 6, 7]. До настоящего времени отсутствует классификация причин недостижения целевого давления, которая позволила бы офтальмологу составить адекватный алгоритм диагностики резистентной глаукомы.

В связи с этим целью работы стало изучение причин резистентности ВГД к гипотензивной терапии у больных с глаукомой.

В течение 2011—2013 гг. нами обследованы 72 больных (44 женщины и 28 мужчин) с первичной глаукомой I—III стадии в возрасте от 49 до 87 лет (в среднем 65,2±2,5 года). Больные направлены офтальмологами г. Новокузнецка и других городов Кемеровской области на консультацию в связи с отсутствием компенсации ВГД на фоне подобранной антигипертензивной терапии. Кроме стандартного клинического обследования, проведено анкетирование больных. Приверженность пациентов к лечению оценивали по тесту Мориски—Грина [8]. Больным проведена коррекция назначенного лечения, дополнительно назначены препараты преимущественно в форме фиксированных комбинаций, части больных рекомендовано оперативное лечение.

Широкое использование в практике российских офтальмологов термина «целевое» ВГД или давление «цели» привело к некоторым разночтениям положений принятой в 1975 г. классификации глаукомы. Например, при оценке состояния ВГД практикующий офтальмолог не определит уровень ВГД, составляющий 24—25 мм рт.ст. при ПОУГ III стадии у больного пожилого возраста, как «нормальный» уровень. Кроме того, в настоящее время представляется сомнительным деление глаукомы на стабилизированную и нестабилизированную, так как это заболевание имеет прогрессирующее течение. По нашему мнению, до внесения изменений в существующую классификацию глаукомы или принятия новой классификации целесообразно использовать термин «резистентная глаукома». Под резистентной глаукомой следует понимать состояние, когда, несмотря на одновременный прием (инстилляции) трех антиглаукомных (антигипертензивных) препаратов в оптимальных дозах, ВГД у больного с глаукомой не достигает целевых значений.

В клинической практике существует проблема приверженности пациентов к точному и аккуратному соблюдению рекомендаций врача, решение которой в реальной жизни мало достижимо [9]. С другой стороны, важными являются вопросы рациональных комбинаций препаратов при лечении глаукомы. Это также существенно влияет на уровень ВГД у больных с глаукомой.

Диагностика резистентной глаукомы во многих случаях представляет трудную клиническую задачу потому, что причины недостижения целевого ВГД многообразны.

Во-первых, резистентность к терапии может зависеть от действий врача и включает неоптимальный режим назначенного лечения, недостаточный учет офтальмологом лекарственных взаимодействий, неточный клинический диагноз и недостаточную информированность больного со стороны врача о его заболевании. Это тесно связано с проблемой «врачебной или клинической инертности», которая подразумевает отсутствие какой-либо модификации лечения при наличии к этому объективной необходимости (клинических показаний) [7]. По нашим данным, неоптимальный режим лечения выявлен у 14 (19,4%) больных и был связан с недостаточным снижением ВГД на фоне комбинированной терапии β-блокаторами и простагландинами. Только 5 больных получали эти препараты в форме фиксированной комбинации. Всем 14 пациентам проведена замена препаратов. Назначены фиксированная комбинация β-блокаторов и ингибитора карбоангидразы 2 раза в сутки и инстилляции аналогов простагландинов 1 раз в сутки. При контрольных осмотрах через 2 и 4 нед выявлено достоверное снижение ВГД с 25,2±0,6 мм рт.ст. (исходное ВГД) до 21,4±0,8 мм рт.ст. (через 4 нед). Около 35% (25 человек) опрошенных пациентов сообщили о недостаточной информации о заболевании, факторах риска и пр., полученной от лечащих врачей. На наш взгляд, отсутствие готовности врача к интенсификации терапии из-за боязни побочных эффектов, страха увеличения стоимости лечения, а также отсутствие субъективной убежденности в необходимости дополнительного снижения ВГД способствуют формированию резистентной глаукомы.

Во-вторых, причинами резистентности могут быть поведение самого пациента, включающее его недостаточную приверженность к лечению, а также отсутствие должного длительного наблюдения за больным с глаукомой. По результатам анкетирования, 33 (45%) пациента с глаукомой имели недостаточную приверженность к лечению, которая проявлялась в различной степени: от несоблюдения рекомендованной дозировки препарата (процент раствора β-блокаторов, кратность инстилляций и др.) до самостоятельного прекращения пациентом лечения (5 человек).

В-третьих, собственно резистентная глаукома (пигментная глаукома, псевдоэксфолиативная глаукома, нераспознанная вторичная глаукома и др.) (см. таблицу). К этой группе можно отнести снижение эффективности ранее назначенных β-блокаторов. В нашем исследовании у 25 (35%) больных выявлена собственно резистентная глаукома, из них у 17 — глаукома при псевдоэксфолиативном синдроме, у 3 — пигментная глаукома, у 5 — явления тахифилаксии. Во всех случаях попытка «усиления» гипотензивного эффекта увеличением количества назначаемых препаратов до 3—4 не привела к достижению целевого давления. Больным были выполнены АГО.

Наличие целого ряда причин резистентности ВГД при глаукоме позволяет рекомендовать на первых этапах обследования и лечения больного с недостигнутым целевым уровнем ВГД относить его к категории «неконтролируемой глаукомы» в отличие от используемых в настоящее время расплывчатых терминов «нестабилизированная» или «декомпенсированная» глаукома. По нашему мнению, в клинической практике оправдано более широкое применение термина «неконтролируемая глаукома» у больных как с истинной резистентной глаукомой, так и без нее или в случаях псевдорезистентности (при врачебной инертности и/или некомплаентности больных).

1. Причинами недостаточной гипотензивной эффективности терапии глаукомы могут быть факторы, связанные с врачебной инертностью (неточный диагноз, неадекватное лечение и др.) и недостаточной комплаентностью пациента.

2. Около 35% случаев недостижения целевого ВГД при консервативном лечении связаны с собственно резистентной глаукомой.

3. На этапе диагностики причин резистентности ВГД больного с недостигнутым целевым уровнем давления целесообразно относить глаукому к категории «неконтролируемой глаукомы».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.О., А.К.

Сбор и обработка материала: А.О., М.С.

Статистическая обработка: М.С.

Написание текста: А.О., И.И.

Редактирование: А.К.

Конфликт интересов отсутствует.