Общеизвестно, что наиболее результативным методом лечения облитераций слезоотводящих путей (СОП) в настоящее время является дакриоцисториностомия (ДЦР) [1]. Несмотря на использование оптической техники, усовершенствованных технологий хирургических вмешательств и современных интубационных материалов, положительный результат, по данным различных авторов, наблюдается в 82—91% случаев, независимо от доступа: наружного или эндоназального [2, 3].
Необходимо отметить, что под термином «положительный результат» большинство авторов подразумевают и полное выздоровление пациента после операции, и улучшение его состояния, когда имеется пассивная проходимость СОП и отсутствует гнойное отделяемое.
Основной причиной неудачных исходов после ДЦР является избыточное рубцевание в области дакриостомы (ДС) [4].
Как известно, в раневом процессе можно выделить три последовательные фазы: повреждение, воспаление и восстановление.
К морфологическим проявлениям первой фазы заживления, т. е. травматического воспаления, относят гиперемию сосудов, усиленную серозно-фибринозную экссудацию, нейтрофильную инфильтрацию, сменяющуюся макрофагальной реакцией. Эта фаза продолжается от 2 до 7 дней. Важную роль в этом процессе играют полиморфно-ядерные нейтрофилы, которые до 3—4-го дня преобладают в очаге воспаления. Нейтрофилы фагоцитируют микробы, секретируют антибактериальную субстанцию, лизоцим, кислые лизосомальные гидролазы, коллагеназу, эластазу.
Значительное влияние на следующие этапы заживления оказывают макрофаги, которые начинают мигрировать в рану из сосудов и достигают максимального уровня к 3-му дню. Макрофаги являются источником цитокинов (интерлейкина-1 (ИЛ-1), факторов некроза опухоли (ФНО), фибронектина), которые регулируют рост и активность фибробластов, а также синтез ими коллагена.
Вторая фаза заживления ран — развитие соединительной ткани (СТ) и эпителизация дефекта — начинается тогда, когда фибробласты становятся преобладающими клеточными элементами. Новообразование и созревание СТ проходят несколько этапов: рост капилляров, миграцию и пролиферацию фибробластов, накопление гликозаминогликанов (ГАГ), биосинтез и фибриллогенез коллагена, образование фиброзной ткани. Параллельно развитию СТ и васкуляризации раны осуществляется эпителизация дефекта. Регенерация эпителия характеризуется тремя взаимосвязанными процессами: миграцией клеток, пролиферацией и дифференцировкой. В то же время эпителий обладает способностью стимулировать рост СТ, а также вырабатывать коллагеназу, участвующую в перестройке рубца.
Третья фаза заживления ран — формирование и перестройка (ремоделирование) рубца. Начиная с 10—14-го дня, сосуды грануляционной ткани постепенно редуцируются, хаотически расположенные тонкие коллагеновые волокна исчезают в результате деятельности фиброкластов. Реорганизация грануляционной ткани и перестройка рубца являются сложным процессом. В основе заживления раны лежит постоянно меняющийся баланс между синтезом коллагена и его разрушением коллагеназой [5].
Определяющую роль в процессах репарации играют особенности морфологического строения и тканевого гомеостаза, местная реакция клеток воспаления и иммунитета, а также тип их взаимодействия с системным иммунитетом.
Разработка методов предотвращения заращения искусственного соустья после ДЦР является приоритетной задачей современной дакриологии.
Одним из направлений решения данной задачи является анализ возможностей использования различных лекарственных средств. Наиболее изученным препаратом для данной цели является митомицин-С, впервые примененный при антиглаукомных операциях [6, 7].
Митомицин-С представляет собой алкилирующий антибиотик, полученный из Streptomyces caespitosus, препятствующий синтезу ДНК-зависимой РНК, что в свою очередь уменьшает синтез коллагена фибробластами. D. Hu и соавт. [8] оценивали влияние митомицина-С на рост культуры фибробластов слизистой оболочки носа. Они предположили, что различная концентрация препарата и время его экспозиции оказывают вариабельный цитотоксический эффект на фибробласты. В эксперименте in vitro было доказано, что при концентрации митомицина-С 0,4 мг/мл и времени экспозиции 5 мин доля ингибируемых фибробластов составила 31,3% случаев, в то же время фрагментация ДНК фибробластов наблюдалась еще в течение 24 ч.
G. Zilelioglu и соавт. [9] впервые применили митомицин-С в дакриологии после выполнения стандартной эндоскопической эндоназальной ДЦР (ЭДЦР). В область сформированной ДС авторы помещали хирургическую губку, обработанную раствором митомицина-С в концентрации 0,5 мг/мл, на 2,5 мин таким образом, чтобы вся окружающая слизистая оболочка находилась в контакте с ней. После удаления губки область ДС орошали изотоническим раствором. Эффективность применения данного препарата оценивали спустя 5 мес после операции. В группе пациентов, у которых применяли митомицин-С, успех операции наблюдался в 77,3% случаев, в контрольной группе — в 77,8% случаев. Таким образом, достоверных данных по эффективности применения митомицина-С получено не было. Однако в работе было доказано, что митомицин-С при местном применении не всасывается в желудочно-кишечный тракт и не оказывает системного действия на пациента.
S. Ragab и соавт. [10] в своей работе также показали, что обработка области ДС ватным тампоном, смоченным раствором митомицина-С в концентрации 0,5 мг/мл, в течение 10 мин с последующей установкой силиконового лакримального имплантата при проведении эндоскопической ЭДЦР не улучшала результативность операции по сравнению с группой контроля. Так, в группе пациентов, у которых применяли митомицин-С, успешный результат операции через 6 мес после ее проведения наблюдался в 84,2% случаев, через 12 мес — в 82,9% случаев, в контрольной группе через 6 и 12 мес — в 81,6% случаев.
В России митомицин-С впервые применил проф. В.Г. Белоглазов [11]. На завершающем этапе ЭДЦР автор вводил турунду, смоченную раствором митомицина-С в концентрации 0,5 мг/мл, в область Д.С. Время экспозиции — 5 мин. В группе пациентов, у которых применяли митомицин-С, доля рецидивов составила 6,8% случаев, в контрольной группе — 27,5% случаев, срок наблюдения 6 мес.
M. Ozkiriş и соавт. [12] проводили оценку эффективности эндоскопической ЭДЦР с применением митомицина-С при рецидиве хронического дакриоцистита после неудачной наружной ДЦР. Аппликацию митомицином-С в концентрации 0,5 мг/мл на область ДС проводили в течение 5 мин. Эффективность операции в основной группе пациентов составила 88,8% случаев за период наблюдения 7—19 мес, в контрольной группе — 55,5% случаев за период наблюдения 6—22 мес.
Применяли данную методику и другие авторы, используя концентрации митомицина-С от 0,2 мг/мл до 0,5 мг/мл [13, 14], также вариабельным было время аппликации от 2 до 15 мин [15, 16]. Период наблюдения за пациентами после операции также был различным и составлял от 6 до 12 мес [17, 18]. Результативность в группе пациентов с использованием митомицина-С, по данным различных авторов, составляла от 80 до 95,5% случаев [19—21].
M. Ali и соавт. [22] использовали инъекционную форму применения митомицина-С в ходе выполнения эндоскопической ЭДЦР. После образования фрагмента из стенки слезного мешка проводили инъекцию 1 мл митомицина-С в концентрации 0,02% в 4 точки вокруг сформированной Д.С. Всем пациентам на завершающем этапе операции устанавливали силиконовый лакримальный имплантат (его удаление проводили через 12 нед после операции). Период наблюдения составил 6 мес. У 106 (94%) из 110 пациентов был достигнут положительный результат. Ни у одного пациента не было отмечено воспаления или некротических изменений слизистой оболочки носа в области введения митомицина-С. Однако концентрацию данного препарата в крови не определяли, соответственно, оценить его системное воздействие при инъекционном способе введения не представлялось возможным.
Применению кортикостероидов в целях предотвращения перифокальной реакции и возможного последующего сужения ДС была посвящена работа A. Zeldovich [23]. Известно, что кортикостероиды, оказывая влияние на все фазы иммунного ответа, вызывают как абсолютную, так и относительную Т-лимфоцитопению, т. е. угнетают клеточный иммунитет и фагоцитарную функцию микро- и макрофагов, что приводит к активации микробной пролиферации. В то же время кортикостероиды обладают противовоспалительным, иммуносупрессивным и антимитогенным свойством [24]. Стероиды задерживают разрастание слизистой ткани в области сформированной ДС, что приводит к уменьшению рубцевания после операции. В случае рецидива хронического дакриоцистита авторы применяли бетаметазон. После выполнения эндоскопической ЭДЦР и установки силиконового лакримального имплантата препарат вводили путем инъекций в концентрации 5,7 мг/мл в мягкие ткани, окружающие Д.С. Имплантаты удаляли через 6 нед после операции. Эффективность проведенного хирургического лечения была достигнута в 89% случаев. Однако дальнейших исследований проведено не было.
В настоящее время для профилактики избыточного рубцевания в области ДС используют и ферментные коллагенолитические препараты, такие как коллагеназа, коллагенолизин, коллализин, которые расщепляют нерастворимый фибрин на водорастворимые продукты, гидролизуя также пептиды практически всех белковых веществ, в том числе фибриногена, коллагена, факторов свертывания крови. Таким образом, практически все вышеуказанные препараты оказывают протеолитическое действие на неизмененные ткани и структуры глазного яблока и его придатков, что ограничивает, по мнению О.И. Лебедева [25], их применение в широкой клинической практике. Следует отметить, что на современном этапе в медицине отсутствуют ферментные препараты, действующие исключительно на коллагеновую ткань. Однако М.Т. Азнабаев и соавт. [26] доказали, что промывание СОП ферментным препаратом коллагеназа КК, синтезируемым из гепатопанкреаса промысловых крабов, начиная с 1-х суток после выполнения эндоскопической ЭДЦР (на 1 процедуру 10 мл раствора — 25 КЕ, 3—5 промываний ежедневно), способствует купированию воспалительного процесса, восстановлению проходимости СОП, сокращению сроков лечения и уменьшению количества осложнений, а также снижению частоты рецидивов. В основной группе пациентов частота развития рецидивов составила 8,4% случая, в контрольной группе, в которой СОП промывали раствором лидазы (64 ЕД), — 18% случаев. Сроки послеоперационного лечения в основной группе пациентов снизились до 4,43±0,15 койко-дня по сравнению с контрольной группой пациентов, в которой этот показатель составил 6,26±0,26 койко-дня. Длительность наблюдений пациентов после операции составила 1 год.
А.Б. Азибекян и соавт. [27] для предупреждения зарастания ДС впервые в офтальмологии применили полимерную самоклеющуюся пленку диплен, которая состоит из двух слоев: гидрофильного и гидрофобного. Гидрофильная сторона, находящаяся в плотном контакте со слизистой оболочкой полости носа, обеспечивает при необходимости остановку кровотечения. Гидрофобная поверхность служит защитным слоем. Была достоверно доказана эффективность применения пленки не только для предотвращения носовых кровотечений во время и после операции, но и для уменьшения образования фибрина в области Д.С. Авторами отмечено, что послеоперационный отек в области ДС и образование синехий в полости носа были меньше, наблюдалось также более гладкое заживление раны по типу «заживление под струпом» по сравнению с пациентами контрольной группы. Однако применение полимерной пленки диплен не способствовало значительному увеличению процента положительных исходов хирургического лечения. Так, в основной группе пациентов «выздоровление» наблюдалось в 87,35% случаев, «улучшение» — в 4,6% случаев, а в контрольной группе пациентов — в 80,4 и 11,2% случаев соответственно [27].
В 2004 г. был создан отечественный препарат мезогель, который представляет собой гель натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы (Na-КМЦ). Гель действует как искусственный временный «барьер» между поврежденными поверхностями, обеспечивая их временное разделение, а затем рассасывается. Кроме того, Na-КМЦ снижает активность фибробластов и предотвращает депонирование фибрина на поврежденной поверхности, в результате чего уменьшается движение клеток, направляющихся в очаг воспаления. В экспериментальных исследованиях in vivo было доказано, что 4% гель Na-КМЦ после контакта с поврежденными тканями активно связывает ионы кальция, необходимые для образования фибрина, который является основой для соединительнотканных сращений, в результате чего снижается степень спайкообразования в брюшной полости [28]. Первоначально мезогель использовали в абдоминальной хирургии и гинекологии [29, 30]. В настоящее время данный препарат применяют и в ЛОР-хирургии. Использование геля Na-КМЦ у пациентов, перенесших двустороннюю эндоназальную эндоскопическую полисинусотомию, привело к уменьшению количества спаек в носовой полости [31]. Методика применения мезогеля была следующей: после завершения операции в средний носовой ход вводили марлевую турунду на фиксирующей лигатуре, обильно пропитанную мезогелем, которую через сутки удаляли, с другой стороны обработку препаратом не проводили. При сроках наблюдения за пациентами на 7, 10 и 30-е сутки после хирургического вмешательства образования спаек в области среднего носового хода, естественных и искусственных соустьев околоносовых пазух обнаружено не было.
Работ по применению препарата в дакриологии нет.
W. Wu и соавт. [32] использовали препарат мерогель — эстерифицированное производное гиалуронана (полисахаридного компонента внеклеточного матрикса), который сокращает образование рубцов и ускоряет заживление ран за счет предупреждения образования фиброзной ткани вокруг раны. Мерогелем обрабатывали область ДС после эндоскопической ЭДЦР. Через 9 мес после операции область ДС была проходима в 93,4% случаев в группе пациентов с использованием мерогеля и в 82,6% случаев в контрольной группе. При заключительном осмотре пациентов только в 16,1% случаев было отмечено образование рубцов в области ДС в основной группе и в 33,9% случаев в группе контроля. Однако, по данным P. Wormald и соавт. [33], после выполнения эндоскопических операций на околоносовых пазухах достоверных различий в результатах лечения между группами пациентов с применением мерогеля и без него выявлено не было. Результаты морфологических исследований в области применения данного препарата не опубликованы, и других работ по применению мерогеля в дакриологии нами обнаружено не было.
Известны работы по применению препаратов патогенетического действия, терапевтическая эффективность которых объясняется их способностью осуществлять физиологическую регуляцию патологических процессов в организме [34]. Установлено, что в заживлении раны участвуют не только клеточные механизмы, но и многочисленные факторы иммунной системы, в том числе и цитокины, продуцируемые различными клетками: макрофагами, фибробластами, нейтрофилами, лимфоцитами и тромбоцитами. В настоящее время известно более 100 цитокинов, которые объединены в 6 групп: ИЛ, интерфероны, ФНО, колониестимулирующие факторы, хемокины и факторы роста. Комбинация цитокинов определяет тип и длительность иммунного ответа на воздействие повреждающего агента, контролирует пролиферацию клеток, ангиогенез, воспаление и заживление ран. Лекарственные препараты на основе рекомбинантных и природных цитокинов стали применять в качестве ранозаживляющих средств. Используют как отдельные цитокины, так и их комплексы. Перспективным направлением в этой области является цитокинотерапия [35]. Отечественный иммуномодулирующий препарат «Суперлимф» представляет собой стандартизированный комплекс цитокинов. Основной механизм действия препарата связан с активацией клеток фагоцитарного ряда, фибробластов и усилением взаимодействия между ними. Суперлимф применяют в терапии заболеваний различной этиологии, сопровождающихся воспалительным процессом и нарушением репарации. Использование данного препарата для лечения пациентов с риносинуситом приводило к снижению частоты его развития [36]. В офтальмологии суперлимф применяли при проникающих ранениях глаз и ожоговых травмах роговицы [37].
Э.П. Хведелидзе и соавт. [38] в своей работе использовали цитокинотерапию суперлимфом после ЭДЦР. Аппликацию области ДС проводили тампоном, смоченным раствором препарата (1 ампулу суперлимфа разводили в 2 мл физиологического раствора), в течение 5—7 мин. Кроме того, инстиллировали суперлимф в конъюнктивальную полость и полость носа в течение 14—18 дней. Авторы отметили существенное уменьшение воспалительной реакции в основной группе уже через 7 дней, у пациентов группы контроля — в течение 25 дней. Очищение раны в основной группе проходило за 7,3 дня, у пациентов группы контроля — за 8,6 дня, заживление слизистой по краю ДС — за 28,1 и 33,1 дня соответственно. Полное выздоровление было достигнуто в 82% случаев, улучшение состояния — в 18% случаев. Рецидивов дакриоцистита не отмечено. Полученные результаты были объективизированы цитологическим исследованием материала, полученного из области ДС.
Известно, что в состав слезы входит большое количество цитокинов и факторов роста. В работе M. Valluru и соавт. [39] было доказано, что фактор роста фибробластов-2 (ФРФ-2), трансформирующий фактор роста (ТФР) и сосудистый эндотелиальный фактор роста принимают участие в механизмах заживления послеоперационной раны. N. Ebihara и соавт. [40] показали, что ИЛ-1 В, ИЛ-2 и ИЛ-6, известные как воспалительные цитокины, опосредуют патофизиологические изменения при офтальмологических заболеваниях и в процессах рубцевания ран. Кроме этого, доказано наличие противовоспалительного цитокина ИЛ-10 на глазной поверхности. Изучение изменения уровня цитокинов в слезной жидкости может помочь в изучении процессов рубцевания ДС после ЭДЦР. Единственная работа по изучению уровня цитокинов в слезе после ЭДЦР принадлежит J. Lee и соавт. [41]. Авторы сообщили, что процесс заживления ДС после ЭДЦР зависит от реципрокных взаимодействий между разнообразными цитокинами и клетками, выстилающими слизистую носа и слезного мешка. В своей работе они доказали высокую экспрессию ФРФ-2 в слезе пациентов после ЭДЦР, а уровень ТФР-β2 существенно не изменился. В составе слезы пациентов с рецидивом слезотечения значительно увеличились уровни ТФР-β2 и ФРФ-2 по сравнению с пациентами, у которых результат после операции был хорошим. ТФР-β2 играет разные роли в росте клеток, созревании, пролиферации и продукции внеклеточного матрикса, а ФРФ-2 вносит важный вклад и в процессы фиброзирования после операции. Послеоперационный фиброз, как правило, проявлялся через 2 мес после хирургического вмешательства. Вероятно, низкие уровни ТФР-β2 и ФРФ-2 могут быть использованы как индикаторы благоприятного исхода операции. Кроме того, положительные результаты хирургического лечения могут быть получены, если экспрессия ТФР-β2 снижена на стадии заживления раны.
К сожалению, относительно небольшое число пациентов, включенных в исследование (основная группа — 25 человек, группа контроля — 11), не позволяет сделать окончательные выводы. Кроме того, на протяжении всего исследования пациентам после операции инстиллировали капли, содержащие смесь стероидов и антибиотиков. Предыдущие исследования доказали, что местные стероиды значительно снижают экспрессию воспалительных цитокинов [42]. Кроме того, консервант, содержащийся в глазных каплях, также может влиять на экспрессию цитокинов, чтобы избежать этого, местные стероиды использовали на протяжении 1 мес после операции. Однако, принимая во внимание общий высокий уровень экспрессии цитокинов в слезе у пациентов с обструкцией носослезного протока по сравнению с пациентами группы контроля и сопоставимые изменения уровня цитокинов на протяжении всего послеоперационного периода наблюдения, не подтвердилось, что использование местных глазных капель привело к значительному изменению концентрации цитокинов.
Последние исследования в области молекулярной и клеточной биологии оказали большое влияние на понимание процесса заживления ран и возможность разработки мер по его моделированию. В настоящее время наиболее перспективным считается подход с применением естественных регуляторов физиологических и патологических процессов, которые не обладают токсическим действием на клетки и ткани. Такими естественными регуляторами являются сульфатированные ГАГ (сГАГ), которые входят в состав протеогликанов. Они являются компонентами межклеточного вещества СТ вместе с волокнами коллагена, эластина и гликопротеинов. Одним из важнейших свойств сГАГ является способность подавлять активность ферментов, факторов роста и других цитокинов, блокировать синтез медиаторов воспаления. Также сГАГ регулируют агрегацию молекул коллагена, определяют длину, диаметр и ориентацию фибрилл. Для коллагеногенеза необходимо создание матрикса. Фибробласт синтезирует сначала гиалуроновую кислоту, затем сГАГ и в последнюю очередь — тропоколлаген, который при помощи кислых ГАГ формируется в волокна коллагена. При экзогенном введении сГАГ образуется временный матрикс, который освобождает клетку от синтеза ГАГ, и фибробласт начинает продуцировать тропоколлаген, что обеспечивает более плавное образование СТ без грубого рубцевания. Таким образом, сГАГ, по-видимому, являются наиболее перспективным соединением для регулирования процессов регенерации [43].
А.В. Шацких и соавт. [44] изучали процессы регенерации после непроникающей глубокой склерэктомии. В эксперименте in vitro на мышах линии L929 было доказано, что оригинальная смесь сГАГ, состоящая из кератансульфата и хондроитин-4,6-сульфатов, обладает различными свойствами в отношении пролиферации фибробластов: в низких концентрациях (0,1—0,5%) она стимулирует пролиферацию клеток, а в высоких (1—5%) подавляет фибробластические процессы. В данном эксперименте in vivo было показано, что антипролиферативными свойствами обладает смесь сГАГ с концентрацией от 1 до 2%. В дакриологии данных об использовании сГАГ нет.
Таким образом, остаются актуальными дальнейшее изучение процессов регенерации в области ДС после эндоскопической ЭДЦР и выбор наиболее эффективных препаратов для их регулирования.