Янченко С.В.

ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздрава России; ГБУЗ "Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского" Минздрава Краснодарского края

Сахнов С.Н.

КФ ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, 350012, Краснодар, Россия; ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 350063, Краснодар, Россия

Малышев А.В.

Кафедра глазных болезней ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Краснодар

Федотова Н.В.

ГБУЗ "Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского" Минздрава Краснодарского края

Орехова О.Ю.

ГБУЗ "Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского" Минздрава Краснодарского края

Грищенко И.В.

ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздрава России

Терапия хронического круглогодичного аллергического блефароконъюнктивита

Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(5): 78-84

Просмотров : 10

Загрузок :

Как цитировать

Янченко С. В., Сахнов С. Н., Малышев А. В., Федотова Н. В., Орехова О. Ю., Грищенко И. В. Терапия хронического круглогодичного аллергического блефароконъюнктивита. Вестник офтальмологии. 2014;130(5):78-84.

Авторы:

Янченко С.В.

ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздрава России; ГБУЗ "Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского" Минздрава Краснодарского края

Все авторы (6)

По данным эпидемиологических исследований, аллергическими заболеваниями глаз страдают от 5-22 до 40% населения различных стран мира. Это определяет высокую медико-социальную значимость данной патологии [1-8]. Наиболее распространенным поражением является аллергический конъюнктивит (АК), нередко сопровождающийся аллергическим блефаритом [3, 5, 7, 9, 10]. Круглогодичный АК диагностируют примерно у 20% больных. Он характеризуется упорным рецидивирующим течением, выраженным и стойким субъективным дискомфортом, легкими или умеренными объективными проявлениями заболевания, развитием блефарита и вторичного синдрома сухого глаза (ССГ) [11-14]. Причиной хронического (круглогодичного) аллергического блефароконъюнктивита (ХАБК) является сенсибилизация к бытовым (домашняя пыль, клещ Dermatophagoides pteronyssnus, плесневые грибы) и/или эпидермальным антигенам (эпидермис кошки, собаки). В отдельных случаях отмечается повышенная чувствительность к пищевым продуктам, средствам бытовой химии, корму для рыб, пыльце растений, лекарственным препаратам. Лечебное воздействие при ХАБК включает элиминацию виновного аллергена, специфическую иммунотерапию, фармакотерапию [5, 12, 15, 16]. К базисным средствам фармакотерапии относятся блокаторы Н1-рецепторов, стабилизаторы мембран тканевых базофилов (тучных клеток) и препараты комбинированного действия. В качестве дополнительных средств местной терапии можно использовать стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, сосудосуживающие средства и слезозаместители. Несмотря на появление множества новых лекарственных средств, комплексная терапия ХАБК далеко не всегда является эффективной, особенно в тех случаях, когда на первое место в клинической картине заболевания выходят проявления вторичного ССГ [16].

Таким образом, актуальным является проведение дальнейших исследований, направленных на оптимизацию терапии при ХАБК. В связи с этим мы решили оценить эффективность включения в комплексное лечение при ХАБК так называемой терапевтической гигиены век на основе применения отечественной линейки лекарственных препаратов (блефарошампунь, блефаролосьон или блефаросалфетка, блефарогель-1; ООО «Гельтек-Медика», Россия), разработанной в НИИ глазных болезней РАН [17]. Ориентировались на данные ранее проведенных исследований, продемонстрировавших высокую эффективность терапевтической гигиены век в лечении больных хроническими блефаритами различной этиологии и вторичным блефароконъюнктивальным ССГ [17-20]. В доступной литературе нет данных о применении терапевтической гигиены век в составе комплексной терапии при ХАБК.

Цель исследования - оценить эффективность включения терапевтической гигиены век в комплексное лечение больных ХАБК.

Материал и методы

Обследовали 30 больных (60 глаз) ХАБК: 11 мужчин и 19 женщин в возрасте от 25 лет до 41 года («стаж» заболевания от 2 до 4 лет). Все наблюдавшиеся получали инстилляции олопатодина гидрохлорида (опатанол - 1 мг/мл 2 раза в сутки) и офтальмологического раствора гиалуроновой кислоты без консерванта (хиломакс-комод - 2 мг/мл 3-4 раза в сутки). Пациенты были разделены на 2 группы. Больным основной группы (18 человек; 36 глаз), помимо указанного лечебного воздействия 2 раза в сутки, проводили терапевтическую гигиену век. Пациентам контрольной группы (12 человек; 24 глаза) было назначено противоаллергическое и слезозаместительное лечение.

Терапевтическая гигиена век состояла из трех этапов. На I этапе осуществляли элиминацию аллергена с поверхности век с помощью блефарошампуня. Очищающие свойства данного средства обусловлены присутствием в его составе мягкого поверхностно активного компонента (амисофт), а также водорастворимого оливкового масла. Помимо этого, в состав блефарошампуня входят экстракты растений: ромашки, гамелиса, календулы, зеленого чая - и поливинилпирролидон, что обеспечивает его противовоспалительный эффект. На II этапе применяли блефаролосьон, содержащий поливинилпирролидон и экстракты ромашки, зеленого чая и гамелиса. Для этого небольшое количество указанного средства наносили на предварительно увлажненный кипяченой водой комнатной температуры и отжатый косметический диск. Затем диск укладывали на сомкнутые веки по типу компресса на 3-5 мин. Цель данного этапа - повышение функциональной активности желез хряща век (мейбомиевых) за счет размягчения «пробок» из загустевшего секрета, обтурирующих их выводные протоки. В завершении этого этапа возможно проведение кругового самомассажа края век для облегчения эвакуации загустевшего секрета мейбомиевых желез. Другая цель II этапа - противовоспалительное воздействие для купирования явлений хронического воспаления края век. Вместо блефаролосьона возможно применение стерильной и готовой к употреблению влажной блефаросалфетки, содержащей экстракт календулы. Использование блефаросалфетки особенно удобно для проведения гигиены век вне дома. Заключительный III этап терапевтической гигиены век включал аппликации блефарогеля-1 (содержит гиалуроновую кислоту и экстракт алоэ) на края век. Цель данного этапа - противовоспалительное и регидратирующее воздействие, направленное на повышение функциональной активности добавочных слезопродуцирующих желез века.

Провели стандартное офтальмологическое обследование, скарификационные тесты с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми и пищевыми аллергенами. Для оценки симптомов ХАБК рассчитывали интегральные показатели субъективного дискомфорта и объективных признаков заболевания [21]. Для этого субъективные симптомы (зуд, жжение, слезотечение, сухость) оценивали по 3-балльной шкале: 0 - отсутствие симптома; 1 - легкие проявления; 2 - умеренные; 3 - выраженные. Затем баллы суммировали и усредняли. Аналогичным образом учитывали объективные признаки ХАБК (гиперемия и отек век и конъюнктивы; фолликулярная реакция конъюнктивы). О состоянии липидного слоя слезной пленки, а также липидодефиците и его выраженности судили на основе теста на липидинтерференцию и по результатам пробы Норна [22]. Помимо этого, для оценки липидодефицита исследовали функциональную активность мейбомиевых желез и выраженность эпителиопатии края века при окрашивании лиссаминовым зеленым (симптом «дворников») [23]. Выраженность дисфункции мейбомиевых желез и эпителиопатии учитывали по 3-балльной шкале. Для оценки водного компонента слезной пленки проводили тест Ширмера-1, ОКТ-менискометрию («Opto-Vue», США), вычисляли индекс нижнего слезного мениска [21]. Наличие муцинодефицита и эпителиопатии конъюнктивы и роговицы выявляли с помощью витального окрашивания лиссаминовым зеленым [24]. Всем пациентам проводили фотографирование переднего отрезка глаза с последующей компьютерной морфометрической оценкой показателя ксероза в соответствии с авторской методикой [25, 26]. Для статистической обработки полученных результатов рассчитывали среднее значение по выборке (M) и его стандартное квадратическое отклонение (s); оценивали достоверность различий (критерий Стьюдента &khgr;2); проводили корреляционный анализ (расчет коэффициента Пирсона).

Результаты и обсуждение

У пациентов основной группы выявили аллергию к бытовым и/или эпидермальным аллергенам. Интегральный показатель субъективного дискомфорта у больных ХАБК составил 2,55±0,2 балла. Преобладали жалобы на жжение и периодически появляющийся зуд в области век и в глазах. Объективные проявления ХАБК были менее выраженными (1,73±0,1 балла). Определялись легкая или умеренная гиперемия и отек конъюнктивы и краев век, а также фолликулярная реакция конъюнктивы (рис. 1, а, б).

Рисунок 1. Рис. 1. Состояние поверхности глаза у больных ХАБК и вторичным ССГ. а - состояние конъюнктивы: умеренная гиперемия, отек, фолликулярная реакция; б - состояние век: легкая гиперемия, отек края век; в - дисфункция мейбомиевых желез (стеноз протоков), липидодефицит; г - эпителиопатия края век (симптом «дворников») при окрашивании лиссаминовым зеленым, на фоне окрашивания лучше визуализируется фолликулез конъюнктивы; д - снижение высоты нижнего слезного мениска при ОКТ-менискометрии («Opto-Vue», США), вододефицит; е - патологическое окрашивание конъюнктивы лиссаминовым зеленым, муцинодефицит, эпителиопатия.
Данные теста на липидинтерференцию свидетельствовали об истончении липидного слоя слезной пленки - менее 100 нм (отсутствие интерференционной картины даже при открытии глазной щели менее 50%). Результатом липидодефицита было снижение времени разрыва слезной пленки до 7,2±0,2 с. По всей видимости, основная причина липидодефицита у больных ХАБК - снижение функциональной активности мейбомиевых желез (рис. 1, в). Тяжесть дисфункции составила 2,2±0,2 балла. О липидодефиците и снижении функциональной активности мейбомиевых желез свидетельствовал и симптом «дворников» (рис. 1, г). На 31,7% глаз проба Ширмера-1 была субнормальной (12,9±0,6 мм), на остальных (68,3%) - более выраженное уменьшение суммарной слезопродукции (до 9,1±0,8 мм). Кроме того, у всех обследованных выявили снижение индекса нижнего слезного мениска (до 1,4±0,1 усл. ед.), а также снижение его высоты (менее 150 мкм) по данным ОКТ (рис. 1, д). Полученные данные свидетельствуют о наличии у пациентов легкого вододефицита. Окрашивание лиссаминовым зеленым позволило установить у больных ХАБК муцинодефицит и явления эпителиопатии конъюнктивы и роговицы (рис. 1, е). Показатель ксероза составил 4,4±0,2 балла.

Таким образом, у больных ХАБК определялся ССГ средней степени тяжести [21], сопровождавшийся легким вододефицитом, более значительным комбинированным липидо-, муцинодефицитом и эпителиопатией тканей глазной поверхности. По нашему мнению, полученные данные дают основание включить в терапию ХАБК средств лечебного воздействия, направленные на нормализацию всех слоев слезной пленки, повышение функциональной активности добавочных слезопродуцирующих желез и купирование явлений эпителиопатии конъюнктивы, роговицы и краев век.

Положительный эффект комплексной терапии отмечался у больных обеих групп. Вместе с тем у больных основной группы, которым дополнительно проводили терапевтическую гигиену век, к 28-м суткам лечения зафиксировали достоверно более выраженное купирование субъективного дискомфорта (с 2,6±0,2 до 0,3±0,01 балла), чем у пациентов, получавших только противоаллергическую терапию и слезозамещение (с 2,5±0,2 до 0,63±0,03 балла; р<0,05).

В основной группе в указанные сроки было зафиксировано достоверно более выраженное снижение интегрального показателя объективных признаков ХАБК (с 1,75±0,1 до 0,32±0,02 балла), чем в контрольной группе (с 1,72±0,1 до 0,6±0,03 балла; р<0,05). С нашей точки зрения, полученные результаты можно объяснить дополнительным противовоспалительным эффектом терапевтической гигиены век.

К концу 4-й недели лечения у пациентов основной группы достоверно более выражено снизилось значение пробы Норна (на 1,8±0,1, в контрольной группе на 0,9±0,2 с; р<0,05). Помимо этого у больных, которым проводили терапевтическую гигиену век, зафиксировали достоверное снижение тяжести дисфункции мейбомиевых желез (с 2,12±0,2 до 0,8±0,05 балла). Между снижением тяжести дисфункции мейбомиевых желез и повышением стабильности слезной пленки отмечалась высокая обратная корреляция (r=–0,8747). Напротив, у пациентов группы контроля к 28-м суткам лечения не отметили достоверного снижения тяжести дисфункции мейбомиевых желез. По всей видимости, стабилизация слезной пленки в контрольной группе в основном была связана с влиянием слезозаместителя, в то время как в основной группе также и с частичным купированием липидодефицита вследствие повышения функциональной активности мейбомиевых желез. Следует отметить влияние комплексной терапии на состояние водного компонента слезной пленки в обеих группах наблюдения. В результате лечения увеличение высоты нижнего слезного мениска у больных основной группы было достоверным (с 132,5±10,2 до 180,6±12,1 мкм; р<0,05), а в контрольной группе статистически незначимыми (с 130,6±11,1 до 141,7±20,2 мкм; р>0,05) (рис. 2, а, б).

Рисунок 2. Рис. 2. Динамика состояния глазной поверхности у больных ХАБК и вторичным ССГ на фоне комплексного лечения. а, б - увеличение высоты нижнего слезного мениска по данным ОКТ-менискометрии («Opto-Vue», США), свидетельствующее об уменьшении вододефицита; в, г - уменьшение выраженности симптома «дворников» и липидодефицита. Ув. 15; д, е - снижение интенсивности окрашивания конъюнктивы лиссаминовым зеленым, уменьшение выраженности муцинодефицита и эпителиопатии. Ув. 25.
Также в обеих группах наблюдали снижение выраженности муцинодефицита и эпителиопатии век, конъюнктивы и роговицы. Об этом свидетельствовало достоверное уменьшение показателя ксероза и симптома «дворников» при окрашивании лиссаминовым зеленым. Указанные изменения были достоверно более выраженными у пациентов основной группы: показатель ксероза снизился с 4,4±0,3 до 3,3±0,2 балла, симптом «дворников» - с 2,3±0,1 до 0,9±0,01 балла (рис. 2, в-е), а в группе контроля - соответственно с 4,42±0,2 до 3,82±0,4 балла и с 2,2±0,1 до 1,65±0,01 балла. С нашей точки зрения, частичная компенсация вододефицита, а также более выраженное купирование муцинодефицита и явлений эпителиопатии тканей глазной поверхности у пациентов основной группы были связаны с более выраженным восстановлением функции добавочных слезопродуцирующих желез в результате противовоспалительного и регидратирующего лечебного воздействия.

Полученные данные позволяют сделать вывод, что включение в комплексное лечение больных ХАБК терапевтической гигиены век, направленной на купирование явлений вторичного ССГ, повышает эффективность медицинской реабилитации данной категории пациентов.

Выводы

1. Комплексное лечебное воздействие, включающее противоаллергическое лечение, слезозамещение и терапевтическую гигиену век (на основе применения блефарошампуня, блефаролосьона или блефаросалфетки и блефарогеля-1) способствует более выраженному снижению интенсивности субъективных симптомов и объективных признаков ХАБК, чем изолированная противоаллергическая и слезозаместительная терапия.

2. Включение терапевтической гигиены век в комплексное лечение больных ХАБК позволяет добиться более выраженного снижения интенсивности комбинированного липидо-, водо-, муцинодефицита.

3. Комплексное лечение больных ХАБК, включающее терапевтическую гигиену век, позволяет достичь более выраженного купирования явлений эпителиопатии тканей глазной поверхности.

4. Оптимизация терапии при ХАБК может быть достигнута путем включения в стандартное лечебное воздействие терапевтической гигиены век, направленной на купирование явлений вторичного ССГ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail