Бровкина А.Ф.

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва

Стешенко О.Н.

Кафедра офтальмологии ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России

Нечеснюк С.Ю.

ГБУЗ "Офтальмологическая клиническая больница ДЗМ"

Особенности слезопродукции у больных дакриоаденитом

Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(4): 27-33

Просмотров : 54

Загрузок : 3

Как цитировать

Бровкина А. Ф., Стешенко О. Н., Нечеснюк С. Ю. Особенности слезопродукции у больных дакриоаденитом. Вестник офтальмологии. 2014;130(4):27-33.

Авторы:

Бровкина А.Ф.

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва

Все авторы (3)

Заболевания слезной железы (СЖ) - явление нечастое, в популяции достигает 0,56% [1]. Среди них дакриоадениты - заболевания воспалительной природы - составляют 22,83-23,32%, на опухоли приходится до 67% и в 10% случаев генез поражения СЖ не удается выяснить [1, 2].

Острый дакриоаденит встречается достаточно редко, как правило, у детей в результате осложнений инфекционных заболеваний (грипп, ангина, скарлатина, эпидемический паротит, кишечные инфекции). Клиническая картина достаточно типична, характеризуется острым началом: отек и покраснение верхнего века, сильные боли в области локализации СЖ. Можно наблюдать дислокацию глаза книзу и кнутри. Процесс может быть одно- или двухсторонним. Описанная картина сопровождается общими симптомами: гипертермией, слабостью, разбитостью. Регионарные лимфатические узлы увеличены, отек распространяется на височную область. На фоне медикаментозной терапии процесс регрессирует в течение 10-14 дней.

Хронический дакриоаденит редко бывает завершением острого воспаления, чаще возникает самостоятельно. В ранее опубликованной литературе причиной возникновения хронического дакриоаденита считали туберкулез и сифилис, хронические лимфолейкозы. Могут сопровождаться картиной хронического дакриоаденита и новообразования СЖ [3]. Реже в основе хронического дакриоаденита лежит болезнь Микулича, относящаяся к лимфоматозным поражениям и представленная симметричным увеличением слезных, подчелюстных и околоушных слюнных желез [4]. Изолированный дакриоаденит с IgG4-позитивными плазматическими клетками может превратиться в лимфому железы с генерализованной лимфаденопатией или парапротеинемией [5]. В последние годы в этиопатогенезе хронических дакриоаденитов основную роль отводят неспецифическим воспалениям СЖ [6]. К ним относят саркоидоз, гранулематоз Вегенера, реактивный артрит [2, 7, 8]. Процесс в подобных случаях, как правило, билатеральный. Было высказано суждение, что хронические дакриоадениты могут представлять собой аутоиммунный процесс [8, 9]. Особую группу, с нашей точки зрения наиболее частую, составляют дакриоадениты как одна из форм псевдотумора и отечного экзофтальма [10, 11]. Исследование иммуноглобулинов у больных этой группы, особенно в стадии фиброза, позволило подтвердить иммунологическую природу дакриоаденита [12].

Клиническая картина хронических дакриоаденитов в своем развитии достаточно монотонна, представлена незначительным сужением глазной щели в наружной трети за счет медленно развивающегося частичного птоза верхнего века. Экзофтальм никогда не достигает больших степеней, дислокация глаза не столь выражена, как при опухолях СЖ. В области орбитальной порции СЖ удается пальпировать плотное образование с гладкой поверхностью, несмещаемое, безболезненное. Как правило, кожа верхнего века над новообразованием не изменена. Все симптомы прогрессируют постепенно.

С момента появления симптомов дакриоаденита до визита к врачу проходит несколько месяцев. На компьютерных томограммах удается визуализировать тень увеличенной СЖ, границы ее могут быть четкими, но при длительном и прогрессирующем патологическом процессе элементы неспецифического воспаления постепенно распространяются на окружающие ткани; чаще всего поражаются надкостница верхней орбитальной стенки, леватор и верхняя прямая мышца. В подобных случаях во время операции бывает очень трудно дифференцировать ткань СЖ. Следует особо подчеркнуть, что патогистологические исследования пораженной СЖ при псевдотуморе и отечном экзофтальме подтверждают быстрый переход патологического процесса из стадии клеточной инфильтрации в стадию склероза [10, 11, 13].

В литературе описано появление у таких больных симптомов синдрома сухого глаза (ССГ), что связывают с нарушением слезопродукции [6, 14]. Наряду с этим есть данные о том, что у больных хроническим дакриоаденитом нормальная слезопродукция [15, 16].

По сути, в имеющихся публикациях представлена только констатация полученных фактов. Исключение представляет описание слезотечения на фоне увеличения основной и рефлекторной слезопродукции у больных эндокринной офтальмопатией, отягощенной, по данным компьютерной томографии (КТ), увеличением СЖ [17]. Авторы объясняют полученные факты усилением рефлекторной слезопродукции вовлеченной в патологический процесс СЖ. В то же время при дакриоаденитах, имеющих в основе неспецифическое воспаление (это относится и к эндокринной офтальмопатии), морфологически в СЖ выявляют интерстициальный фиброз и атрофию ацинусов, а в хорошо сохранившихся ее дольках - густой лимфоплазматический инфильтрат [18]. При подобной патоморфологической картине ткани СЖ вряд ли можно ожидать увеличения рефлекторной слезопродукции за счет орбитальной порции СЖ, на что указывают Т.Н. Сафонова и соавт. [17]. Механизм дисфункции СЖ при дакриоаденитах, по мнению D. Zoukhri [9], до последнего времени все еще остается нераспознанным. Поскольку при хронических дакриоаденитах медикаментозная терапия, в том числе и глюкокортикоидная, оказалась несостоятельной, в настоящее время склонны считать удаление измененной СЖ практически безальтернативным методом лечения [19, 20].

С учетом изложенного была сформулирована цель настоящего исследования: изучить влияние хронического дакриоаденита и его хирургического лечения на слезопродукцию.

Материал и методы

Проведено исследование у 26 больных (29 орбит) в период 2007-2012 гг. Мужчин было 7, женщин - 19. Возраст пациентов 59,08±15,42 года (28-81 год). Патологические изменения в СЖ справа имели место у 9 пациентов, слева - у 14, в трех случаях процесс был билатеральным. Длительность заболевания до обращения к врачу составила 17,78±26,19 (1,5-120) мес. В качестве инструментальных методов исследования использовали ультразвуковое сканирование, КТ и дистантную термографию. Оперированы (экстирпация СЖ) 22 человека (24 орбиты). Весь операционный материал подвергнут патогистологическому исследованию. Слезопродукцию исследовали во всех случаях по единой методике, включающей последовательную постановку следующих проб: исследование осмолярности слезной жидкости, тест Ширмера I, тест Джонес, окрашивание роговицы 1% раствором флюоресцеина и пробу Норна. При монолатеральном поражении контралатеральная сторона служила контролем.

Результаты и обсуждение

На основании данных обследования патологический процесс в орбите был охарактеризован как дакриоаденит у 26 больных (29 орбит), из них у двух (2 орбиты) процесс локализовался в пальпебральной доле СЖ. Во всех случаях УЗИ и КТ позволили зарегистрировать увеличение размеров СЖ, сохранение ее капсулы. Клинически экзофтальм не превышал 2-3 мм, но имелось смещение глаза книзу и кнутри (рис. 1, а, б; рис. 2).

Рисунок 1. Рис. 1а. Больная, 57 лет. Диагноз: правосторонний хронический дакриоаденит. Длительность заболевания 1,5 мес. Фото больной.
Рисунок 1. Рис. 1б. Больная, 57 лет. Диагноз: правосторонний хронический дакриоаденит. Длительность заболевания 1,5 мес. КТ орбит. Справа в верхненаружном квадранте орбиты тень увеличенной плотной СЖ.
Рисунок 2. Рис. 2. Больная, 67 лет. Диагноз: левосторонний хронический дакриоаденит. Длительность заболевания 10 лет.

Из 22 оперированных больных (24 орбиты) патоморфологическое исследование удаленной СЖ подтвердило диагноз дакриоаденита у 15 человек (16 орбит), у одной больной выявлен гранулематоз Вегенера (1 орбита), в одном случае - доброкачественное лимфопролиферативное поражение (2 орбиты) и у пяти больных (5 орбит) - ретенционная киста.

До операции слезопродукция исследована у 9 больных, в различные сроки после хирургического лечения - у 22 больных (24 орбиты). В группе больных, обследованных до операции, у шести имела место стадия ремиссии при длительности заболевания в среднем 28,33 мес. В стадии обострения после медикаментозно леченного дакриоаденита (анамнез заболевания 1,5-3 мес) обследованы 3 больных. Жалобы, присущие ССГ даже в абортивной форме, у больных как в стадии ремиссии, так и при обострении патологического процесса отсутствовали. Особенности слезопродукции у больных этой группы представлены в табл. 1.

В публикациях DEWS в 2007 г. ССГ был расценен как синдром нарушения «слезной функциональной единицы», составляющие которого функционируют вместе, а не изолированно. Эта система включает СЖ, роговицу, конъюнктиву, мейбомиевы железы, веки, чувствительные и двигательные нервы [21]. Но еще в 1999 г. K. Gündüz [15] описал больную, страдающую в течение двух лет билатеральным хроническим дакриоаденитом с нормальными показателями теста Ширмера и без признаков ССГ. Напротив, M. Witmer [6] указывает на возможность появления ССГ у больных дакриоаденитом в результате снижения функции СЖ. Существующие высказывания о роли СЖ в развитии ССГ чаще гипотетичны.

Обследование больных в стадии ремиссии дакриоаденита показало, что при давности заболевания в среднем 28,33 мес рефлекторная слезопродукция уменьшилась в 3,67 раза по сравнению с контралатеральной стороной, но оставалась сохранной основная или базовая слезопродукция. Время стабильности слезной пленки оказалась уменьшено всего в 1,1 раза по сравнению с контралатеральной стороной.

У трех больных дакриоаденитом в подострой стадии (анамнез 1,5, 1,5 и 3 мес) на фоне клинических симптомов воспаления (периодически появляющиеся отек и гиперемия кожи века, птоз) выявлено уменьшение рефлекторной слезопродукции (на 20%). Хорошие показатели сохранности слезной пленки, вероятнее всего, объясняются тем, что неполный птоз верхнего века способствовал ее стабилизации.

Хотя количество больных дакриоаденитом, обследованных до операции, и невелико, все же есть основание утверждать, что при хроническом дакриоадените в первую очередь страдает рефлекторная фаза слезопродукции. При сохранности функции добавочных СЖ, ответственных за основную слезопродукцию, и отсутствии других факторов риска больные не испытывают субъективных ощущений, связанных с нарушением стабильности слезной пленки.

Состояние слезопродукции после удаления СЖ у больных дакриоаденитом изучено в сроки от 2 до 65 мес. Больные разделены на две группы: в 1-ю группу включены лица, у которых жалобы, типичные для ССГ, после операции отсутствовали (15 больных) или степень их выраженности не изменилась (4 больных); во 2-ю группу - больные, у которых признаки ССГ впервые появились после операции (табл. 2).

В 1-й группе патоморфологическое исследование удаленной СЖ позволило выявить хронический дакриоаденит типа псевдотумора в стадии фиброза, во 2-й группе - ретенционную кисту.

Характерным для обеих групп оказалось уменьшение всех показателей слезопродукции после операции (соответственно уменьшение на 59,72 и 82,98%), но в большей степени это касалось рефлекторной. Стабильность слезной пленки у больных 1-й группы по сравнению с контрольной стороной уменьшилась на 30,6%, а по сравнению со 2-й - на 53,3%. Следует отметить, что в 1-й группе 7 больных (8 орбит) имели факторы риска развития ССГ (состояние после трансплантации почки, гепатит С, болезнь Микулича, аденовирусный конъюнктивит в послеоперационном периоде и 3 больных имели старые рубцовые изменения конъюнктивы и век). В биоптатах патологически измененной СЖ у больных хроническим дакриоаденитом находили густой лимфоплазмоцитарный инфильтрат, большое количество IgG4-положительных плазматических клеток [13, 18]. По мнению авторов, предложенную ранее патогенетическую теорию нарушения слезопродукции как следствие отека долек СЖ с последовательным повреждением сократительных элементов протоков следует пересмотреть. Патоморфологическое исследование биоптатов СЖ собственных наблюдений показало, что при дакриоадените типа псевдотумора с анамнезом заболевания 10-12 мес возникают периваскулярный и перидуктальный фиброз с очагами лимфоцитарной инфильтрации. Сохраняются участки гранулематозной ткани с кровоизлияниями и диффузной воспалительной инфильтрацией (лимфоциты, плазматические клетки, гистиоциты, макрофаги, небольшое количество эозинофилов и нейтрофилов). Ацинарный эпителий зернистый, часть пенистого типа (рис. 3)

Рисунок 3. Рис. 3. Микрофото биоптата СЖ (диагноз: хронический дакриоаденит). Видна перидуктальная лимфоклеточная инфильтрация. Признаки секреторной активности ацинарного эпителия обозначены стрелкой. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.
, что свидетельствует о повышенной секреции [22]. Наряду с этим выявлены эктазия внутридолькового протока и атрофия эпителия в части ацинусов (рис. 4, а, б).
Рисунок 4. Рис. 4а. Микрофото СЖ (диагноз: хронический дакриоаденит). Эктазия части ацинусов и выводного протока СЖ, перидуктальная лимфоклеточная инфильтрация. Ув. 200.
Рисунок 4. Рис. 4б. Микрофото СЖ (диагноз: хронический дакриоаденит). Интерстициальный фиброз и атрофия ацинарного эпителия с признаками секреторной активности части эпителиальных клеток. Ув. 400.
Описанные изменения позволяют объяснить некоторую сохранность рефлекторной секреции и даже возможность прохождения слезной жидкости по протокам. Это положение подтверждают и исследования M. Tarkahira и соавт. [16], в которых показано, что обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация СЖ с лимфоидными фолликулами и атрофией ацинусов, у четырех больных болезнью Микулича не привела к развитию симптомов сухого кератоконъюнктивита.

Известно, что в норме для увлажнения глаза требуется 0,4-1 мл слезы в сутки, вырабатываемой конъюнктивальными добавочными железами. Столь значительный диапазон нормативных показателей свидетельствует о достаточно широких компенсаторных возможностях слезопродуцирующей системы, что позволяет профилактировать клинические проявления ССГ. Подтверждение тому результаты исследований, проведенных у больных 1-й группы.

Показатели слезопродукции у больных 2-й группы после экстирпации СЖ оказались хуже, чем в 1-й группе. Можно было бы предположить, что причиной таких изменений явился перенесенный после операции аденовирусный конъюнктивит (2 больных). Но патоморфологический диагноз у всех пяти больных был обозначен как ретенционная киста. Морфологическое исследование биоптатов СЖ с ретенционной кистой свидетельствовало о более выраженной междольковой строме железы, которая была представлена рыхлой соединительной тканью с незначительной рассеянной лимфатической инфильтрацией, что соответствует норме. Признаки повышенной секреторной активности эпителиальных клеток ацинусов отсутствовали (рис. 5).

Рисунок 5. Рис. 5. Микрофото ретенционной кисты СЖ. 1 - неизмененная слезная железа; 2 - киста. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

Известно, что из орбитальной порции СЖ выходят 2-5 протоков, из пальпебральной доли - 6-8. Большинство протоков открывается в наружном отделе верхнего конъюнктивального свода. Ретенционная киста развивается вследствие закрытия протока (протоков) орбитальной порции железы. Но поскольку выводные протоки пальпебральной части СЖ впадают в выводные канальцы орбитальной СЖ и только некоторые открываются самостоятельно в конъюнктивальный свод, удаление орбитальной порции СЖ может привести к серьезным нарушениям оттока слезы и ухудшению показателей слезопродукции. По нашим данным, у больных с ретенционной кистой после экстирпации орбитальной порции СЖ резко нарушалась рефлекторная слезопродукция (в 32,5 раза по сравнению с контралатеральной стороной), в то время как в группе больных с хроническим дакриоаденитом - в 4,15 раза. Именно нарушение оттока слезной жидкости и из пальпебральной доли СЖ ограничивает количество слезной жидкости. Поскольку исследования слезопродукции у больных этой группы проводили в среднем через 18 мес (4-60 мес), можно полагать, что появление жалоб, типичных для сухого кератоконъюнктивита как планируемое послеоперационное осложнение, должно учитываться до операции, о чем и следует предупреждать больных.

Первые сведения о динамике слезопродукции в послеоперационном периоде появились в 2013 г. [6]. Авторы, обследуя 19 больных после удаления плеоморфной аденомы СЖ, обнаружили сохранение редуцированной рефлекторной слезопродукции и восстановление стабильности слезной пленки спустя 6 мес после операции.

В данной работе приведены результаты исследования слезопродукции у 15 больных хроническим дакриоаденитом в сроки до 6 мес и более после операции. Выявлены различия слезопродукции с увеличением длительности послеоперационного периода. По мере увеличения послеоперационного периода наблюдали улучшение основной и общей слезопродукции (рис. 6; табл. 3).

Рисунок 6. Рис. 6. Характер изменения слезопродукции в послеоперационном периоде.
Спустя 6 мес после операции и более происходит уменьшение осмолярности слезной жидкости за счет улучшения показателей основной и общей слезопродукции (рис. 7; см. табл. 3).
Рисунок 7. Рис. 7. Характер изменения осмолярности слезной жидкости в послеоперационном периоде.
После удаления орбитальной порции СЖ в сроки до 6 мес с момента операции рефлекторная слезопродукция уменьшена в 8 раз по сравнению с контралатеральной стороной, основная слезопродукция - в 4,76 раза (21,01% от объема на контралатеральной стороне). После удаления только ее пальпебральной доли показатели свидетельствовали о лучшей функции слезопродукции: объем рефлекторной слезопродукции уменьшался в 1,4 раза (71,43%), основной - в 1,26 раз (79,31%). Наблюдали и повышение осмолярности слезной жидкости, значения которой, однако, не выходили за пределы нормы. Можно полагать, что улучшение послеоперационной редуцированной рефлекторной слезопродукции зависит от сохранности пальпебральной доли СЖ.

Заключение

Воспаление СЖ приводит к снижению рефлекторной слезопродукции. Удаление пальпебральной доли СЖ создает препятствие для эвакуации секрета из орбитальной доли. После удаления СЖ снизившиеся показатели основной и рефлекторной слезопродукции имеют тенденцию к восстановлению.

Нормальное функционирование остальных компонентов слезопродуцирующей системы достаточно для сохранения показателей осмолярности слезной жидкости в пределах нормы и отсутствия у больных жалоб, характерных для ССГ. Обнаружение ретенционных кист как свидетельство нарушения нормальной эвакуации слезы следует рассматривать как фактор риска развития ССГ в послеоперационном периоде.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Б., О.С.

Сбор и обработка материала: А.Б., О.С., С.Н.

Статистическая обработка данных: О.С.

Написание текста: А.Б., О.С.

Редактирование: А.Б.

Конфликт интересов: отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail