Круглова Т.Б.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Егиян Н.С.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Кононов Л.Б.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Вторичная имплантация интраокулярной линзы у детей с афакией после ранней хирургии врожденных катаракт

Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(4): 57-62

Просмотров : 9

Загрузок :

Как цитировать

Круглова Т. Б., Егиян Н. С., Кононов Л. Б. Вторичная имплантация интраокулярной линзы у детей с афакией после ранней хирургии врожденных катаракт. Вестник офтальмологии. 2014;130(4):57-62.

Авторы:

Круглова Т.Б.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Все авторы (3)

На сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения врожденных катаракт (ВК) у детей является экстракция с одновременной имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), которая с целью профилактики депривационной амблиопии и физиологического развития зрительного анализатора должна осуществляться в критический сенситивный период его формирования, ограниченный первым полугодием жизни ребенка [1-7]. У детей первых месяцев жизни первичная имплантация ИОЛ в ряде случаев не может быть проведена из-за несоответствия существующих на настоящий момент моделей ИОЛ анатомо-топографическим показателям глаза ребенка. Наш опыт ранней интраокулярной коррекции детям грудного возраста показал, что внутрикапсулярная имплантация ИОЛ возможна только на глазах с диаметром роговицы 9,5×10,0 мм и более при нормальной или уменьшенной на 0,5-1,0 мм переднезадней осью (ПЗО) глаза [8, 9]. Первичная имплантация ИОЛ на глазах с уменьшенным объемом капсульного мешка при выраженном переднем или полном микрофтальме с диаметром роговицы 9,0×9,5 мм и менее и уменьшении ПЗО глаза от возрастной нормы более чем на 1 мм, при наличии различных вариантов врожденного мезодермального дисгенеза глаз приводит к серьезным осложнениям в послеоперационном периоде (воспалительные реакции, синдром «захвата зрачка», децентрация ИОЛ, вторичная глаукома и др.) и является противопоказанной. Оптимальная в таких случаях контактная коррекция зрения не во всех случаях осуществима [10, 11]. Многие дети с афакией, применявшие контактные линзы на протяжении многих лет, прекращают их носить по разным причинам (непереносимость, частая утеря, финансовые трудности и др.). Отсутствие постоянной коррекции афакии приводит к тяжелой амблиопии с низкими функциональными результатами лечения. В связи с этим проблема оперативной коррекции афакии у данной категории детей становится актуальной. Имплантация ИОЛ как метод, дающий наилучшие оптические результаты, может применяться вторым этапом на афакичных глазах [12-21].

Цель - определение дифференцированной хирургической тактики вторичной имплантации ИОЛ у детей с афакией после экстракции врожденных катаракт в грудном возрасте.

Материал и методы

Вторичная имплантация ИОЛ была выполнена на 56 глазах у 42 детей после удаления врожденных катаракт в возрасте от 2 до 10 мес. Из них у 19 детей катаракта была односторонней. У 14 детей с двусторонней афакией имплантация ИОЛ была проведена на обоих глазах, у 9 детей с артифакией на одном глазу имплантация ИОЛ проведена на парном глазу. Возраст детей на момент вторичной имплантации составил от 1,5 года до 6 лет. Сроки вторичной имплантации ИОЛ определялись клинической картиной ранее оперированного глаза и послеоперационной динамикой анатомических параметров афакичного глаза (ПЗО, диаметр роговицы). На глазах с развившейся вторичной катарактой (26 глаз, 46,4%) ее удаление с имплантацией ИОЛ осуществлялось в более ранние сроки, до 3 лет, что было обусловлено оптическим препятствием в зрачковой зоне. На глазах с исходным микрофтальмом и микрокорнеа сроки операции обусловливались анатомическими параметрами глаза на момент операции, позволяющими технически осуществить вторичную имплантацию заднекамерных ИОЛ. Коррекция афакии до имплантации ИОЛ у большинства детей осуществлялась очками, в единичных случаях контактными линзами.

Обследование детей с афакией включало проведение традиционных методик (биомикроскопия, офтальмоскопия, кератометрия, тонометрия) и методик, необходимых для расчета оптической силы имплантируемой ИОЛ (авторефкератометрия, ультразвуковая биометрия).

Предоперационная оценка состояния структур задней камеры глаза, необходимая для определения хирургической тактики, выбора модели ИОЛ и способа ее фиксации, а также динамического наблюдения в послеоперационном периоде осуществлялась с помощью ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), проводимой на ультразвуковом А/В сканнере (Tomey UD-6000, Япония) с высокочастотным датчиком 40 МГц. Учитывая крайне беспокойное и малоконтактное поведение детей младшего возраста, обследование проводили в условиях медикаментозного сна.

Имплантация ИОЛ в афакичные глаза выполнялась через тоннельные роговичные разрезы. Использовали моноблочные (Acrysof SA30AL; SN60AT, «Alcon») и трехчастные складывающиеся модели ИОЛ (Acrysof MA60AC, «Alcon»). Сроки наблюдения составили от 6 мес до 4 лет.

Результаты и обсуждение

Хирургическая тактика, модель имплантируемой ИОЛ и способ ее фиксации определялись технической возможностью формирования надежного капсульного мешка для длительной фиксации ИОЛ в растущем глазу ребенка. Применяли 3 вида фиксации ИОЛ: внутрикапсулярную, в цилиарную борозду и интрасклеральную, из которых предпочтительнее была имплантация в капсульный мешок. Возможность ее проведения в значительной степени определялась состоянием капсульного мешка и сохранностью задней капсулы хрусталика. Анализ материала позволил выделить 2 клинические группы детей с афакией: с сохраненной задней капсулой хрусталика (39 глаз; 1-я группа) и с различными ее дефектами (17 глаз; 2-я группа).

У детей 1-й группы в большинстве случаев (34 глаза, 87,2%) имелись фиброзные изменения задней капсулы хрусталика врожденного (8 глаз) или приобретенного характера вследствие развития в послеоперационном периоде регенераторных прозрачных напластований, шаров Адамюка-Эльшнига (19 глаз) или плотной фиксированной с задней капсулой фиброзной ткани (7 глаз) (рис. 1).

Рисунок 1. Рис. 1. Фиброз задней капсулы на афакичном глазу ребенка после экстракции врожденной катаракты.
Кроме того, на 32 (82,0%) глазах выявлялись различной протяженности и выраженности (единичные, плоскостные, по зрачковому краю, в иридокапсулярном пространстве) иридокапсулярные сращения. В единичных случаях определялись остатки организовавшихся регенераторных хрусталиковых масс.

При сохранности капсульного мешка или лоскутов передней капсулы стремились к внутрикапсулярной фиксации ИОЛ, которая была выполнена на 11 (28,2%) глазах (рис. 2-4).

Рисунок 2. Рис. 2. УБМ положения ИОЛ в капсульном мешке после вторичной имплантации ИОЛ у ребенка с афакией после удаления врожденной катаракты.
Рисунок 3. Рис. 3. УБМ положения ИОЛ в цилиарной борозде после имплантации ИОЛ у ребенка с афакией после удаления врожденной катаракты.
Рисунок 4. Рис. 4. Результат вторичной внутрикапсулярной имплантации ИОЛ ребенку с афакией после удаления врожденной катаракты.
Для этого осуществлялось формирование капсульного мешка путем разъединения передней и задней капсул хрусталика с применением высококогезивных вискоэластиков (Provisc, Amvisc, Healon), удаления фиброзных напластований на задней капсуле цанговым пинцетом, шпателем с насечками и шаров Адамюка-Эльшнига вискоаспирацией. Наряду с этим выполнялась реконструкция задней камеры глаза с разъединением и рассечением иридокапсулярных сращений. При наличии плотной фиброзной ткани, интимно спаянной с задней капсулой, проводили заднюю капсулэктомию с частичной передней витрэктомией, после чего осуществлялась внутрикапсулярная имплантация ИОЛ. Тактика проведения манипуляций на задней капсуле зависела от степени выраженности фиброза. При небольшом его диаметре, требовавшем очень ограниченного, до 3-4 мм, вскрытия задней капсулы хрусталика, капсулэктомия осуществлялась до имплантации ИОЛ под прикрытием вискоэластиков. При выраженном фиброзе капсулы его удаление проводили после имплантации ИОЛ передним доступом или через pars plana. На глазах с фиброзным перерождением капсулярной сумки и невозможностью восстановления капсульного мешка имплантация осуществлялась в цилиарную борозду на остатки передней капсулы хрусталика (28 глаз, 71,8%; см. рис. 4).

У детей с дефектом задней капсулы хрусталика (2-я группа) методика имплантации ИОЛ зависела от величины отверстия в капсуле, степени сохранности капсульного мешка и состояния стекловидного тела. При небольших дефектах задней капсулы, относительной сохранности капсульного мешка на большем протяжении, наличии достаточной площади лоскутов передней капсулы и отсутствии пролапса стекловидного тела в переднюю камеру осуществляли внутрикапсулярную имплантацию ИОЛ после разъединения листков передней и задней капсул шпателем, вискоэластиком (2 глаза, 11,8%; рис. 5).

Рисунок 5. Рис. 5. Результат вторичной имплантации ИОЛ в цилиарную борозду у ребенка с афакией после удаления врожденной катаракты.
При наличии достаточно больших дефектов задней капсулы на глазах с выраженным фиброзом капсульного мешка и невозможностью разъединения его листков, а также при наличии коротких остаточных лоскутов передней капсулы, не позволяющих обеспечить интракапсулярную фиксацию ИОЛ, ее имплантацию проводили в цилиарную борозду (12 глаз, 70,6%).

В случаях пролапса стекловидного тела разъединение внутрикапсулярных сращений выполняли после проведения ограниченной витрэктомии.

Наиболее безопасным и надежным способом фиксации дужек ИОЛ на афакичных глазах с отсутствием капсульной поддержки при выраженном дефекте задней капсулы хрусталика была интрасклеральная фиксация, выполненная нами на 3 (17,6%) глазах.

У большинства детей (15 глаз, 88,2%) встречались иридокапсулярные сращения, требовавшие дополнительных вмешательств для реконструкции задней камеры хрусталика.

Анализ проведенных исследований показал, что вторичная имплантация ИОЛ в афакичный глаз ребенка по сравнению с первичной имплантацией является более травматичной и требует проведения целого ряда дополнительных вмешательств в виде разъединения задних синехий и сращений в капсульном мешке, проведения витрэктомии, что в свою очередь увеличивает длительность хирургического вмешательства и внутриглазных манипуляций.

Таким образом, у детей с афакией не может быть единого подхода при выполнении вторичной имплантации ИОЛ и при ее проведении необходимо учитывать как сохранность капсульного мешка и состояние задней капсулы хрусталика, так и анатомические изменения, развившиеся в переднем отделе глаза после ранней хирургии врожденной катаракты.

Разработанная нами дифференцированная хирургическая тактика вторичной имплантации ИОЛ в афакичный глаз, применение современных технологий и моделей ИОЛ позволили минимизировать травматизм операционных вмешательств. Послеоперационный период у большинства (91,1%) детей протекал благоприятно. У шести детей наблюдалась незначительная кератопатия, сохранявшаяся от 3 до 5 дней. У 7 (12,5%) детей развился иридоциклит с формированием единичных иридокапсулярных сращений, фибринной пленки на передней поверхности ИОЛ. Проведение активной противовоспалительной терапии, включающей комплекс местного и системного введения кортикостероидов, мидриатиков, фибринолитиков, иммунокорректоров, позволило купировать воспалительный процесс у всех детей. В отдаленном периоде у 3 (5,4%) детей наблюдался синдром «захвата зрачка» как следствие вялотекущего воспалительного процесса, потребовавший проведения хирургического вмешательства по его устранению.

Выводы

1. Тактика и объем хирургического вмешательства на афакичных глазах, модель и методика фиксации ИОЛ носят индивидуальный характер и должны определяться всем комплексом клинических изменений глаз, развившихся после ранее проведенного удаления врожденной катаракты.

2. Проведение УБМ афакичных глаз в предоперационном периоде позволяет адекватно оценить состояние анатомических структур задней камеры глаза и определить хирургическую тактику.

3. При имплантации ИОЛ в афакичные глаза ребенка из-за отсутствия возможности разделения капсульных листков внутрикапсулярная имплантация ИОЛ возможна лишь в 23,2% случаев. У большинства детей фиксация ИОЛ осуществлялась в иридоцилиарную борозду.

4. Для осуществления вторичной имплантации ИОЛ детям с афакией после ранней хирургии врожденных катаракт в большинстве (76,8%) случаев необходимо проведение реконструктивных вмешательств с рассечением иридокапсулярных сращений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Т.К.

Сбор и обработка материала: Н.Е., Л.К.

Статистическая обработка данных: Н.Е.

Написание текста: Н.Е.

Редактирование: Т.К.

Конфликт интересов: отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail