На сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения врожденных катаракт (ВК) у детей является экстракция с одновременной имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), которая с целью профилактики депривационной амблиопии и физиологического развития зрительного анализатора должна осуществляться в критический сенситивный период его формирования, ограниченный первым полугодием жизни ребенка [1-7]. У детей первых месяцев жизни первичная имплантация ИОЛ в ряде случаев не может быть проведена из-за несоответствия существующих на настоящий момент моделей ИОЛ анатомо-топографическим показателям глаза ребенка. Наш опыт ранней интраокулярной коррекции детям грудного возраста показал, что внутрикапсулярная имплантация ИОЛ возможна только на глазах с диаметром роговицы 9,5×10,0 мм и более при нормальной или уменьшенной на 0,5-1,0 мм переднезадней осью (ПЗО) глаза [8, 9]. Первичная имплантация ИОЛ на глазах с уменьшенным объемом капсульного мешка при выраженном переднем или полном микрофтальме с диаметром роговицы 9,0×9,5 мм и менее и уменьшении ПЗО глаза от возрастной нормы более чем на 1 мм, при наличии различных вариантов врожденного мезодермального дисгенеза глаз приводит к серьезным осложнениям в послеоперационном периоде (воспалительные реакции, синдром «захвата зрачка», децентрация ИОЛ, вторичная глаукома и др.) и является противопоказанной. Оптимальная в таких случаях контактная коррекция зрения не во всех случаях осуществима [10, 11]. Многие дети с афакией, применявшие контактные линзы на протяжении многих лет, прекращают их носить по разным причинам (непереносимость, частая утеря, финансовые трудности и др.). Отсутствие постоянной коррекции афакии приводит к тяжелой амблиопии с низкими функциональными результатами лечения. В связи с этим проблема оперативной коррекции афакии у данной категории детей становится актуальной. Имплантация ИОЛ как метод, дающий наилучшие оптические результаты, может применяться вторым этапом на афакичных глазах [12-21].

Цель - определение дифференцированной хирургической тактики вторичной имплантации ИОЛ у детей с афакией после экстракции врожденных катаракт в грудном возрасте.

Вторичная имплантация ИОЛ была выполнена на 56 глазах у 42 детей после удаления врожденных катаракт в возрасте от 2 до 10 мес. Из них у 19 детей катаракта была односторонней. У 14 детей с двусторонней афакией имплантация ИОЛ была проведена на обоих глазах, у 9 детей с артифакией на одном глазу имплантация ИОЛ проведена на парном глазу. Возраст детей на момент вторичной имплантации составил от 1,5 года до 6 лет. Сроки вторичной имплантации ИОЛ определялись клинической картиной ранее оперированного глаза и послеоперационной динамикой анатомических параметров афакичного глаза (ПЗО, диаметр роговицы). На глазах с развившейся вторичной катарактой (26 глаз, 46,4%) ее удаление с имплантацией ИОЛ осуществлялось в более ранние сроки, до 3 лет, что было обусловлено оптическим препятствием в зрачковой зоне. На глазах с исходным микрофтальмом и микрокорнеа сроки операции обусловливались анатомическими параметрами глаза на момент операции, позволяющими технически осуществить вторичную имплантацию заднекамерных ИОЛ. Коррекция афакии до имплантации ИОЛ у большинства детей осуществлялась очками, в единичных случаях контактными линзами.

Обследование детей с афакией включало проведение традиционных методик (биомикроскопия, офтальмоскопия, кератометрия, тонометрия) и методик, необходимых для расчета оптической силы имплантируемой ИОЛ (авторефкератометрия, ультразвуковая биометрия).

Предоперационная оценка состояния структур задней камеры глаза, необходимая для определения хирургической тактики, выбора модели ИОЛ и способа ее фиксации, а также динамического наблюдения в послеоперационном периоде осуществлялась с помощью ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), проводимой на ультразвуковом А/В сканнере (Tomey UD-6000, Япония) с высокочастотным датчиком 40 МГц. Учитывая крайне беспокойное и малоконтактное поведение детей младшего возраста, обследование проводили в условиях медикаментозного сна.

Имплантация ИОЛ в афакичные глаза выполнялась через тоннельные роговичные разрезы. Использовали моноблочные (Acrysof SA30AL; SN60AT, «Alcon») и трехчастные складывающиеся модели ИОЛ (Acrysof MA60AC, «Alcon»). Сроки наблюдения составили от 6 мес до 4 лет.

Хирургическая тактика, модель имплантируемой ИОЛ и способ ее фиксации определялись технической возможностью формирования надежного капсульного мешка для длительной фиксации ИОЛ в растущем глазу ребенка. Применяли 3 вида фиксации ИОЛ: внутрикапсулярную, в цилиарную борозду и интрасклеральную, из которых предпочтительнее была имплантация в капсульный мешок. Возможность ее проведения в значительной степени определялась состоянием капсульного мешка и сохранностью задней капсулы хрусталика. Анализ материала позволил выделить 2 клинические группы детей с афакией: с сохраненной задней капсулой хрусталика (39 глаз; 1-я группа) и с различными ее дефектами (17 глаз; 2-я группа).

У детей 1-й группы в большинстве случаев (34 глаза, 87,2%) имелись фиброзные изменения задней капсулы хрусталика врожденного (8 глаз) или приобретенного характера вследствие развития в послеоперационном периоде регенераторных прозрачных напластований, шаров Адамюка-Эльшнига (19 глаз) или плотной фиксированной с задней капсулой фиброзной ткани (7 глаз) (рис. 1).

При сохранности капсульного мешка или лоскутов передней капсулы стремились к внутрикапсулярной фиксации ИОЛ, которая была выполнена на 11 (28,2%) глазах (рис. 2-4).

У детей с дефектом задней капсулы хрусталика (2-я группа) методика имплантации ИОЛ зависела от величины отверстия в капсуле, степени сохранности капсульного мешка и состояния стекловидного тела. При небольших дефектах задней капсулы, относительной сохранности капсульного мешка на большем протяжении, наличии достаточной площади лоскутов передней капсулы и отсутствии пролапса стекловидного тела в переднюю камеру осуществляли внутрикапсулярную имплантацию ИОЛ после разъединения листков передней и задней капсул шпателем, вискоэластиком (2 глаза, 11,8%; рис. 5).

В случаях пролапса стекловидного тела разъединение внутрикапсулярных сращений выполняли после проведения ограниченной витрэктомии.

Наиболее безопасным и надежным способом фиксации дужек ИОЛ на афакичных глазах с отсутствием капсульной поддержки при выраженном дефекте задней капсулы хрусталика была интрасклеральная фиксация, выполненная нами на 3 (17,6%) глазах.

У большинства детей (15 глаз, 88,2%) встречались иридокапсулярные сращения, требовавшие дополнительных вмешательств для реконструкции задней камеры хрусталика.

Анализ проведенных исследований показал, что вторичная имплантация ИОЛ в афакичный глаз ребенка по сравнению с первичной имплантацией является более травматичной и требует проведения целого ряда дополнительных вмешательств в виде разъединения задних синехий и сращений в капсульном мешке, проведения витрэктомии, что в свою очередь увеличивает длительность хирургического вмешательства и внутриглазных манипуляций.

Таким образом, у детей с афакией не может быть единого подхода при выполнении вторичной имплантации ИОЛ и при ее проведении необходимо учитывать как сохранность капсульного мешка и состояние задней капсулы хрусталика, так и анатомические изменения, развившиеся в переднем отделе глаза после ранней хирургии врожденной катаракты.

Разработанная нами дифференцированная хирургическая тактика вторичной имплантации ИОЛ в афакичный глаз, применение современных технологий и моделей ИОЛ позволили минимизировать травматизм операционных вмешательств. Послеоперационный период у большинства (91,1%) детей протекал благоприятно. У шести детей наблюдалась незначительная кератопатия, сохранявшаяся от 3 до 5 дней. У 7 (12,5%) детей развился иридоциклит с формированием единичных иридокапсулярных сращений, фибринной пленки на передней поверхности ИОЛ. Проведение активной противовоспалительной терапии, включающей комплекс местного и системного введения кортикостероидов, мидриатиков, фибринолитиков, иммунокорректоров, позволило купировать воспалительный процесс у всех детей. В отдаленном периоде у 3 (5,4%) детей наблюдался синдром «захвата зрачка» как следствие вялотекущего воспалительного процесса, потребовавший проведения хирургического вмешательства по его устранению.

1. Тактика и объем хирургического вмешательства на афакичных глазах, модель и методика фиксации ИОЛ носят индивидуальный характер и должны определяться всем комплексом клинических изменений глаз, развившихся после ранее проведенного удаления врожденной катаракты.

2. Проведение УБМ афакичных глаз в предоперационном периоде позволяет адекватно оценить состояние анатомических структур задней камеры глаза и определить хирургическую тактику.

3. При имплантации ИОЛ в афакичные глаза ребенка из-за отсутствия возможности разделения капсульных листков внутрикапсулярная имплантация ИОЛ возможна лишь в 23,2% случаев. У большинства детей фиксация ИОЛ осуществлялась в иридоцилиарную борозду.

4. Для осуществления вторичной имплантации ИОЛ детям с афакией после ранней хирургии врожденных катаракт в большинстве (76,8%) случаев необходимо проведение реконструктивных вмешательств с рассечением иридокапсулярных сращений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Т.К.

Сбор и обработка материала: Н.Е., Л.К.

Статистическая обработка данных: Н.Е.

Написание текста: Н.Е.

Редактирование: Т.К.

Конфликт интересов: отсутствует.