Онищенко А.Л.

ГБОУ ДПО "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей"

Колбаско А.В.

ГБОУ ДПО "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей"

Татарникова Г.Н.

ГБОУ ДПО "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей" Минздрава России

Гребенчук О.С.

ГБОУ ДПО "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей" Минздрава России

Отслойка сетчатки у ВИЧ-инфици­рованных больных с цитомегаловирусным ретинитом

Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(3): 42-44

Просмотров : 94

Загрузок : 3

Как цитировать

Онищенко А. Л., Колбаско А. В., Татарникова Г. Н., Гребенчук О. С. Отслойка сетчатки у ВИЧ-инфици­рованных больных с цитомегаловирусным ретинитом. Вестник офтальмологии. 2014;130(3):42-44.

Авторы:

Онищенко А.Л.

ГБОУ ДПО "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей"

Все авторы (4)

Инфекция, вызываемая ВИЧ, в финале которой развивается СПИД, является смертельно опасным заболеванием. ВИЧ-инфекция - это социально значимая проблема для многих стран мира, так как смерть инфицированных наступает в среднем через 10-11 лет после заражения ВИЧ [1]. По данным «Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом», число ВИЧ-инфицированных ежегодно увеличивается и за 2012 г. в Российской Федерации составило 703 781 человек, в том числе - 6193 детей, из них больных СПИДом - 19 012 человек, в том числе - 338 детей. В Кемеровской области количество ВИЧ-инфицированных составило 29 236 человек, в том числе 225 детей; из них больных СПИДом - 529 человек, детей - 8 [2].

До 20% больных СПИДом теряют зрение из-за цитомегаловирусного ретинита (ЦМВ-ретинита), который развивается у 70% ВИЧ-инфицированных. У части больных с ВИЧ-инфекцией слепота наступает из-за развития острого ретинального некроза ЦМВ-этиологии [3, 4].

Как правило, ЦМВ-ретинит встречается у больных СПИДом на поздних стадиях, характеризующихся глубоким иммунодефицитом (уровень CD4-лимфоцитов менее 0,05·109/л).

Если алгоритм лечения ЦМВ-ретинита у ВИЧ-инфицированных больных представлен в современных руководствах (ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет и др. на фоне антиретровирусной терапии), то тактика лечения отслойки сетчатки у этих больных однозначно не определена. Она может быть «выжидательной», предусматривающей консервативное лечение противовирусными препаратами, активная тактика - это витреоретинальные вмешательства [5, 6]. В данной работе мы приводим собственные клинические наблюдения трех больных СПИДом с ЦМВ-ретинитом, осложненным отслойкой сетчатки, в период 2010-2012 гг.

Случай 1

Б о л ь н а я С., 8 лет, находилась на лечении в офтальмологическом отделении с жалобами на снижение зрения левого глаза. Из анамнеза: в возрасте двух лет у ребенка выявлено носительство ВИЧ, связанное с внутриутробным заражением от матери, больной СПИДом. С 2005 г. наблюдалась и лечилась в городском центре «АнтиСПИД» по поводу ВИЧ-инфекции, однако последние 6 мес до снижения зрения антиретровирусное лечение не получала.

Объективно: Vis OD=0,8; Vis OS = движение руки.

ОU внешне спокойные. Глазное дно правого глаза: на средней и далекой периферии множественные «свежие» хориоретинальные серо-желтые очаги размером от 0,5 до 1,5 pd, ретинальные кровоизлияния, ватообразные очажки. Незначительный отек сетчатки в макуле. Слева: тотальная отслойка пораженной сетчатки с обширными участками бело-желтого цвета и массивные ретинальные кровоизлияния.

При лабораторном обследовании выявлены лейкоцитоз (7,2·109/л), увеличение СОЭ до 30 мм/ч; повышение активности АЛТ до 2,52 мккат/л, АСТ до 2,10 мккат/л и креатинина до 0,195 ммоль/л.

В периферической крови - увеличение содержания IgA (4,5 г/л) и IgG (24,9 г/л), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) до 139 усл. ед. (при норме 20-80 усл. ед.). Отмечено снижение уровня Т-лимфоцитов (CD3+) до 40,963%, Т-хелперов (CD3+CD4+) до 4,689%, повышение уровня B-лимфоцитов (CD3CD19+) до 47,984%. Методом иммуноферментного анализа (ИФА) сыворотки крови выявлены антитела к ЦМВ класса IgG и IgМ.

По данным УЗИ левого глаза, в задних отделах стекловидного тела густая, плотная зернистая, плавающая взвесь, при движениях глазного яблока смещается. Перед сетчаткой плотность взвеси уменьшается. Тотальная отслойка сетчатки с высотой вверху 1,4 мм, внизу 1,0 мм, с височной стороны

1,8 мм, с носовой - 1,6 мм. Сетчатка утолщена, уплотнена. За отслоенной сетчаткой «плотная» эхотень.

ЭЭГ: локальных изменений, эпилептиформной активности нет. Диффузные выраженные изменения с признаками срединно-стволовой дисфункции на диэнцефально-мезенцефальном уровне.

СКТ головного мозга: кровоизлияние в левое глазное яблоко. Киста на уровне базальных отделов подкорковых ядер справа. Кальцинаты в стенках интракраниальных отделов обеих внутренних сонных артерий.

На основании клиники, лабораторных и инструментальных методов исследования был поставлен диагноз: двусторонний мультифокальный экссудативно-геморрагический ЦМВ-ретинит обоих глаз. Экссудативная отслойка сетчатки левого глаза. Сопутствующий диагноз: ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний 4А.

Лечение: ганцикловир 150 мг внутривенно капельно, дексаметазон 4 мг под конъюнктиву 2 раза в день в оба глаза; инстилляции антибиотиков.

В центре «АнтиСПИД» пациентка получала лечение: реатаз 150 мг 1 раз в день, ритонавир 100 мг 1 раз в день.

Несмотря на проводимое лечение, на 11-е сутки госпитализации общее состояние больной внезапно ухудшилось, появилась неврологическая симптоматика - судорожный синдром, головная боль. Больная была переведена в отделение реанимации детской больницы, где спустя 2 сут скончалась.

При патолого-анатомическом исследовании установлена причина смерти: отек мозга, вклинение мозжечка в окципитальное пространство вследствие менингоэнцефалита ЦМВ-этиологии.

Случай 2

Б о л ь н о й Т., 28 лет, поступил в офтальмологическое отделение с диагнозом: острый серозно-пластический увеит правого глаза.

Из анамнеза: ВИЧ-инфекция выявлена 2 года назад (2010 г.). В городском центре «АнтиСПИД» на учете с сентября 2012 г.

При поступлении: Vis OD=0,02, OS=0,8.

OD - смешанная инъекция глазного яблока. На эндотелии роговицы множественные пигментированные преципитаты. Передняя камера средней глубины, влага опалесцирует. Зрачок неправильной формы, на 7 часах задняя синехия. Хрусталик прозрачный. В стекловидном теле клеточная взвесь 2+. Детали глазного дна видны нечетко. OS -без патологии.

При обследовании выявлено сниженное содержание гемоглобина (105 г/л), повышение СОЭ до 59 мм/ч, РФ (62,4 ЕД/мл) и уровня ЦИК до 199 усл. ед. ИФА сыворотки крови выявил АТ к ЦМВ - результат положительный - 5,8 ЕД/мл; АТ к вирусу простого герпеса класса IgG - титр более 1:3200; АТ на ВИЧ - положительный.

УЗИ глаз: в стекловидном теле обоих глаз деструкция смешанного типа. Справа в передних отделах стекловидного тела однородная зернистая плавающая взвесь воспалительного характера. Сетчатка прилежит.

В отделении проведено неспецифическое противовоспалительное лечение, достигнуто повышение остроты зрения OD до 0,06. Больной направлен на лечение в центр «АнтиСПИД».

Через 2 мес больной повторно госпитализирован в связи с ухудшением состояния с диагнозом: ЦМВ-ретинит обоих глаз. Экссудативная отслойка сетчатки правого глаза. Сопутствующий диагноз: ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний 4А. Саркома Капоши. Из анамнеза стало известно, что больной в центр «АнтиСПИД» не обращался, лечение не получал.

При поступлении: Vis OD=0; OS=0,6.

OD - на эндотелии роговицы «старые» пигментированные преципитаты. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка атрофичная, обесцвечена, насыпь пигмента. Зрачок неправильной формы из-за «старых» задних синехий. Незначительные помутнения в хрусталике. В стекловидном теле зернистая взвесь. Офтальмоскопически справа высокая тотальная отслойка сетчатки с участками серо-желтого цвета и массивные ретинальные кровоизлияния.

OS - внешне спокойный. Оптические среды прозрачные.

Офтальмоскопически слева на средней периферии очаги желтого цвета 0,5-1,0 pd и мелкие ватообразные очаги до 1/2-1/4 pd, участки ретинальных кровоизлияний.

УЗИ глаз: справа - в стекловидном теле зернистая взвесь воспалительного характера, на ее фоне шварты в виде тяжей, фиксированных к отслоенной сетчатке. Отслойка сетчатки высотой: на 12 часах - 5,5 мм, на 3 часах - 4,8 мм, на 6 часах - 3,3 мм, на 9 часах - 7,2 мм. За отслоенной сетчаткой зернистая взвесь. Слева - в стекловидном теле умеренная деструкция смешанного типа, задний полюс без особенностей. Заключение: экссудативная отслойка сетчатки, швартообразование в стекловидном теле с выпотом в стекловидное тело справа.

Пациенту проведено противовоспалительное лечение местно и системно. Больной специфической антиретровирусной терапии не получал (отказался).

Через 1,5 мес больной Т., 28 лет, вновь обратился в отделение с жалобами на слепоту обоих глаз. Объективно: Vis OD=0; OS=0,01. После обследования установлен диагноз: ЦМВ-ретинит ОU. Экссудативная отслойка сетчатки ОU. Сопутствующий диагноз: ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний 4А. Саркома Капоши.

Учитывая отсутствие ретинальных разрывов, экссудативный характер отслойки сетчатки, после получения добровольного информированного согласия больному выполнено введение 2,0 мг ганцикловира интравитреально OS 2 раза с интервалом в неделю. В течение 3-4 нед отмечено прилегание сетчатки OS с улучшением остроты зрения до 0,05. Больному настоятельно рекомендовано обратиться в центр «АнтиСПИД» для проведения специфической терапии.

Случай 3

Б о л ь н о й В., 36 лет, находился на лечении в офтальмологическом отделении с диагнозом: ЦМВ-ретинит обоих глаз; экссудативная отслойка сетчатки обоих глаз.

При поступлении: Vis OD - светоощущение с неправильной светопроекцией; OS - светоощущение с правильной светопроекцией.

Объективно: OU - незначительная смешанная инъекция глазных яблок. OD - на роговице «старое» помутнение неправильной формы (травма OD в 1999 г.), отек эндотелия роговицы. ОU - передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Рубеоз радужки. В стекловидном теле выраженная воспалительная взвесь 2+. Глазное дно: диск зрительного нерва - розовый, границы нечеткие, отек перипапиллярной сетчатки. Субтотальная отслойка сетчатки обоих глаз. Обширные участки экссудации на сетчатке серо-белого цвета, множество ретинальных кровоизлияний. На периферии витреоретинальные шварты.

УЗИ глаз: в стекловидном теле обоих глаз зернистая взвесь с наличием грубых плавающих и частично фиксированных помутнений. OD - с 3 до 9 часов отслойка сетчатки высотой на 3 часах до 3,1 мм, на 6 часах - 4,6 мм, на 9 часах - 4,2 мм. OS - отслойка сетчатки с высотой: 3 часа - 3,2 мм, 6 часов - 5,5 мм, 9 часов - 1,2 мм, в верхних отделах сетчатка прилежит.

При обследовании в отделении больному впервые установлен этиологический диагноз: ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний 4А.

Учитывая отсутствие положительной динамики на фоне специфической терапии, больному после получения информированного согласия интравитреально OS введен ганцикловир 2,0 мг [5, 7]. В течение 3-4 нед отмечено уменьшение воспалительной реакции в стекловидном теле, сетчатка частично прилегла.

В нижних отделах сетчатки выявлен клапанный разрыв на фоне тракции. От предложенного витреоретинального вмешательства больной отказался.

Заключение

Лечение ЦМВ-ретинита представляет значительные трудности, так как у этих больных имеются выраженные нарушения иммунного гомеостаза, а антиретровирусные препараты недостаточно эффективны и дают многочисленные побочные эффекты. Интравитреальные имплантаты с ганцикловиром, которые применяются при лечении ЦМВ-ретинита в США и странах Европы, к сожалению, еще не зарегистрированы в России. Вместе с тем своевременно начатое лечение может предотвратить разрывы сетчатки, которые развиваются у 15-29% больных при прогрессировании атрофии и истончении ткани сетчатки [4, 5, 7].

Тактика лечения отслойки сетчатки у ВИЧ-инфицированных больных с ЦМВ-ретинитом не определена. Наши клинические наблюдения свидетельствуют о наличии двух механизмов развития отслойки сетчатки - экссудативный и тракционный с формированием разрыва сетчатки. В первом случае активная противовоспалительная терапия может быть эффективной. С другой стороны, витреоретинальные вмешательства у этих больных должны проводиться только на фоне антиретровирусной терапии с максимально возможной стабилизацией иммунного статуса больного.

Поскольку у этих больных плохой прогноз для жизни, особенно остро стоит деонтологический вопрос о целесообразности лечения отслойки у ВИЧ-инфицированных больных с ЦМВ-ретинитом.

В этом случае мы согласны с известным мнением в отечественной офтальмологии: «...наши больные должны доживать до старости и умирать зрячими».

Концепция и дизайн исследования: А.О., А.К.

Сбор и обработка материала: Г.Т., А.О.

Написание текста: А.О., О.Г.

Редактирование: А.К.

Конфликт интересов: отсутствует

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail