Дрягина О.Б.

ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России

Копаева В.Г.

ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России

Копаев С.Ю.

ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России

Морфологическое обоснование применения Nd:YAG-лазера с длиной волны 1,44 мкм в глазной хирургии для дистанционного гемостаза сосудов конъюнктивы и эписклеры

Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(3): 14-16

Просмотров : 12

Загрузок :

Как цитировать

Дрягина О. Б., Копаева В. Г., Копаев С. Ю. Морфологическое обоснование применения Nd:YAG-лазера с длиной волны 1,44 мкм в глазной хирургии для дистанционного гемостаза сосудов конъюнктивы и эписклеры. Вестник офтальмологии. 2014;130(3):14-16.

Авторы:

Дрягина О.Б.

ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России

Все авторы (3)

Лазерные технологии успешно внедряются в глазную хирургию. На протяжении 16 лет используется в клинике российская лазерная технология экстракции катаракты, являющаяся серьезной альтернативой ультразвуку в хирургии катаракты [1-3]. Наши исследования показали, что излучение Nd: YAG-лазера с длиной волны 1,44 мкм в отечественной лазерной установке Ракот, предназначенной для удаления катаракты, может успешно использоваться для проведения лазерного капсулорексиса [4] и перспективно для воздействия на конъюнктивальные и эписклеральные сосуды с целью остановки кровотечения при выполнении других операций на глазном яблоке. Наличие указанной лазерной установки в операционной избавляет клинику от закупки дополнительной дорогостоящей аппаратуры.

Нами разработана новая технология проведения гемостаза с использованием Nd:YAG-лазера с длиной волны 1,44 мкм [5]. Путем экспериментального моделирования был определен оптимальный диаметр оптического волокна, создан дизайн наконечника, рассчитано оптимальное сочетание параметров энергетического воздействия (частоты следования импульсов и энергии в импульсе).

Цель данной работы - оценить характер морфологических изменений в бульбарной конъюнктиве и эписклере после дистанционного воздействия излучения Nd:YAG-лазера с длиной волны 1,44 мкм, выполняемого для достижения гемостаза в сравнении с широко используемым методом диатермокоагуляции.

Материал и методы

На 16 глазных яблоках восьми лабораторных животных - кроликов породы Шиншилла был проведен эксперимент. Сосуды конъюнктивы одного глаза подвергались лазерному воздействию (в четырех квадрантах по одной аппликации), сосуды другого глаза - диатермическому воздействию со средним режимом работы аппарата Mira TR4000. Кроме того, воздействовали еще и на поверхностные сосуды третьего века. Бульбарная конъюнктива кролика имеет маловыраженную сосудистую сеть, а третье веко содержит крупные сосуды.

В предыдущих экспериментах мы определили оптимальные параметры лазерного излучения Nd:YAG-лазера с длиной волны 1,44 мкм, необходимые для воздействия на конъюнктивальные сосуды глаза для достижения гемостаза. Эти значения были выбраны при исследовании нескольких сочетаний уровня энергии (от 50 до 200 мДж) и частоты следования импульсов (от 5 до 15 Гц) по критерию достаточности функционального результата. В качестве оптимальных параметров, при использовании которых воздействие является наиболее щадящим, мы остановились на уровне энергии 100 мДж с частотой следования импульсов 5 Гц при бесконтактном воздействии. Сочетание этих параметров мы использовали в настоящем исследовании. Глазные яблоки энуклеировали после выведения животных из эксперимента через 1, 3 и 8 сут. Методика приготовления гистологических препаратов была стандартной. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином и изучали под микроскопом Leica DM LВ2 при увеличении в 50, 100, 200, 400 раз с последующим фотографированием в лаборатории патологической анатомии и гистологии глаза.

Результаты и обсуждение

Через сутки после проведения эксперимента зона лазерного воздействия макроскопически проявлялась пятном белого цвета размером 1-1,5 мм по ходу сосуда. В окружении этой зоны конъюнктива не была изменена в цвете, не спаяна с подлежащей склерой. Микроскопически в зоне лазерного воздействия был виден ограниченный участок с уплотнением коллагеновых волокон и отеком подлежащих слоев. При большем увеличении было видно разрушение отдельных клеточных элементов в данном участке, с умеренным количеством лимфоцитов в окружающей ткани, соседствующей с неповрежденной конъюнктивой. В слое базальных клеток наблюдался ядерный полиморфизм. Зона поврежденного эпителия резко обрывалась на границе перехода к интактному эпителию. Имелась пролиферация эпителия и миграция его в зону лазерного воздействия.

В зоне диатермического воздействия через сутки после проведения эксперимента место аппликации макроскопически проявлялось коагулятом с обугливанием ткани в центре, спаянным с подлежащей склерой в пределах 2-3 мм. Микроскопически зона разрушения эпителия сочеталась с уменьшением объема подлежащих тканей. Она занимала существенно большую площадь в сравнении с зоной лазерного воздействия за счет растянутой переходной зоны между участком разрушенного эпителия и интактной зоной. Между ними нет четкой границы.

В фокусе аппликации определялся участок глубокого некроза. Сосуд блокирован.

Через 3 сут после лазерного воздействия отмечалась полная эпителизация поврежденного участка. Восстановленный эпителий был представлен меньшим количеством слоев. Строма под зоной лазерного воздействия имела ограниченный участок уплотнения с умеренным количеством фибробластов и лимфоцитов. Просвет поврежденного сосуда был восстановлен, регистрировалась макрофагальная фаза репаративного процесса. В пограничных отделах имелась широкая полоса оживленной пролиферации фибробластов. После диатермического воздействия через 3 сут еще сохранялся участок деэпителизированной бульбарной конъюнктивы. Отмечено начальное врастание эпителия в поврежденную зону. В подлежащих тканях остается отек, сопровождаемый воспалением с обильной инфильтрацией фибробластами и макрофагами в виде муфт. Отмечается периваскулярное скопление лимфоцитов.

Через 8 дней после воздействия зоны лазерных аппликаций уже не отличимы от окружающей ткани, оставались ограниченные участки уплотнения. Имелась активная пролиферация клеток эпителия, способных к полноценной регенерации без формирования рубца как в бульбарной конъюнктиве, так и в третьем веке, также и в эписклере.

После диатермического воздействия через

8 дней наблюдали начальные рубцовые изменения в строме конъюнктивы с участками разрастания грануляционной ткани (обилие фибробластов и клеток гистиоцитарного ряда). Отмечалась складчатость ткани вокруг зоны коагуляции, формировался рубец с неровными краями, западающий конусом к центру. В некоторых случаях созревание фиброзной ткани и замещение дефекта приводило к деформации зоны воздействия, более выраженной в конъюнктиве третьего века.

Заключение

Дистанционное воздействие энергии Nd:YAG-лазера с длиной волны 1,44 мкм с целью обеспечения местного гемостаза в бульбарной конъюнктиве является эффективным и менее травматичным в сравнении с диатермическим воздействием. Зона деэпителизации конъюнктивы существенно меньше. Она четко ограничена местом воздействия. Сосуд спазмирован. Отсутствует валик воспалительной реакции, нет участков некроза. Полная эпителизация дефекта заканчивается на 2-3-и сутки после воздействия.

В литературе нет сведений о динамике морфологической картины аппликата в конъюнктиве после воздействия Nd:YAG-лазера с длиной волны 1,44 мкм, но имеются данные о морфологическом состоянии коагулятов после диатермического воздействия. Так, И.В. Запускалов и соавт. [6] в результате экспериментальных и гистологических исследований также отметили, что диатермокоагуляция конъюнктивы и склеры сопровождается местной воспалительной реакцией, выраженной инфильтрацией клеточными элементами и формированием сращенного рубца конъюнктивы с подлежащей склерой.

Разная морфологическая картина после лазерного и диатермического гемостаза в нашем эксперименте объясняется разными механизмами передачи тепла от наконечника к ткани [7]. Лазерный наконечник холодный. Кроме того, он не касается поверхности ткани, не обжигает ее. Имеет место радиационный, дистанционный механизм передачи тепла. Лазерное (световое) излучение характеризуется прямолинейностью распространения энергии и тепла, а ткань конъюнктивы представляет собой слабо рассеивающую среду. Это объясняет деликатность воздействия по глубине и поверхности аппликата. Использованное нами излучение с длиной волны 1,44 мкм способно произвести строго направленное (не рассеянное) внутреннее нагревание ткани на глубину не более 0,5 мм. Поэтому после лазерного воздействия не остается рубца и деформации ткани.

В противоположность этому диатермический наконечник - горячий. В прямом контакте с тканью он обжигает ее. Осуществляется кондуктивный механизм передачи тепла. Диатермическое воздействие отличается неупорядоченным (рассеянным) характером распространения тепла, что проявляется формированием глубокого и широкого очага воздействия с последующим рубцеванием. Диатермическое контактное воздействие на сосуды конъюнктивы захватывает большую площадь (в сравнении с лазерным), оставляет глубокий дефект ткани с участком некроза, эпителизация дефекта заканчивается только на 8-е сутки формированием рубца, спаянного с подлежащей тканью.

Морфологическими критериями целесообразности выбора для клиники одного из сравниваемых методов гемостаза, а именно лазерного, являются: меньшая площадь аппликации при бесконтактном направленном воздействии, строго ограниченная глубина проникновения энергии и прогревания ткани, отсутствие чрезмерной репарации и последующего рубцевания в зоне вмешательства.

Концепция и дизайн исследования: В.К.

Сбор и обработка материала: О.Д.

Статистическая обработка данных: С.К.

Написание текста: С.К.

Редактирование: В.К.

Конфликт интересов: отсутствует

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail