Глаукома - заболевание, характеризующееся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления (ВГД), вызванным нарушением оттока водянистой влаги из глаза. В связи с этим постепенно развиваются характерные для глаукомы нарушения зрительных функций и атрофия (с экскавацией) зрительного нерва [1].
На сегодняшний день глаукома остается одной из наиболее распространенных причин слепоты и инвалидизации населения, причем на долю первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) приходится от 20 до 46% случаев [1-3]. Женщины страдают ПЗУГ достоверно чаще [3, 4].
Анатомически выделяют четыре уровня, на которых возникают силы, ведущие к блокаде угла передней камеры (УПК): уровень радужки (зрачковый блок), цилиарного тела (plateau iris), хрусталика (факоморфическая глаукома, факотопическая глаукома), стекловидного тела (злокачественная глаукома) [1, 5-7].
Нарушения пространственных взаимоотношений структур иридоцилиарной зоны, развивающиеся при псевдоэксфолиативном синдроме (ПЭС) у лиц с гиперметропическим типом строения глаз, могут сыграть роль пускового механизма в возникновении критических ситуаций, способствующих блокаде УПК и нарушению офтальмотонуса, что в глазах с закрытоугольной глаукомой (ЗУГ) способствует возникновению системы внутриглазных блоков [1, 4].
А.П. Нестеров [1] предлагает классифицировать ЗУГ по механизму закрытия УПК на такие формы: глаукома со зрачковым блоком; глаукома с «плоской» радужкой; «ползучая» глаукома, «злокачественная» глаукома, или витреохрусталиковый блок.
По клиническому течению и характеру блокады угла ЗУГ делится на острую и хроническую.
Закрытие УПК прикорневой частью радужки является основным звеном патогенеза при всех типах ЗУГ. Понимание механизмов возникновения конкретной формы ЗУГ позволяет поставить правильный диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения.
История лечения ЗУГ начинается с предложенной Grefe в 1857 г. базальной иридэктомии (ИРЭ), направленной на устранение относительного зрачкового блока, открытие УПК и восстановление сообщения передней камеры (ПК) со шлеммовым каналом. Из осложнений, встречаемых в ходе ИРЭ, отмечают децентрацию зрачка, кровотечение из сосудов радужки, опорожнение ПК, а в случае смещения иридохрусталиковой диафрагмы кпереди возможен циклохрусталиковый блок [8]. В 1972 г. М.М. Красновым [9] была впервые проведена лазерная ИРЭ в режиме генерации гигантских импульсов (длительностью 10–3 с) излучения рубинового (на длине волны 0,632 мкм) лазера. С внедрением в практику офтальмологических лазеров появилась возможность проведения лазерной периферической ИРЭ, исключающей бо́льшую часть осложнений, встречаемых в ходе хирургической ИРЭ.
Длительностью периода становления офтальмологии как области медицинского знания объясняется многообразие терминологии и способов терминообразования.
В частности, что касается терминов «лазерная иридотомия» и «лазерная иридэктомия», которые одинаково часто встречаются в литературе, на наш взгляд, целесообразнее использовать термин «лазерная иридэктомия». Это связано с тем, что последний наиболее точно отражает суть вмешательства, при котором с помощью высокоинтенсивного, сфокусированного лазерного излучения достигается не только рассечение (томия) тех или иных слоев радужки, но и анатомически доказанное, сквозное, прицельное иссечение (эктомия) и удаление всех ее слоев. Таким образом, в дальнейшем в тексте будет использован термин «лазерная иридэктомия» (лазерная ИРЭ).
Доказана эффективность лазерной ИРЭ как самостоятельной операции в стойкой нормализации офтальмотонуса и открытии УПК в случаях относительного зрачкового блока и для профилактики развития острого приступа при ПЗУГ [1, 9-14].
Наличие нескольких патогенетических механизмов блокады УПК при ПЗУГ объясняет кратковременность или отсутствие в ряде случаев должного гипотензивного эффекта ИРЭ [15, 16]. Периферическая лазерная ИРЭ является первым этапом в хирургии ЗУГ с «плоской» радужкой и «ползучей» глаукомы.
Наибольший эффект при применении ИРЭ наблюдается при зрачковом блоке и начальных формах ПЗУГ без выраженных органических поражений структур УПК. Профилактическая ИРЭ предупреждает развитие гониосинехий и последующее повреждение дренажной зоны [9, 12, 17]. Высока вероятность того, что в глазах с более выраженным поражением диска зрительного нерва, дефектами поля зрения и обширными передними синехиями после лазерной ИРЭ в дальнейшем потребуется хирургическое вмешательство [18, 19].
Многими авторами отмечена эффективность экстракции хрусталика в целях нормализации ВГД и улучшения зрительных функций при ПЗУГ [19, 20]. Лазерная ИРЭ, выполненная перед факоэмульсификацией хрусталика при системе внутриглазных блоков, устраняет компонент относительного зрачкового блока путем частичного открытия УПК, что снижает ВГД и создает благоприятные условия для неосложненного проведения операции [12].
Р. Richardsson и соавт. [21], проведя анализ консервативных и лазерных способов лечения ЗУГ, сообщают о преимуществе последних, так как путем лазерной ИРЭ можно устранить относительный зрачковый блок. Ретроспективно проанализировав результаты 64 лазерных ИРЭ, авторы пришли к выводу, что ИРЭ эффективна на ранних стадиях глаукомы. При наличии дефектов поля зрения в 1/3 случаев потребовалась фистулизирующая операция. Кроме анализа лазерного лечения, интересен взгляд авторов на применение миотиков при ЗУГ. По мнению авторов, миотики способствуют расслаблению зонулярных волокон, что предрасполагает к смещению хрусталика кпереди. Миотики также увеличивают площадь соприкосновения радужки и хрусталика, в связи с чем увеличивается относительный зрачковый блок и ускоряется развитие острого приступа глаукомы. Авторы предполагают, что длительное применение пилокарпина может привести к прогрессирующему закрытию ранее открытого УПК.
B. Fleck и соавт. [22] проследили отдаленные результаты профилактической лазерной ИРЭ и хирургической периферической ИРЭ у 52 пациентов, перенесших острый приступ на парном глазу. Срок наблюдения составил в среднем 11,8 мес. Не было отмечено значительных различий между группами по остроте зрения и ВГД. Авторы считают лазерную ИРЭ альтернативой хирургической периферической ИРЭ в профилактике на парных глазах.
J. Jin и соавт. [23] исследовали влияние лазерной ИРЭ на контур радужки в глазах с ЗУГ, используя метод количественной геометрии ПК в оптическом срезе. До лазерной ИРЭ контур радужки был выпуклым во всех меридианах. После ИРЭ радужка приняла прямой профиль. Глубина ПК статистически достоверно увеличилась во всех точках. Таким образом, авторы еще раз подтвердили обоснованность проведения лазерной ИРЭ при ЗУГ.
А.В. Фролов [24] сообщает, что из существующих лазерных методов лечения глаукомы с воздействием на радужную оболочку наибольший гипотензивный и реконструктивный эффект дает послойная лазерная ИРЭ.
В сравнительном аспекте эффективность общепризнанных лазерных методик распределилась следующим образом: лазерная ИРЭ - 70,31%, секторальная иридопластика - 53,22%, лазерная гониопластика - 30,0%, лазерный мидриаз - 17,21%. Лазерная ИРЭ является патогенетически ориентированным вмешательством и при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) с узким профилем УПК. Расширение УПК было отмечено в 88,61% случаев, а нормализация офтальмотонуса - в 32,16%. Лазерная ИРЭ, выполненная в нижней половине радужки на 18 часах, оказывала более выраженное реконструктивное и гипотензивное действие, реже сопровождалась осложнениями и для ее осуществления требовалось меньше суммарной энергии по сравнению с лазерной ИРЭ в верхней полуокружности. Эффективность лазерной ИРЭ, по мнению авторов, определяется четырьмя основными критериями: анатомической состоятельностью колобомы, функциональностью отверстия, реконструктивным действием, гипотензивным эффектом. Конечный результат лазерной ИРЭ напрямую зависел от состоятельности каждого из критериев, определяющих общую эффективность методики. Был разработан новый способ использования тракционного механизма лазерного излучения, который обеспечивает достоверную диагностику задних плоскостных спаек в области лазерных лечебных перфорационных отверстий радужки.
С. Hsiаo и соавт. [25] проследили отдаленные результаты Nd:YAG-лазерной ИРЭ у 138 пациентов (231 глаз). Срок наблюдения составил в среднем 51 мес. В 64,1% случаев была выполнена профилактическая лазерная ИРЭ, в 25,1% - у пациентов с хронической ЗУГ и в 10,8% - у пациентов с острой ЗУГ. Снижение ВГД после лазерной ИРЭ было отмечено в большинстве случаев. Только на 10 глазах впоследствии были выполнены антиглаукомные фильтрационные вмешательства. Острота зрения не изменилась или улучшилась в 97,9% случаев. В 97,0% случаев было отмечено увеличение УПК. В восьми из 14 глаз с передними синехиями протяженностью более 270° потребовалась дополнительная антиглаукомная операция. Авторы считают лазерную ИРЭ безопасной и эффективной процедурой для лечения и профилактики ЗУГ.
М.Ж. Абдулкадырова изучала отдаленные результаты лазерной ИРЭ при ПЗУГ с функциональной блокадой УПК [10]. Срок наблюдения составил в среднем 10 лет.
В ходе исследования было установлено, что ИРЭ (как лечебная, так и профилактическая) позволила предотвратить возникновение острого приступа у всех пациентов и нормализовать ВГД у 87%. Проведение антиглаукомной операции в отдаленные сроки показано было только в 5,9% случаев. Основным осложнением отдаленного периода после ИРЭ в 46,2% случаев было возникновение или прогрессирование уже имевшейся катаракты (преимущественно с помутнением ядра хрусталика). Развитие задних синехий после лазерной ИРЭ отмечено в 71,3% случаев. Установлена прямая зависимость между протяженностью задних синехий и степенью помутнения хрусталика. Большая протяженность задних синехий (круговые до 360°) имела место в случаях назначения инстилляций миотиков после лазерной ИРЭ, по-видимому, в результате нарушения трофических и обменных процессов в хрусталике из-за сращения радужки с передней капсулой хрусталика и поступления внутриглазной жидкости (ВГЖ) из задней камеры, минуя область зрачка. Подобное предположение высказано М. Motschmann и D. Uterman [26], M. Maraffu и соавт. [17]. Была отмечена зависимость между протяженностью задних синехий, размерами постлазерных колобом, типом радужки и степенью помутнения хрусталика после как лечебной, так и профилактической ИРЭ. При толстых карих радужках (типа азиатских) и малой колобоме протяженность задних синехий и помутнений хрусталика была значительно более выраженной, чем при светлых радужках и при достаточно больших колобомах. Ни в карих, ни в светлых радужках не было отмечено уменьшения размеров колобом даже при длительном наблюдении, как и в исследовании K. Tetsumoto и соавт. [27]. Авторы отметили, что ни при биомикроскопии, ни при гистологическом исследовании участков радужки, изъятой при операции экстракции катаракты (спустя 3-5 лет после лазерной ИРЭ), тенденции к закрытию иридотомических отверстий не наблюдалось.
R. Сaronia и соавт. [28] полагают, что возникающий после лазерной ИРЭ контакт радужки с передней капсулой хрусталика (задние синехии), особенно при значительной протяженности синехий, при попытке расширения зрачка предупреждает закрытие УПК. Это касается светлых радужных оболочек, в то время как в глазах с «толстой» радужкой и очень мелкой постлазерной колобомой высока вероятность блокады УПК корнем радужки и острого повышения ВГД, несмотря на ликвидацию острого зрачкового блока. В связи с этим необходимо во время проведения лазерной ИРЭ добиваться больших, чем точечные, размеров постлазерной колобомы.
А.Л. Штилерман [29] изучал гипотензивную и реконструктивную эффективность лазерной ИРЭ в клинике первичной глаукомы; автор определил также целесообразность выполнения профилактической лазерной ИРЭ у больных первичной глаукомой и разработал диагностический тест, позволяющий оценить функциональное состояние лазерного перфората радужки. В ходе исследования было установлено, что у больных ПЗУГ и ПОУГ с узким профилем УПК лазерная ИРЭ позволяет обеспечить необходимый гипотензивный - соответственно 45 и 55% и реконструктивный - соответственно 27,5 и 66% эффект лазерного лечения на протяжении года. Профилактическая лазерная ИРЭ в глазах больных первичной глаукомой с узким профилем УПК создает необходимые условия для сохранения стойкой компенсации ВГД и практически устраняет риск возникновения острых приступов глаукомы. Использование цитостатиков в постлазерном периоде сглаживает проявления реактивного постлазерного синдрома, снижает в среднем в 4 раза количество реперфораций радужки, обеспечивая при этом высокую функциональность лазерной колобомы и как следствие стойкий реконструктивный и гипотензивный эффект лазерного лечения. Предложенный способ диагностики задних плоскостных спаек в области лазерной колобомы радужной оболочки глаза позволяет оценить функциональное состояние лазерного перфората и определить дальнейшую тактику лечения больных со зрачковыми и ангулярными блоками.
G. Spaeth и соавт. [30] изучали возникновение зрительных нарушений после периферической лазерной ИРЭ в зависимости от локализации колобомы. Были обследованы 93 пациента (172 глаза). Дискомфорт отмечали 8,9% пациентов с колобомой, полностью прикрытой верхним веком, 26% - с частично прикрытой колобомой и 17,5% - с полностью открытой колобомой. Авторы отмечают прямую зависимость между наличием зрительных нарушений и локализацией колобомы.
Н.Г. Завгородняя и соавт. [31] изучали эффективность YAG-лазерной ИРЭ у больных с различными клиническими типами ПОУГ. Под наблюдением находился 181 пациент (205 глаз). Глаза были разделены на две группы в соответствии с клиническим типом глаукомы: к 1-й группе отнесены глаза с неишемическим типом заболевания (116 глаз, 55,5%), ко 2-й - с ишемическим типом заболевания (93 глаза, 44,5%). Проведенные исследования показали, что применение лазерной ИРЭ на глазах с ишемическим типом ПОУГ приводило к снижению ВГД и улучшению гидродинамических показателей, при этом эхобиометрические показатели не изменялись. Отмечались повышение коэффициента легкости оттока на 26,7% и снижение истинного ВГД на 16,0%. При неишемическом типе заболевания после процедуры гидродинамические изменения отсутствовали, но наблюдалась нормализация анатомо-топографических соотношений внутриглазных структур в результате устранения относительного зрачкового блока. После лазерной ИРЭ происходило восстановление взаимного соотношения внутриглазных структур: увеличение глубины ПК в среднем на 7,0%, коэффициента ПК/ПЗО (переднезадняя ось) на 6,3%, коэффициента ПК/задний отрезок - на 7,2% (в среднем на 6,8%), при этом существенно не изменялась скорость оттока ВГЖ из глаза. Это способствовало уменьшению количества интра- и послеоперационных осложнений при последующих антиглаукомных операциях.
В настоящий момент не вызывает сомнения взаимосвязь анатомических размеров глазного яблока, сагиттальных размеров анатомических структур глаза и риска развития ПЗУГ. Основными анатомическими особенностями развития ПЗУГ являются: уменьшение размера глазного яблока, абсолютное и/или относительное увеличение толщины хрусталика (ТХ) и уменьшение расстояния от передней поверхности хрусталика до задней поверхности роговицы, т.е. уменьшение глубины ПК. Наличие относительно толстого хрусталика рассматривают как одну из особенностей глаз, предрасполагающих к ЗУГ, особенно у лиц с гиперметропической рефракцией [1, 4, 32, 33].
Внедрение в офтальмологическую практику методов ультразвуковой биометрии, начавшееся в 1956 г. после публикаций основополагающих работ G. Mundt и W. Hyghes [34], позволило исследователям достоверно оценивать размеры как длины ПЗО глазного яблока, так и его структур, таких как ТХ и глубина ПК.
М. Lim и соавт. [35] изучали влияние хрусталика на развитие острого приступа ЗУГ монолатерально у 73 пациентов (73 глаза). С помощью ультразвуковой пахиметрии были исследованы такие параметры, как ТХ, положение хрусталика (ПХ), относительное положение хрусталика (ОПХ), степень и характер помутнения хрусталика, ПЗО глаза и глубина ПК. ПХ определялось как глубина ПК + 1/2 ТХ, ОПХ - как ПХ/ПЗО. Для оценки помутнений хрусталика была использована The Lens Opasity Classification III (LOCS III) System. Статистически значимые различия были при измерении глубины ПК в сравнении с парными глазами - 2,11±0,35 и 2,18±0,23 (р=0,02); ПХ 4,61±0,47 и 4,75±0,29 (р=0,02). Кортикальные помутнения были больше в парных глазах - соответственно 0,32±0,72 и 0,53±0,95. Не было статистически значимых различий в ТХ, ОПХ, степени ядерных и субкапсулярных помутнений. В сравнении с парными в глазах после острого приступа ЗУГ были более мелкая ПК и более переднее ПХ, менее выраженные кортикальные помутнения хрусталика. Авторы полагают, что данные различия могут влиять на развитие острого приступа ЗУГ.
На основе комбинированного ультразвукового метода (В-сканирования и трехмерного сканирования по другой терминологии пространственной ультразвуковой визуализации) были изучены корреляционные взаимоотношения линейных и объемных параметров хрусталика, глазного яблока и ПК [36, 37]. Выявлено, что в отличие от других биометрических показателей объем хрусталика практически не зависит от величины ПЗО, в то время как глубина, объем и ширина УПК закономерно нарастают при увеличении длины глаза. ТХ в «коротких» глазах превышает аналогичный показатель в «нормальных» и «длинных» глазах на 0,51 и 0,54 мм соответственно, что, учитывая практически совпадающие показатели объема, может быть объяснено особенностями конфигурации хрусталика, возможно, его меньшей толщиной в периферических отделах. Независимо от размеров ПЗО имеет место высокая корреляция толщины и объема хрусталика. В «нормальных» и «длинных» глазах выявлена высокая корреляция (коэффициенты в пределах 0,63-0,76) глубины ПК, ширины ее угла и объема ПК и особенно объема и ширины УПК (коэффициенты 0,60 и 0,37 соответственно).
Метод ультразвуковой биометрии (УБМ) впервые был описан C. Pavlin и соавт. [38]. В основе метода лежит высокочастотное акустическое сканирование, обеспечивающее разрешающую способность до 50×50 мкм, что позволяет в интерактивном режиме с микронной точностью визуализировать основные структуры переднего отдела глазного яблока: роговицу, склеру, радужку, цилиарное тело, ПК, заднюю камеру, хрусталик, волокна цинновой связки [39-44]. Высокая информативность УБМ вызывает интерес к данному диагностическому методу при изучении специфики изменений топографических соотношений иридоцилиарной зоны и планировании дифференцированной тактики лечения ЗУГ с учетом ведущего патогенетического механизма внутриглазного блока [4, 8, 38, 45].
I. Policoff и соавт. [16] изучали с помощью УБМ влияние лазерной ИРЭ на анатомо-топографические особенности переднего отрезка глаза у пациентов с «плоской» радужкой. Было отмечено, что лазерная ИРЭ не вызывает статистически достоверных изменений при измерении таких показателей, как глубина ПК, трабекуло-радужковый угол, толщина радужки, дистанция трабекула-цилиарные отростки в 500 мкм от склеральной шпоры, дистанция трабекула-радужка в 500 мкм от склеральной шпоры, однако дистанция радужка-цилиарные отростки уменьшалась (р<0,05). По-видимому, это объясняется неподвижным передним креплением радужки и цилиарных отростков при «плоской» радужке и снятием относительного зрачкового блока посредством лазерной ИРЭ. Снятие относительного зрачкового блока при плоской конфигурации радужки не изменяет ширину УПК, измеряемую такими показателями, как дистанция открытия угла и трабекуло-радужковый угол.
М. He и соавт. [46], используя УБМ, исследовали краткосрочное влияние периферической лазерной ИРЭ на передний сегмент глаза у пациентов с подозрением на закрытие угла. Исследование (72 глаза) проводили до и через 2 нед после лазерной ИРЭ. Анализировали протяженность иридотрабекулярного контакта, дистанцию открытия угла, толщину радужки, дистанцию радужка-цилиарные отростки, дистанцию трабекула-цилиарные отростки. Авторы сообщают о статистически достоверном увеличении всех показателей и значительном увеличении ширины угла после лазерной ИРЭ. Иридотрабекулярный контакт в одном квадранте и более был в 95% случаев до и 59% случаев после лазерной ИРЭ, что могло быть связано с более узким углом и более толстой радужкой.
М. Chen и соавт. [47] проследили отдаленные результаты лазерной ИРЭ при ПЗУГ. Пациентов (130 глаз) разделили на группы с острой и хронической ЗУГ (27 глаз и 103 глаза соответственно). Срок наблюдения составил в среднем 36 мес. В группе с острой ЗУГ после лазерной ИРЭ в 7,4% случаев не потребовалось дальнейшего лечения, в 40,7% случаев потребовалась фистулизирующая операция. В группе с хронической ЗУГ в 82,5% случаев потребовалось медикаментозное лечение, в 20,4% - фистулизирующая операция. Авторы отмечают более частое хирургическое вмешательство на глазах с острой ЗУГ по сравнению с хронической ЗУГ.
Т. Aung и соавт. [48] исследовали отдаленные результаты лазерной ИРЭ у азиатов (111 глаз) после острого приступа ЗУГ. Срок наблюдения составил 4 года. В 58,1% случаев отмечалось повышение ВГД, несмотря на проведенную ранее лазерную ИРЭ. Авторы считают расовую принадлежность причиной различного исхода лазерной ИРЭ.
D. Lam и соавт. [49] изучали эффективность лазерной ИРЭ в сравнении с факоэмульсификацией прозрачного хрусталика у пациентов после острого приступа ЗУГ. Были обследованы 62 пациента (31 глаз в каждой группе). Исследования проводили через 1 день, 1 нед, 1, 3, 6, 12 и 18 мес. Среднее ВГД в группе после факоэмульсификации (12,6±1,9 мм рт.ст.) было ниже, чем в группе после лазерной ИРЭ (15,0±3,4 мм рт.ст.; р=0,009) на всех этапах наблюдения. Авторы считают, что ранняя факоэмульсификация более эффективна в предотвращении повышения ВГД в сравнении с лазерной ИРЭ у пациентов, перенесших острый приступ ЗУГ. ВГД выше 55 мм рт.ст. увеличивает риск последующего повышения ВГД. Для пациентов с сопутствующей катарактой и ВГД выше 55 мм рт.ст. ранняя факоэмульсификация может рассматриваться как наиболее целесообразное лечение.
К. Ramani и соавт. [50] исследовали морфометрические изменения переднего сегмента глаза после лазерной ИРЭ у пациентов с подозрением на ПЗУГ. Пациентам (82 глаза) проводили А-сканирование и УБМ. Измеряли глубину ПК, УПК, ТХ, ПЗО, центральную толщину роговицы, дистанцию открытия угла в 500 мкм от склеральной шпоры, дистанцию трабекула-цилиарные отростки, дистанцию радужка-цилиарные отростки, толщину радужки до и после лазерной ИРЭ через 1 нед, 6 мес, 1, 1,5 и 2 года. Одномерный анализ прогностических факторов первичного закрытия угла не выявил существенных различий по возрасту, полу, степени закрытия угла, ультразвуковым параметрам, линейному отношению экскавации к диску зрительного нерва. В 28% случаев развилось первичное закрытие угла. Дистанция радужка-цилиарные отростки, УПК, ТХ и дистанция открытия угла были параметрами, которые существенно различались до и после лазерной ИРЭ (р<0,05). Ни у кого из пациентов не было повышения ВГД после лазерной ИРЭ.
Э.В. Егорова и соавт. [12] изучали особенности иридоцилиарной зоны после факоэмульсификации и выполненной ранее лазерной ИРЭ у пациентов узбекской национальности с ПЗУГ. В ходе исследования была доказана значимость лазерной ИРЭ как самостоятельной операции в стойкой нормализации офтальмотонуса и открытии УПК в случаях относительного зрачкового блока без сочетания его с другими внутриглазными блоками. Было установлено, что выполненная перед хирургией катаракты лазерная ИРЭ при сочетании различных внутриглазных блоков создает благоприятные условия для проведения факоэмульсификации путем снижения ВГД и сегментарного открытия УПК с отхождением прикорневой зоны радужки от эндотелия роговицы.
D. Choi и соавт. [51] сравнили отдаленные результаты лазерной ИРЭ у 38 пациентов (41 глаз) после острого приступа ЗУГ и профилактической лазерной ИРЭ у 54 пациентов (70 глаз) (группы А и В соответственно). Результат оценивали через 6, 24 и 48 мес. Повышение ВГД в группе А было на 0,9, 2,5 и 2,6 мм рт.ст., в группе В - на 0,1, 0,5 и 0,5 мм рт.ст. соответственно срокам наблюдения. Повышение ВГД было статистически значимо (p=0,02) в 26,8, 40,0 и 51,4% случаев в группе A и в 8,6, 27,2 и 30,4% случаев в группе B. Авторы отметили высокий риск повышения ВГД в течение года и рекомендовали проведение профилактической лазерной ИРЭ.
G. Ang и соавт. [52] изучали с помощью оптической когерентной томографии особенности анатомо-топографических взаимоотношений структур переднего сегмента глаза, которые могли оказать влияние на эффективность лазерной ИРЭ. Были обследованы 71 пациент (71 глаз). Исследование проводилось в световом и темновом режимах до и в среднем через 6 нед после лазерной ИРЭ. Лазерная ИРЭ считалась неуспешной, если сохранялся иридотрабекулярный контакт в двух квадрантах и более. Трабекуло-радужковый угол, дистанция открытия угла в 500 мкм от склеральной шпоры, протяженность трабекуло-радужкового контакта достоверно различались в «успешной» и «неуспешной» группах (р<0,05). Максимальная высота дуги радужки достоверно отличалась с височной стороны (р=0,021) и приближалась к достоверному отличию с носовой стороны (р=0,052). Толщина радужки не имела статистически значимых отличий. Авторы связывают «неуспешный» результат лазерной ИРЭ с большим закрытием угла (меньшими трабекуло-радужковым углом и дистанцией открытия угла, большей протяженностью трабекуло-радужкового контакта) и меньшим прогибом радужки (меньшей максимальной высотой дуги радужки).
J. Lee и соавт. [53] изучали в сравнении стандартную периферическую лазерную ИРЭ и лазерную ИРЭ в сочетании с периферической лазерной иридопластикой для оценки ПК в глазах с подозрением на первичное закрытие угла с помощью Pentacam. Было отмечено значительное увеличение глубины ПК и ее объема после обеих методик лечения. Топографический анализ глубины ПК выявил преимущество сочетанной методики. Авторы считают, что лазерная ИРЭ в комбинации с периферической лазерной иридопластикой более эффективна. Снижается вероятность закрытия УПК путем ликвидации зрачкового и незрачкового компонентов блока.
А. Sawada и соавт. [54] изучали отдаленные результаты периферической лазерной ИРЭ у пациентов с первичным закрытием УПК в зависимости от наличия и протяженности передних синехий. Срок наблюдения составил 10 лет. Лазерная ИРЭ считалась успешной, если уровень ВГД был меньше 20 мм рт.ст. с медикаментозным лечением. 100% успех был в группе с подозрением на ПЗУГ, 89,8±3,7% - в группе с протяженностью передних синехий до двух квадрантов, 62,7±16,6% - более двух квадрантов. Отмечена взаимосвязь между уровнем ВГД до лазерной ИРЭ и протяженностью передних синехий (р=0,0002). Авторы расценивают наличие и протяженность передних синехий как один из прогностических факторов эффективности лазерной ИРЭ.
Таким образом, в случае относительного зрачкового блока лазерная ИРЭ является наиболее безопасным и эффективным способом лечения, позволяющим выравнивать давление между задней и передней камерами; в результате радужка принимает плоский профиль и УПК открывается. Благодаря этим изменениям отток ВГЖ восстанавливается по естественным путям.