Периферические дистрофии сетчатки представлены большой группой очаговых изменений, распространяющихся на различную глубину сетчатки и сосудистой оболочки с возможностью вовлечения стекловидного тела, при этом морфологический субстрат дистрофии определяет ее клиническую значимость [1]. Наиболее известным примером служит решетчатая дегенерация (РД) сетчатки, структурные особенности которой обусловливают важную патогенетическую роль в развитии регматогенной отслойки сетчатки [2]. Повышенное внимание этому виду дистрофий как возможной причине разрывов сетчатки уделяли в своих работах J. Gonin, A. Vogt, детально в дальнейшем исследовали морфологические и клинические особенности С. Schepens, G. Pau, G. Meyer-Schwickerath, Lincoff, B. Straatsma [3-7]. Первые описания РД относятся к 1924 г. и встречаются у А. Vogt и J. Gonin, именовавших данный тип дистрофии как «Gitterfiguren» и «Gitterlinien» (от нем. Das Gitter - решетка, die Figur - фигура, либо die Linie - линия) [5, 8]. В 1928 г. Rehsteiner дал подробное классическое описание дегенерации, получившей среди ряда офтальмологов название «экваториальной» или «циркумференциальной» [9]. Позже, в 1951 г., C. Schepens предложил название «решетчатая» из-за характерной офтальмоскопической картины [10]. В классическом случае под РД понимают четко отграниченный участок истончения сетчатки, чаще расположенный параллельно зубчатой линии в экваториальной и постэкваториальной зоне, сопряженный с повышенной витреоретинальной фиксацией по краю, наличием облитерированных сосудов, пигментации и атрофических отверстий внутри очага [11]. Стоит отметить, что в англоязычной литературе этот вид витреоретинальных нарушений принято обозначать термином «дегенерация», в то время как в нашей стране более распространено обозначение «дистрофия» [12]. Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению эпидемиологических, морфологических, клинических аспектов РД, в настоящий момент остается много нерешенных вопросов, прежде всего, связанных с причинами развития данного вида периферических дистрофий сетчатки.

Частота РД варьирует от 1,7 до 16,4%, при этом билатерально дегенерация встречается в 34-48% случаев, а различие частоты встречаемости у мужчин и женщин статистически не значимо [4, 13, 14]. В ряде работ проведен анализ распространенности дегенерации в больших выборках.

Так, N. Byer при обследовании 1300 пациентов в возрасте от 10 до 82 лет выявил РД у 92 (7,1%) пациентов, при этом на 123 глазах было обнаружено 295 очагов дегенерации. Среди пациентов с РД доля женщин составляла 60,9%, мужчин - 39,1%, при этом распределение по полу в группе с выявленной РД не отличалось от такового в обследованной группе. В исследованном возрастном диапазоне наиболее часто дегенерация присутствовала у пациентов 10-19 лет (8,8%) и 20-29 лет (9,6%), с возрастом частота РД снижалась до 5,4% в 50-59 лет и 1,2% - старше 60 лет [4, 9].

R. Foos, изучая результаты аутопсии 5460 глаз от 2730 человек, умерших в возрасте от 20 до 96 лет, с исключением из работы глаз с перенесенными воспалительными заболеваниями, травмами, значимыми аномалиями развития, афакией, а также переднезадним размером глазного яблока более 26 мм, обнаружил дегенерацию в 16,4% случаев, при этом билатеральное поражение наблюдалось в 45,1% случаев. Частота РД у мужчин и женщин значимо не различалась, составляя 16,3 и 16,6% соответственно [15].

РД встречается чаще при миопической рефракции, достигая 15% при переднезаднем размере глазного яблока более 30 мм [16, 17].

Преобладания решетчатой дегенерации в какой-либо популяции выявлено не было [18, 19].

В целом РД, по данным разных авторов, чаще выявляется при морфологических исследованиях, по данным аутопсий, чем при клинических исследованиях, что может быть связано с трудностями обследования периферии глазного дна [20].

Патоморфологически можно выделить семь характерных признаков РД: неоднородность внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки, истончение сетчатки с утратой внутренних ретинальных слоев или формированием разрывов, конденсация витреума по краям очага с одновременной пролиферацией клеток глии, формирование разжиженных участков стекловидного тела над участком дистрофии, склероз и окклюзия капилляров в поврежденной зоне, различная степень гипертрофии и гиперплазии пигментных клеток сетчатки, а также их миграция внутри сетчатки из очага [15, 21].

На ранних стадиях развития в зоне очага РД часто наблюдается отсутствие ВПМ или ее фрагментация, сочетающаяся в ряде случаев с дефектом слоя нервных волокон («эрозия внутренних слоев сетчатки», по B. Straatsma) [13]. В дальнейшем в процесс могут быть вовлечены наружный ядерный слой и наружная пограничная мембрана сетчатки, хотя типичный маркер РД - сосуды - могут оставаться интактными, за исключением незначительного утолщения их стенок [20]. Изменения в стекловидном теле при РД включают ликвификацию над участком дегенерации и плотную фиксацию по краю очага фибриллярных структур к внутренним слоям сетчатки, откуда клетки глии проникают в витреум, что напоминает классические тракции [15]. В некоторых случаях на ранних стадиях в участке дегенерации были отмечены изменения пигментного эпителия сетчатки и хориоидеи: неравномерность распределения эпителия, его частичное отсутствие с прикреплением истонченной сетчатки к утолщенной мембране Бруха, фокальное скопление пигмента в окружающей сетчатке, а также фокальное утолщение стенок хориокапилляров без их облитерации [22].

В поздних стадиях сетчатка в зоне РД представляет собой четко отграниченный участок истончения, в котором полностью утрачивает свою структуру со всеми специализированными клеточными элементами: ткань ее, хотя и содержит клетки, но большей частью выполнена глией [23]. В некоторых местах вследствие истончения ткани формируются сквозные дефекты, что создает предпосылки для проникновения разжиженной части стекловидного тела под нейросенсорную сетчатку [24, 25]. Характерный признак РД на поздних стадиях - облитерированные сосуды со значительным утолщением стенок за счет отложения гиалина [11]. Кроме того, в периваскулярных пространствах часто имеются отложения пигментных гранул, а на поверхности выявляются скопления PAS-положительного материала.

Детали РД можно изучить, главным образом, при непрямой офтальмоскопии со склерокомпрессией либо при биомикроофтальмоскопии с использованием высокодиоптрийных или контактных линз [26]. На глазном дне РД в типичном случае выглядит как четко отграниченный, ориентированный параллельно зубчатой линии, расположенный несколько кпереди от экватора очаг вытянутой или овальной формы размером от 1/2 до 12 диаметров диска зрительного нерва - ДЗН (0,75-11 мм) [27]. Офтальмоскопически визуализируются истончение сетчатки в зоне очага, а также разветвленная сеть из тонких белых линий, иногда сочетающаяся с функционирующими сосудами, содержащими кровь. Также отмечаются пигментация в зоне дегенерации и сопутствующие изменения в прилежащем стекловидном теле, в частности участки повышенной витреоретинальной фиксации, лучше различимые при офтальмоскопии в бескрасном свете [28].

В зоне дегенерации часто можно выявить округлые или вытянутые отверстия в сетчатке, а в случае наличия разрыва по краю дистрофии в ближайшее время следует ожидать развития отслойки сетчатки [18, 29]. Указанные изменения присутствуют непостоянно. Так, классические белые линии были определены в 8,8% очагов, пигментация - в 81,7%, белые пятна - в 79,9%, а истинные округлые атрофические отверстия сетчатки были представлены в 14,6-18% наблюдений, при этом частота выявления данных признаков увеличивается с возрастом [12, 30]. В области зоны дегенерации могут также встречаться клапанные разрывы, сопровождающиеся витреальной тракцией, однако частота их намного ниже - от 1,5 до 2,5%. Отмечено увеличение частоты атрофических отверстий в дегенерации с возрастом - от 13,3% в возрасте 10-19 лет до 42,9% в возрасте 50-59 лет [27]. Сходная динамика прослежена и для частоты белых линий в очаге - от 3,3% в 10-19 лет до 42,9% в 50-59 лет [9].

Количество участков дегенерации в одном глазу может варьировать от 1 до 20 и более [12]. Так, по данным R. Foos [15], один очаг встречается в 53% наблюдений, два очага - в 17%, и более трех очагов имели 30% глаз с РД. Топографически наиболее часто дегенерацию можно обнаружить в вертикальных меридианах (12 и 6 часов условного циферблата), реже - в височных отделах, и крайне редко встречаются дегенерации в горизонтальном меридиане с носовой стороны. По отношению к экватору наибольшая частота локализации дегенерации в 2 диаметрах ДЗН кзади от зубчатой линии - от 23,1 до 26,1% наблюдений, при приближении к экватору и к зубчатой линии частота локализации очага значительно сокращается [4].

J. Kanski выделил три типа РД: типичную с характерными офтальмоскопическими признаками и расположением; атипичную, ориентированную, как правило, радиально и связанную с терминальными артериолами, подвергшимися окклюзии; а также дегенерацию по типу «экскавации основания стекловидного тела» в виде ограниченных округлых или овальных, не склонных к прогрессированию очагов, расположенных рядом с основанием витреума [1].

Д.И. Антелава отнес РД к комбинированному (атрофически-тракционному) типу витреоретинальных дегенераций [31].

В рабочей классификации периферических дистрофий сетчатки Ю.А. Иванишко отнес РД к периферическим витреохориоретинальным дистрофиям, типу «С» - «облигатно предотслоечным» [32]. При этом по степени выраженности изменений предложено выделить 5 стадий развития решетчатой дегенерации: I стадия - участок дистрофии без «предразрывов»; II стадия - наличие «предразрывов»; витрео- или эпиретинальных тракций, локального шизиса, ламеллярных «надрывов»; III стадия - наличие сквозных разрывов (клапанных, с «крышечкой», дырчатых с тракциями) и атрофических дефектов без локальной отслойки или прогрессирующего шизиса; IV стадия - сквозные разрывы в области дистрофии с локальной отслойкой сетчатки (до 10% ее площади); V стадия - клинически выраженная отслойка сетчатки (более 10% ее площади).

РД развивается во второй декаде жизни, но ее патогенез остается неизвестным [33]. В предложенных теориях делается акцент на аномальном развитии и строении ВПМ, витреальных тракциях, нарушении сосудистых анастомозов в период эмбрионального развития, аномалиях строения сосудистой оболочки.

В соответствии с гипотезой «внутренней ишемии сетчатки» В. Straatsma облитерирующий фиброз сосудистой сети приводит к сосудистой недостаточности и ишемии [13]. Это, с одной стороны, приводит к гибели страдающих специализированных клеток сетчатки, получающих питание из системы ветвей центральной артерии сетчатки (внутренние ее слои), а с другой стороны, стимулирует глиальную пролиферацию и замещение дефекта ткани мембраной из глии с нарушением витреоретинального соединения. Данная гипотеза согласуется с наблюдаемой стадийностью развития РД и объясняет изменения витреума над очагом и наличие краевой витреоретинальной фиксации [12]. С другой стороны, РД не соответствует истинному ишемическому поражению сетчатки [20, 34]. Кроме того, 10-летнее наблюдение 423 глаз с РД показало низкую скорость прогрессирования процесса, при этом участки дегенерации начинают выявлять во втором десятилетии жизни, что также не характерно для ишемических поражений [33].

В патогенезе РД рассматривается также активация перекисного окисления в тканях глаза, в частности в сетчатке, что согласуется с теорией «внутренней ишемии сетчатки». Так, максимальная степень гипоксии тканей и самая высокая активность пероксидации липидов клеточных мембран имеют место при изолированных дефектах сетчатки, периферическая витреохориоретинальная дегенерация по типу «след улитки» и РД. При этом возникающие разрывы на фоне РД сопровождаются дисбалансом ферментов антиоксидантной системы [35, 36].

Определенную роль, возможно, играют анатомические особенности строения глаза, в частности характер прикрепления стекловидного тела, локализация его основания, ветвление концевых сосудов в периферической сетчатке, аномалии в зоне транзита между задними и длинными цилиарными артериями в прилежащей сосудистой оболочке [37].

В ряде работ развитие РД связывают с растяжением фиброзной капсулы глаза, что подтверждается большей частотой РД при увеличении переднезаднего размера глазного яблока, особенно при наличии задних стафилом склеры [17].

РД также рассматривается как наследственное мультифакторное заболевание, имеющее аутосомно-доминантный тип наследования [38, 39]. Эта гипотеза подтверждается данными обследования 574 пациентов с РД, у которых был выделен ген COL4A4 на хромосоме 2q36.3, ответственный за синтез альфа-4 цепи молекулы коллагена IV типа, являющегося важным компонентом базальных мембран, в том числе ВПМ и интраретинальных опорных структур, синтезируемых клетками Мюллера [40]. Влияние наследственных факторов подтверждается также частым сочетанием РД с генными болезнями - синдромом Марфана, синдромом Стиклера и рядом других [19]. Тем не менее наличие дефекта синтеза компонента пограничных и опорных структур в настоящий момент не может в полной мере объяснить морфологические и клинические аспекты РД.

При исследовании возможной роли апоптоза его клеточных маркеров в участках РД выявлено не было, хотя авторы исследования не исключают эпизодического включения механизмов программируемой гибели клеток [41]. Так, при экспериментальной травматической отслойке сетчатки пики апоптотической активности наблюдаются на 3-и и 14-е сутки после развития отслойки сетчатки [42]. В то же время, в соответствии с гипотезой аномальной и дефектной ВПМ, ее разрывы стимулируют преретинальную глиальную пролиферацию, что связано с локальной выработкой ростовых факторов, ингибирующих клеточный апоптоз [21].

В прогрессировании РД, возможно, определенную роль играют иммунные изменения. Так, выявлено формирование аутоиммунной реакции к S-антигену, увеальному и пигментному антигенам в 70% глаз с развитием периферических хориоретинальных дистрофий с разрывами сетчатки [43]. В частности, в субретинальной жидкости в случае РД антитела к S-антигену класса A, М и G выявляются достоверно чаще, при этом максимально выражен подъем уровня антител S-IgG, тесно связанных с развитием иммунопатологического процесса.

В настоящий момент в доступной литературе нет данных о роли инфекционных процессов в развитии РД. Однако выделение ряда возбудителей при регматогенной отслойке сетчатки из субретинальной жидкости, обнаружение в условиях эксперимента возбудителей скрытых инфекций в клетках внутренних слоев сетчатки, в том числе в клетках глии сетчатки, косвенно указывают на возможное участие инфекционных агентов в патогенезе РД [44].

На связь с инфекционным воспалительным процессом также могут указывать некоторые патоморфологические признаки периферических дистрофий, которые обнаруживают в структурах заднего сегмента глаза при различной инфекционной патологии. Формирование плотной фиксации стекловидного тела, замещение нормальной ткани сетчатки нейроглией с уменьшением толщины нейроэпителия, облитерацию сосудистого русла в связи с локальным васкулитом, а также гипертрофию и миграцию пигментного эпителия сетчатки обнаруживают при токсоплазменном и герпесвирусном поражении сетчатки [45, 46].

Заболеваемость первичной отслойкой сетчатки составляет порядка 1-5 случаев на 10 000 человек в год [47, 48]. По данным исследований, РД была выявлена в 20-38,5% случаев первичных отслоек сетчатки, хотя лишь 0,3-0,5% формирующихся очагов РД приводят к разрывам с дальнейшей отслойкой, при этом риск развития отслойки повышается с увеличением степени миопии [16]. Отмечено, что при факичной отслойке сетчатки РД на парном глазу встречается в 9,2-35% наблюдений [2, 26].

Дегенеративные заболевания периферической сетчатки ведут к формированию атрофических отверстий и тракционных ретинальных разрывов, особенно на фоне задней отслойки стекловидного тела, что в случае проникновения жидкой фракции стекловидного тела под нейросенсорную часть сетчатки приводит к развитию регматогенной отслойки сетчатки [49].

В среднем 55% ретинальных разрывов напрямую связано с РД. В частности, по результатам аутопсии частота разрывов сетчатки, связанных с РД, составляет 21%, а при клинических наблюдениях варьирует от 64 до 83% случаев [22].

Исследование N. Byer [18], включавшее 423 глаза 276 пациентов с РД, показало, что атрофические ретинальные отверстия присутствовали в 35% глаз, из них в 6% глаз в течение 10 лет не было отмечено прогрессирования. Только в 1,8% глаз в дальнейшем выявлен симптоматический ретинальный разрыв без отслойки, а в 0,7% глаз развилась регматогенная отслойка сетчатки с характерной клиникой.

Лечение РД, равно как и исследование ее особенностей, уже в начале ХХ века было тесно связано с изучением первичной отслойки сетчатки и разработкой подходов к ее лечению.

Было показано, что риск отслойки сетчатки значительно снижается при профилактическом лечении РД, отверстий и разрывов сетчатки [50, 51]. Так, при развитии отслойки сетчатки на одном глазу, риск появления новых разрывов и отслойки на парном глазу в случае проведения профилактического лечения РД в течение 7 лет наблюдения снижается в 2,5 раза (с 19,4 до 7,5%, p<0,001), а самой отслойки сетчатки - в 3 раза (с 5,1 до 1,8%, p=0,0125). В то же время профилактическое лечение не снижает риска развития отслойки сетчатки в случае протяженности РД более 6 меридианов и при миопии свыше 6,0 дптр [52].

В настоящее время проводится профилактическое лечение в варианте транспупиллярной барьерной лазерной коагуляции излучением желтого, зеленого или красного диапазона волн (преимущественно аргоновый и диодный лазер), либо в варианте транссклеральной ретинопексии диодным лазером с длиной волны 0,81 мкм, либо транссклеральной криопексии.

При проведении транспупиллярной барьерной коагуляции участок дистрофии окружается 2-3 рядами коагулятов, в случае переднего расположения участка дегенерации для контроля достаточности обработки применяется склеральное поддавливание [53].

Транссклеральная лазерная ретинопексия проводится с помощью специального зонда, поворачивающего луч лазера на 90° к оси инструмента. Она предпочтительна в сравнении с криопексией, а также позволяет лучше дозировать воздействие по отношению к транспупиллярной коагуляции [54].

Криопексия при РД рекомендована в случае геморрагий при проведении лазерного лечения, хотя холодовое воздействие вызывает более выраженную воспалительную реакцию [55].

В качестве патогенетически ориентированного лечения предложено проводить комбинированное вмешательство при РД III-IV стадии, включающее помимо традиционно используемой барьерной лазерной коагуляции устранение тракционного воздействия со стороны стекловидного тела путем поэтапной дозированной ретинотомии в области «язычка» клапанного разрыва излучением Nd:YAG-лазера с энергией в импульсе от 3 до 8 мДж [56]. При необходимости дополнительно с целью резорбции субретинальной жидкости авторы проводили транссклеральную диодную (0,81 мкм) ретинопексию, но не ранее 2-3 сут после ретинотомии. Несмотря на несколько случаев кровотечения из сосудистой оболочки в проекции разрыва, а также развитие в раннем послеоперационном периоде субтотальной отслойки сетчатки в 2 случаях, в целом авторы оценивают эффективность предложенного комбинированного вмешательства на уровне 95,8%, а полный витреоретинолизис достигнут в 85,4% наблюдений.

Вопрос показаний к проведению профилактической терапии вследствие малой доказательной базы и отсутствия рандомизированных контролируемых мультицентровых исследований остается спорным [57].

Согласно рекомендациям Американской академии офтальмологии, лечение абсолютно показано при следующих клинических ситуациях:

- РД с симптоматическими ретинальными разрывами независимо от состояния хрусталика;

- РД на парном глазу в случае развития отслойки сетчатки в одном из глаз;

- РД с атрофическими отверстиями и субклинической отслойкой сетчатки (менее 4 диаметров ДЗН);

- РД при синдроме Стиклера, поскольку в этом случае высок риск развития отслойки сетчатки [53].

В то же время случаи РД без симптоматических ретинальных разрывов в глазах перед проведением LASIK и при глаукоме на фоне терапии пилокарпином остаются дискутабельными, поскольку нет данных, доказывающих эффективность профилактического лечения, а при множественных очагах, занимающих все 360° периферии, риск осложнений профилактического лечения превышает его потенциальную пользу.

Ю.А. Иванишко выделил абсолютные и относительные показания к проведению лазерной ретинопексии при РД и других видах периферических дистрофий сетчатки [32]. Так, абсолютно показано лазерное лечение при стадиях РД II и выше, т.е. в случаях наличия предразрывов и витреальных тракций в области дистрофии, при формировании разрывов сетчатки; при этом лечение при III стадии рекомендуется провести в ближайшие недели с момента выявления. Локальная отслойка сетчатки в зоне дистрофии (менее 10% ее площади) требует проведения неотложной лазерной коагуляции. РД I стадии является относительным показанием к плановой ретинопексии, при этом лечение может не проводиться в случае регулярного наблюдения дистрофии и разъяснения пациенту симптомов развития отслойки сетчатки. При V стадии лазерное пособие является частью комплексного лечения отслойки сетчатки, и тактика лазерной ретинопексии зависит от клинической ситуации.

Несмотря на то что к настоящему времени накопилось большое количество данных патоморфологических и клинических исследований различных аспектов РД сетчатки, ряд вопросов патогенеза, в частности возможность и степень влияния воспалительных и инфекционно-воспалительных процессов, причины характерной локализации и возможные факторы прогрессирования дегенерации, требует дальнейшего изучения.