Диабетический макулярный отек (ДМО) является ведущей причиной слепоты у больных сахарным диабетом (СД) [10]. У пациентов с СД 2-го типа распространенность ДМО увеличивается в течение 5 лет от начала заболевания до 3%, после 20 лет до 28% [2]. Заболевание в настоящее время считается многофакторным по происхождению; оно связано с рядом системных факторов: длительное течение СД, высокий уровень гликемии, повышенное артериальное давление, нарушение липидного обмена, тип СД, состояние свертывающей системы крови, наличие нефропатии [1, 3, 5, 8].

Основными методами диагностики ДМО являются флюоресцентная ангиография и оптическая когерентная томография (ОКТ), позволяющие детализировать морфологические изменения макулярной области сетчатки [4, 9]. Визуализация макулярной области и границы между стекловидным телом и сетчаткой с помощью ОКТ позволила классифицировать отек макулы следующим образом [7]:

- губчатый отек сетчатки присутствует в 48% случаев ДМО. Эта форма в основном ограничивается внешними слоями сетчатки, которая становится гипорефлективной на этих уровнях [4];

- кистозный отек макулы - образование полостей в наружном плексиформном слое, встречается в 43% случаев ДМО. На ОКТ кистозный отек макулы представлен снижением интраретинальной рефлективности. «Свежий» кистозный макулярный

отек характеризуется наличием псевдокист в наружных слоях; внутренние слои остаются относительно интактными [6];

- серозная отслойка сетчатки составляет 9% всех форм ДМО и видна как гипорефлективная область в субфовеальной области сетчатки [6, 7].

На ранних сроках течения СД в сетчатке увеличивается экспрессия сосудистого эндотелиального фактора роста - vascular endothelial growth factor (VEGF), а также рецепторная чувствительность к нему. Именно поэтому патогенетическим методом лечения является анти-VEGF-терапия. Одним из ингибиторов VEGF является препарат ранибизумаб (Lucentis, «Novartis»), который представляет собой антигенсвязывающий фрагмент антитела к VEGF. Учитывая высокую распространенность губчатого макулярного отека при ДМО, наиболее актуально исследование морфологических изменений слоев сетчатки фовеолярной зоны.

Цель исследования - оценить влияние препарата ранибизумаб на параметры фовеолярной области при губчатом ДМО.

Обследовано 37 пациентов (38 глаз) с губчатым ДМО, диагностированным по данным ОКТ RetinaScan - 3000 NIDEK. Средний возраст пациентов составил 61,6±8,7 года. В группе обследуемых было 22 женщины и 15 мужчин. Длительность заболевания СД составляла в среднем 9±4 года. У всех пациентов отек макулярной зоны был выявлен первично. До и после лечения было проведено офтальмологическое обследование всех пациентов, включающее визометрию, периметрию, офтальмоскопию высокодиоптрийной линзой (78D). Исследование макулярной зоны осуществляли с помощью ОКТ RetinaScan - 3000 NIDEK.

При выявлении ДМО всем пациентам проводилась анти-VEGF-терапия препаратом ранибизумаб (Lucentis, «Novartis») в условиях операционной под местной анестезией в дозе 0,05 мл. Результат оценивали после двух интравитреальных инъекций с промежутком 1 мес с использованием морфометрической программы, разработанной в 2012 г. в отделении витреоретинальной и лазерной хирургии ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ (свидетельство №2012612047).

При статистической обработке результатов использовали однофакторный дисперсионный анализ. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Для оценки достоверности различий связанных попарно данных исследовали статистическую связь между критериями оценки и интравитреальным введением препарата с использованием критерия &khgr;².

Сравнительную оценку результатов проводили до анти-VEGF-терапии и через 1 мес после 2-й интравитреальной инъекции ранибизумаба. Данные ОКТ в формате .jpg загружались в интерфейс программного обеспечения для морфометрической оценки показателей фовеолярной зоны. Проводили расчет общей толщины сетчатки, наружного ядерного слоя, пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) от центральной части фовеолы до периферии (1000 мкм) с пошаговым делением по 100 мкм.

В основе дизайна исследования были выбраны показатели для сравнения до и после проводимой интравитреальной терапии.

У пациентов в результате проведенного лечения острота зрения с максимальной коррекцией увеличилась в среднем с 0,28±0,05 до 0,43±0,07 (р<0,05).

До лечения общая толщина сетчатки в центральной зоне изменялась от 294±79 до 409±56 мкм с плавным увеличением профиля. Выраженных изменений в витреоретинальном интерфейсе, тракционного компонента выявлено не было (рис. 1).

Исследование наружного ядерного слоя показало отсутствие плавного увеличения структур. До лечения его толщина варьировала от 51±9 до 111±46 мкм. Неоднородность интерфейса наружного ядерного слоя была обусловлена появлением полостей неправильной формы в наружном плексиформном слое. Обратная зависимость этих структур определялась увеличением общей части наружного плексиформного слоя с идентичным уменьшением ядерного, что не изменяло общий профиль. Максимальные увеличения толщины наружного ядерного слоя выявлялись на расстоянии 100±20 мкм от центральной части фовеолы (111±46 мкм), на расстоянии 900 мкм от центра макулярной зоны (85±31 мкм) с каждой стороны. Было определено снижение толщины наружного ядерного слоя на расстоянии 300±100 мкм от фовеолы до 55±12 мкм. Симметричное волнообразное изменение профиля наружного ядерного слоя демонстрирует закономерность динамики морфологических изменений при губчатом ДМО с преимущественным поражением февеолы (рис. 2).

При оценке толщины ПЭС была выявлена та же закономерность. Толщина ПЭС изменялась от 28±2 до 51±5 мкм с плавным увеличением структуры от центральной части фовеолы к периферии. На крайней периферии области исследования в пределах 900±150 мкм от центральной части выявлялось достоверное увеличение толщины ПЭС до 51±5 мкм. Подобный профиль ПЭС ограничивал зону отека - основную локализацию процесса в пределах 900±

150 мкм от фовеа (рис. 3).

После проведенной анти-VEGF-терапии общая толщина сетчатки в центральной зоне варьировала от 237±19 до 366±51 мкм с плавным увеличением профиля. Максимальные увеличения толщины сетчатки выявлялись на расстоянии 800±200 мкм от центральной части фовеолы (353±40 мкм). Как и до лечения, отмечалось нарастание толщины сетчатки за пределами 1000 мкм от центральной части. Тем не менее на расстоянии от 600 до 1000 мкм на периферической части определялось «плато» профиля сетчатки от 355±32 до 351±24 мкм. При сравнительной оценке показателей до и после лечения по данным ОКТ выявлялось уплощение поверхности макулярной области. Уменьшение общей толщины сетчатки в пределах 400 мкм от центральной части макулярной области составляло в среднем 44 мкм (с 306±77 до 262±30 мкм; р<0,05), а на расстоянии 1000 мкм от фовеолы - 48 мкм (с 406±48 до 358±43 мкм; р<0,05). Изменение толщины сетчатки свидетельствовало о равномерном уменьшении макулярного отека после анти-VEGF-терапии (см. рис. 1).

При исследовании наружного ядерного слоя было отмечено отсутствие плавного увеличения структур. После лечения его толщина изменялась от 19±1,5 до 100±8 мкм. Неоднородность профиля наружного ядерного слоя была обусловлена наличием полостей неправильной формы в наружном плексиформном слое, присутствовавших до проводимой терапии. Максимальное увеличение толщины наружного ядерного слоя определялось в центральной части фовеолы и на расстоянии 100±20 мкм (97±9 мкм). Выявлялось снижение толщины наружного ядерного слоя на расстоянии 400±100 мкм от фовеолы до 19±1,5 мкм с постепенным увеличением к периферии до 100±8 мкм. При сравнительном анализе профиля наружного ядерного слоя до и после проведенного лечения также отмечалось равномерное уменьшение макулярного отека. Максимальное снижение толщины наружного ядерного слоя наблюдалось на расстоянии 400±100 мкм от фовеолы -

с 72±19 до 29±6 мкм, с постепенным увеличением к периферии до 100±8 мкм. В пределах 400 мкм от центральной части фовеолы толщина сетчатки уменьшалась в среднем на 7 мкм (с 93±40 до 86±9 мкм; р<0,05). При наложении графической модели профиля наружного ядерного слоя визуализировалось утолщение центральной части в пределах 200±53 мкм от центра, что свидетельствовало об остаточных явлениях патологического процесса (см. рис. 2).

Исследование ПЭС в центральной зоне после лечения показало изменение его толщины от 21±4 до 40±9 мкм. Отмечалось волнообразное увеличение профиля ПЭС к крайней периферии. Максимальная толщина выявлялась на расстоянии 900±100 мкм от центра макулярной области (40±9 мкм) с обеих сторон. На расстоянии 500±100 мкм средняя толщина ПЭС составляла 25±3 мкм. Отграничение патологического процесса сохранялось. При сравнении изменения профиля ПЭС достоверных различий выявлено не было (p>0,05). Тем не менее визуально наложение графического профиля показало снижение толщины ПЭС на всем протяжении исследуемой структуры (см. рис. 3).

Таким образом, результаты проведенных исследований демонстрируют сложность патогенетических взаимосвязей патологического процесса макулярной зоны при СД, характеризующуюся поражением всех слоев сетчатки. При губчатом макулярном отеке выявлена заинтересованность не только наружного ядерного слоя, но и наружного плексиформного, пигментного эпителия сетчатки, что и определяет изменение суммарного профиля фовеолярной зоны.

Анти-VEGF-терапия статистически достоверно улучшает остроту зрения и уменьшает ДМО у пациентов с губчатым макулярным отеком и остается патогенетически обоснованным методом лечения. Выявлено влияние ранибизумаба на все слои сетчатки. Нивелирование общей толщины сетчатки определяется влиянием на наружные слои, пигментный эпителий. Анти-VEGF-терапия определяет изменение профиля макулярной зоны.

Полученные результаты позволяют сделать вывод о перспективности и обоснованности применения ранибизумаба в лечении губчатого макулярного отека при диабете, что подтверждается клиническими данными.