Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Казарян А.А.

Бурладинова А.А.

ФГБУ "Федеральный научно-клинический центр" ФМБА России

Лебенкова О.А.

ФГБУ "Федеральный научно-клинический центр" ФМБА России

Морфологическая характеристика макулярной зоны сетчатки у больных с окклюзией ретинальных вен до и после лечения: предварительные результаты

Авторы:

Казарян А.А., Бурладинова А.А., Лебенкова О.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(1): 12‑17

Просмотров: 418

Загрузок: 6

Как цитировать:

Казарян А.А., Бурладинова А.А., Лебенкова О.А. Морфологическая характеристика макулярной зоны сетчатки у больных с окклюзией ретинальных вен до и после лечения: предварительные результаты. Вестник офтальмологии. 2014;130(1):12‑17.
Kazarian AA, Burladinova AA, Lebenkova OA. Morphological characteristics of the macula in patients with retinal vein occlusion before and after the treatment: preliminary results. Vestnik Oftalmologii. 2014;130(1):12‑17. (In Russ.).

?>

Окклюзия вен сетчатки (ОВС) является вторым по распространенности заболеванием сосудов сетчатки после диабетической ретинопатии, вызывающей нарушение зрительных функций [2, 11]. Примерно 16 млн взрослого населения во всем мире имеют данную патологию. Из них 1-2% составляют лица в возрасте старше 40 лет [17, 35]. Окклюзия ветвей центральной вены сетчатки (ЦВС) встречается в 5,5 раза чаще, чем окклюзия ЦВС [35]. Основной причиной снижения зрительных функций при окклюзии ЦВС или ее ветвей является макулярный отек (МО) [26, 36, 43]. МО проявляется разными патологическими изменениями сетчатки: интраретинальным скоплением жидкости с диффузным утолщением сетчатки или формированием кистозных полостей; субретинальной аккумуляцией жидкости с развитием серозной отслойки нейроэпителия. Лечение МО прошло ряд этапов эволюции: применение антитромбоцитарных препаратов [10], гемодилюция [6, 9, 13], интравитреальное введение (ИВВ) трамциналона ацетата [1, 9, 15, 16, 39] и активатора тканевого плазминогена [27, 29], лазеркоагуляция сетчатки [33, 34, 37, 40], создание лазером хориоретинального рубца для резорбции интраретинальной жидкости [24, 25]. На современном этапе МО диагностируется с помощью оптического когерентного томографа (ОКТ).

В течение последних лет наиболее популярным методом лечения МО после ОВС стало ИВВ антиангиогенного фактора (анти-VEGF) с неоднозначными результатами: выявлено несоответствие между степенью снижения толщины сетчатки и улучшением остроты зрения [3, 18]. Оценка исходных морфологических особенностей макулярной зоны сетчатки, их характеристика при мониторинге лечения, а также анализ корреляций между зрительными функциями и ОКТ-данными помогут не только понять патофизиологию МО, но и определить дальнейшую тактику лечения при необходимости.

Цель нашей работы - морфологическая характеристика макулярной зоны сетчатки, а также анализ корреляций функциональных и морфометрических показателей у больных с окклюзией ретинальных вен до и в ранние сроки после ИВВ ранибизумаба (луцентис).

Дизайн - ретроспективное исследование.

Материал и методы

Под наблюдением находились 26 больных (26 глаз) с ОВС в возрасте от 47 до 80 лет (средний возраст 59,89±8,65 года). Среди них было 15 мужчин и 11 женщин. Длительность заболевания к моменту ИВВ луцентиса составляла от 5 дней до 18 мес (средняя продолжительность заболевания 9 мес). Контрольную группу составили 15 здоровых испытуемых.

Критериями включения в исследование являлись: наличие МО вследствие окклюзии ветвей ЦВС любой давности; отсутствие в анамнезе офтальмологических операций (в том числе и лазерных), а также другой патологии сетчатки и зрительного нерва (возрастная макулярная дегенерация, глаукома и т.д.).

В условиях офтальмологической операционной выполняли ИВВ 1,25 мг луцентиса по общепринятой методике. В послеоперационном периоде повышения внутриглазного давления не наблюдалось. Все пациенты проходили стандартный офтальмологический осмотр (острота зрения, тонометрия, офтальмоскопия), флюоресцентную ангиографию (ФАГ), исследование на ОКТ спектральных доменов (ОКТ-СД) RTVue-100 SD-OCT («Optvue», США). В RTVue для сканирования сетчатки используется диодный лазер с длиной волны 840±10 нм. ОКТ-исследование включало измерение центральной толщины сетчатки (ЦТС), объема макулы в зоне кольца диаметром 1 мм (фовеа), 3 мм (парафовеа) и 5 мм (перифовеа). ЦТС измеряли мануально по протоколу «Retina Line», а объем макулы - согласно карте макулы по протоколу «Е-ММ5» с помощью программного обеспечения RTVue-100. Из ОКТ-параметров оценивали также целостность линии контактов внутренних и наружных сегментов фоторецепторов (IS/OS). ФАГ проводили с помощью фундус-камеры Visucam 500 фирмы «Zeiss» с целью оценки состояния перфузии сетчатки и макулярной зоны. Окклюзия ветвей ЦВС считалась ишемической, если площадь отсутствия перфузии сетчатки превышала площадь 5 диаметров диска зрительного нерва [40]. Ишемия макулярной зоны определялась при расширении ее аваскулярной зоны до 1000 мкм и более [8]. Больные обследовались до лечения и через 1 мес после ИВВ. ФАГ выполнялась только до лечения.

Ретроспективно нами были выделены два томографических паттерна МО: в 50% (13 глаз) случаев утолщение сетчатки было обусловлено интраретинальным отеком сетчатки (в основном ее наружных слоев) и серозной отслойкой нейроэпителия - 1-я группа (рис. 1)

Рисунок 1. Рис. 1. Паттерн 1 МО до ИВВ. 1 — зона отслойки нейроэпителия; 2 — интраретинальные псевдокисты в СВГ; 3 — псевдокисты во внутренних слоях; 4 — слой соединения внут­ренних и наружных сегментов фоторецепторов (IS/OS); 5 — наружная пограничная мембрана
и в 50% (13 глаз) случаев выявлен только интраретинальный отек с псевдокистозными изменениями - 2-я группа (рис. 2).
Рисунок 2. Рис. 2. Паттерн 2 МО до ИВВ. 1 — наружная пограничная мембрана; 2 — слой соединения внутренних и наружных сегментов фоторецепторов (IS/OS); 3 — мелкие псевдокисты во внутренних слоях; 4 — крупные интраретинальные псевдокисты в СВГ.
Контрольную группу составили 15 здоровых испытуемых.

Статистический анализ проводили с помощью программы StatSoft (версия 6). Для сравнения данных использовали непараметрические методы статистики: раcсчитывали медиану, 25-й и 75-й перцентили, коэффициент ранговой корреляции Спирмена; для сравнения данных между независимыми выборками использовали критерий Манна-Уитни, а для оценки внутригрупповой динамики показателей до и после лечения - критерий Вилкоксона.

Результаты и обсуждение

Различия между группами: до ИВВ максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) в 1-й группе была 0,31±0,18, во 2-й - 0,37±0,23 (р>0,05). Объем фовеа, пара- и перифовеа у больных 1-й группы был 0,36, 2,82 и 4,9 мм3 соответственно, а 2-й - 0,44, 2,85 и 4,35 мм3 соответственно (р>0,05). ЦТС в 1-й группе составила 588,5 мкм, во 2-й - 617 мкм (р>0,05).

Данные объема фовеа, пара- и перифовеа в обеих группах до и после ИВВ представлены в таблице.

Через 1 мес после ИВВ МКОЗ в 1-й группе составила 0,6±0,25, во 2-й - 0,45±0,21 (р<0,05). Объем фовеа, пара- и перифовеа у больных 1-й группы (рис. 3, а)

Рисунок 3. Рис. 3а. Объем фовеа до и после лечения в 1-й группе. * — достоверность различий.
был 0,26, 2,1 и 4,0 мм3 соответственно, а 2-й (рис. 3, б)
Рисунок 3. Рис. 3б. Объем фовеа до и после лечения во 2-й группе. * — достоверность различий
- 0,22, 2,1 и 3,8 мм3 соответственно (р>0,05). ЦТС в 1-й группе составляла 366 мкм, во 2-й - 455 мкм (р>0,05).

Внутригрупповая динамика показателей: МКОЗ после ИВВ в 1-й группе улучшилась с 0,31±0,18 до 0,6±0,25 (р<0,01), во 2-й группе - с 0,37±0,23 до 0,45±0,21 (р=0,6). В 1-й группе после ИВВ отмечалось уменьшение объема фовеа (р<0,007) и снижение ЦТС (р<0,004). Во 2-й группе наблюдались схожие изменения (уменьшение объема фовеа, р<0,0002; снижение ЦТС, р<0,03).

Полученные ОКТ-данные после ИВВ сравнивали с показателями в контрольной группе. Несмотря на значительную положительную динамику ОКТ-данных после ИВВ, были выявлены достоверные отличия от нормы: объем фовеа и ЦТС достоверно отличались от нормы как в 1-й группе (объем, р<0,004; ЦТС, р<0,008), так и во 2-й (объем, р<0,04; ЦТС, р<0,00001).

Корреляционный анализ в 1-й группе не выявил корреляцию между МКОЗ (до/после ИВВ) и объемом фовеа до/после ИВВ; МКОЗ (до/после ИВВ) и высотой отслойки нейроэпителия до/после ИВВ; МКОЗ (до/после ИВВ) и ЦТС до/после ИВВ. Во 2-й группе выявлена отрицательная корреляция между МКОЗ и объемом фовеа до ИВВ (р=0,005; R=–0,7763); МКОЗ и объемом фовеа после ИВВ (р=0,008; R=–0,8); МКОЗ и ЦТС до ИВВ (р=0,04; R=–0,6); МКОЗ и ЦТС после ИВВ (р=0,05; R=–0,5).

Через 1 мес после ИВВ был выявлен ряд характерных морфологических изменений: у 69% больных (18 глаз: 8 глаз из 1-й группы, 10 - из 2-й) выявлена дезорганизация слоев сетчатки с потерей ее архитектоники; у 35% больных (9 глаз: 6 глаз из 1-й группы, 3 - из 2-й) между наружным ядерным и наружным плексиформным слоями определялась неровная линия - «щупальца», направленные в сторону наружной пограничной мембраны (рис. 4).

Рисунок 4. Рис. 4. Паттерн МО после ИВВ. 1 — СВГ («щупальца»); 2 — интраретинальная псевдокиста во внутренних слоях сетчатки; 3 — дезорганизация внутренних слоев — потеря архитектоники.

При массивных интраретинальных геморрагиях из-за экранирующего действия крови достаточно сложно было оценить у всех больных состояние перфузии сетчатки и целостность линии IS/OS. Поэтому последнее оценивалось после ИВВ, а данные ФАГ оценивались только у 77% больных.

В данной работе нами была исследована динамика и корреляция зрительных функций и ОКТ-параметров разных паттернов МО при ОВС.

Наблюдаемые группы до ИВВ луцентиса ни по каким параметрам достоверно не различались. Через 1 мес после ИВВ МКОЗ в 1-й группе была достоверно выше. Это согласуется с данными литературы: Т. Murakami и соавт. [28] показали, что МКОЗ хуже в группе с кистозным МО, чем в группе с отслойкой нейроэпителия.

Данные после ИВВ показали, что в отличие от 1-й группы, в которой достоверно улучшаются и зрительные функции, и ОКТ-параметры, во 2-й группе улучшаются только ОКТ-параметры. Несмотря на значительную положительную динамику, конечный объем фовеа и ЦТС отличаются от таковых в контрольной группе. Все эти данные свидетельствуют о том, что в 1-й группе зрительные функции восстанавливаются быстрее, чем морфометрия сетчатки. Этот факт подтверждается отсутствием корреляции МКОЗ с ОКТ-данными до и после ИВВ луцентиса. В отличие от 1-й группы, у больных 2-й группы функция и морфометрия улучшаются параллельно.

В дискуссионной части целесообразно осветить несколько вопросов.

1. Что представляет собой выявляемая с помощью ОКТ волнообразная линия («щупальца») между наружным ядерным и наружным плексиформным слоями?

Выявленные нами исходные ОКТ-паттерны уже были описаны предыдущими исследователями и являются характерными для МО любой другой этиологии [5, 12, 21, 32]. Впервые эти паттерны были описаны Т. Otani и соавт. при диабетической ретинопатии [32]. ОКТ-паттерн, выявленный нами после ИВВ луцентиса («щупальца», косо направленные в сторону наружной пограничной мембраны), описан только у одного автора [4] в острой фазе неишемической окклюзии ЦВС. По нашему мнению, это слой волокон Генле (СВГ). Волокна Генле образуются вследствие смешивания удлиненных аксонов фовеальных колбочек и палочек с клетками Мюллера (КМ) [20, 42]. В норме СВГ идет почти параллельно плоскости сетчатки. Волокна имеют косую направленность из-за ямки фовеолы (рис. 5)

Рисунок 5. Рис. 5. ОКТ-СД. GCL — слой ганглиозных клеток; IPL — внутренний плексиформный слой; INL — внутренний ядерный слой; OPL — наружный плексиформный слой; HFL — СВГ; ONL — наружный ядерный слой; PRs — линия IS/OS; RPE — пигментный эпителий сетчатки; Ch/CC — хориокапилляры и хориоидея (рисунок из статьи J. Lujan [20]).
[20], где тела фоторецепторов и ганглиозных клеток имеют центростремительную и центробежную направленность [45]. При стандартном ОКТ-исследовании СВГ не визуализируется. Однако его можно увидеть с помощью ОКТ-СД, меняя угол входа сканирующего лазерного луча и перемещая его на край расширенного зрачка [20]. В нашей работе до и после ИВВ мы не меняли угол сканирования. После ИВВ визуализация СВГ при стандартном обследовании имеет два объяснения: а) через 1 мес после ИВВ, несмотря на значительное снижение ЦТС, еще сохраняется отек КМ и его отростков, что делает их видимыми; б) при МО волокна Генле растягиваются и выпрямляются, что меняет угол их сканирования и делает их видимыми.

2. Почему при одинаковых исходных функциональных и морфометрических данных в 1-й и во 2-й группах, а также полученных в результате лечения одинаковых морфометрических данных функциональный результат лечения разный?

Согласно данным литературы, восстановление зрительных функций при МО вследствие ОВС зависит от наличия серозной отслойки сетчатки [30, 32, 38, 41, 44], от состояния перфузии сетчатки [7, 28], от целостности линии IS/OS [31, 38].

Наличие серозной отслойки сетчатки. По данным наших исследований, в группе больных с серозной отслойкой сетчатки конечная острота зрения лучше, чем в группе без отслойки сетчатки, что не согласуется с имеющимися в литературе данными: согласно ряду работ [35-37], в группе больных с серозной отслойкой сетчатки МКОЗ достоверно ниже, чем в остальных группах. Авторы объясняют это тем, что при окклюзии вен сетчатки нарастающий отек сетчатки вызывает тракцию КМ и волокон Генле, что в свою очередь вызывает тракцию внутренних и наружных сегментов колбочек, приводя к отслойке сетчатки [30, 41]. Именно поражение колбочек является причиной низкого зрения в этой группе. Следует отметить, что при этом чувствительность макулы, определяемая с помощью микропериметрии, в группе с отслойкой сетчатки не хуже, чем в группе с кистозным МО [30]. Есть и другое объяснение: причиной развития серозной отслойки нейроэпителия могут быть нарушение насосной функции пигментного эпителия сетчатки [19, 23] и гиперосмолярность стекловидного тела. В норме движение жидкости из стекловидного тела в сторону хориоидеи происходит благодаря осмолярной разнице - гиперосмолярности хориоидеи. При ОВС повышается осмолярность стекловидного тела, что приводит к увеличению тока жидкости в сторону хориоидеи (с чем не справляется насосная функция пигментного эпителия сетчатки) и к серозной отслойки нейроэпителия [22, 28]. Авторы статьи [28] отмечают, что больные с отслойкой нейроэпителия имели интактную сетчатку, что несколько противоречит как нашим, так и данным литературы. В нашем исследовании у всех больных с отслойкой нейроэпителия имелись кистозные изменения разной степени выраженности.

Состояние перфузии сетчатки. Результаты исследований влияния состояния перфузии сетчатки макулярной зоны на конечные зрительные функции после лечения противоречивы [14, 30]. Мультицентровое ретроспективное исследование на большом клиническом материале (205 глаз) впервые показало, что ишемический МО не играет роли в улучшении зрительных функций: было показано, что после ИВВ бевацизумаба МКОЗ улучшается на 2 строки у 22% больных с неишемическим МО и у 62% - с ишемическим. Результаты нашей работы согласуются с этими данными, но противоречат результатам других исследователей [7, 28].

Целостность интерфейса IS/OS. По данным литературы, есть строгая зависимость остроты зрения от целостности указанной линии [31, 38]. В нашей работе целостность линии IS/OS была нарушена у части больных обеих групп без какой либо корреляции с МКОЗ.

Из полученных нами данных следует, что во 2-й группе ЦТС несколько больше (617 мкм), чем в 1-й (588,5 мкм), что не согласуется с данными литературы [30, 41]. По нашему мнению, при МО нарастающий отек сетчатки вызывает тракцию КМ и фоторецепторов, а серозная отслойка сетчатки является защитным механизмом, ослабляющим тракционное действие отечной сетчатки на фоторецепторы. Следовательно, отслойка сетчатки при данной патологии предотвращает повреждение колбочек. Именно во 2-й группе нарастающий отек сетчатки вызывает тракционное повреждение колбочек, что объясняет достоверно низкие зрительные функции (при одинаковых ОКТ-параметрах) после ИВВ.

Выводы

1. Исходные ОКТ-особенности сетчатки при МО вследствие ОВС являются прогностическим фактором для результата лечения: серозная отслойка сетчатки при МО является предотвращающим фактором повреждения фоторецепторов.

2. При МО с серозной отслойкой нейроэпителия функциональные характеристики улучшаются быстрее, чем морфологические.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail