Юсеф Ю.Н.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Юсеф С.Н.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Иванов М.Н.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Рыжкова Е.Г.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Школяренко Н.Ю.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Современные методы коррекции астигматизма в хирургии катаракты

Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(1): 91-95

Просмотров : 13

Загрузок :

Как цитировать

Юсеф Ю. Н., Юсеф С. Н., Иванов М. Н., Рыжкова Е. Г., Школяренко Н. Ю. Современные методы коррекции астигматизма в хирургии катаракты. Вестник офтальмологии. 2014;130(1):91-95.

Авторы:

Юсеф Ю.Н.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Все авторы (5)

На современном этапе развития хирургии хрусталика основной задачей становится достижение максимальной остроты зрения без коррекции уже в раннем послеоперационном периоде. При отсутствии сопутствующей патологии глазного яблока главным препятствием на пути достижения высоких зрительных функций является астигматизм. Разработаны и детально изучены меры по предупреждению индуцированного астигматизма, в том числе после факоэмульсификации (ФЭ) катаракты [2, 3, 19, 21]. Однако имеющийся до ФЭ у значительного числа пациентов роговичный астигматизм способен существенно снизить качество реабилитации пациента [20, 21]. Очковая и контактная коррекция астигматизма на артифакичном глазу имеет ряд известных недостатков, ограничений, в ряде случаев плохо переносится, что в конечном итоге негативно отражается на качестве зрения и жизни, а также вызывает неудовлетворенность пациента проведенным хирургическим вмешательством. В связи с этим предложено большое количество хирургических методов коррекции астигматизма, сочетающихся с хирургией катаракты, которые можно разделить на кераторефракционные и интраокулярные.

Кераторефракционная хирургия объединяет различные методики, направленные на изменение рефракции роговицы с помощью хирургического, теплового или лазерного воздействия. Широкое распространение и внедрение в клиническую практику кератотомических методик началось с появления передней радиальной кератотомии. Приоритетные исследования по разработке и совершенствованию методик передней кератотомии принадлежат отечественным офтальмологам: С.Н. Федорову, Н.П. Пурескину, С.Э. Аветисову, В.Р. Мамиконяну, А.И. Ивашиной [1-3, 13, 26, 27].

Первое сообщение о коррекции астигматизма с помощью кератотомии, проводимой одномоментно с ФЭ, было сделано в 1989 г. W. Maloney [53]. В последующих публикациях описывается большое количество методов кератотомии для коррекции астигматизма при артифакии, которые различаются по типу надрезов (циркулярные, тангенциальные), их длине, положению относительно лимба и относительно туннельного разреза [4, 21, 43]. Преимуществами методики передней кератотомии являются ее доступность, отсутствие необходимости в дополнительном оборудовании и возможность проведения как одномоментно с экстракцией катаракты, так и отсроченно. Данная методика относительно безопасна, так как не затрагивает центральную зону роговицы. Рефракционный эффект проявляется непосредственно после вмешательства [21, 23]. Основным недостатком кератотомии для коррекции астигматизма является неудовлетворительная прогнозируемость вмешательства. Рефракционный результат зависит от большого количества параметров. При этом в большинстве случаев удается лишь уменьшить степень астигматизма, а не устранить его полностью. После операции возможно развитие неправильного астигматизма, снижение биомеханической резистентности роговицы. Весьма противоречивы мнения о сроках выполнения данного вмешательства и порядке выполнения этапов одномоментной с ФЭ операции [21, 23].

С учетом этих недостатков была предложена методика нанесения лимбальных тангенциальных надрезов (limbal relaxing incisions - LRI) для коррекции астигматизма во время ФЭ, которая практически не вызывает неправильного астигматизма, меньше влияет на биомеханические свойства роговицы и способствует более быстрой реабилитации [38, 50, 54]. Однако эта методика в большинстве случаев дает гипокоррекцию, более эффективна для коррекции хирургически индуцированного астигматизма. Большинство хирургов считают методику LRI эффективной при астигматизме не более 1,0-1,5 дптр [38, 54].

Новый импульс в своем развитии методика передней кератотомии получила в связи с внедрением в клиническую практику фемтосекундного лазера, который позволяет производить кератотомию с прецизионной точностью по глубине, форме и длине разрезов. Тем самым повышается точность, безопасность и эффективность коррекции роговичного астигматизма по сравнению с «традиционной» кератотомией. С появлением фемтосекундного лазера стало возможным делать аркуатные разрезы интрастромально, не затрагивая эпителий и Боуменову мембрану, что исключает возможность инфицирования и врастания эпителия. Применение фемтосекундных лазеров позволяет увеличить предсказуемость и эффективность коррекции роговичного астигматизма у больных с катарактой. Современные фемтосекундные лазерные системы LenSx-Alcon позволяют проводить все этапы ФЭ - роговичный разрез, капсулорексис, факофрагментацию [18, 48, 54]. Однако данный способ коррекции астигматизма недостаточно изучен и требует проведения дальнейших исследований с целью оценки возможных осложнений и отдаленных результатов. Кроме того, ему присущи, хотя и в меньшей степени, все основные недостатки передней кератотомии.

Интерламеллярная кератопластика и имплантация инстрастромальных роговичных сегментов [30, 42], несмотря на значительное число исследований, посвященных этим методикам, на сегодняшний день в силу многих причин не находят применения в клинической практике для коррекции астигматизма при артифакии.

Разработка и широкое внедрение в офтальмологическую практику эксимерлазерных методик и в особенности ЛАСИК (laser in situ keratomileusis) позволили применять их и для коррекции астигматизма при артифакии.

ЛАСИК имеет ряд известных преимуществ по сравнению с фоторефрактивной кератэктомией, в том числе возможность коррекции всех видов астигматизма [15]. ЛАСИК успешно применяют для коррекции остаточных аметропий, в том числе астигматизма, после ФЭ. В связи с риском дислокации интраокулярной линзы (ИОЛ) при наложении вакуумного кольца его выполняют не раньше, чем через 3-6 мес после ФЭ, что существенно увеличивает сроки реабилитации пациентов [24, 59].

Метод биоптики был впервые предложен Zaldivar и включал имплантацию факичной заднекамерной ИОЛ и выполнение ЛАСИК для коррекции аметропий высоких степеней и астигматизма [59]. В дальнейшем это название стали использовать в более широком смысле, подразумевая преднамеренное комбинированное воздействие - удаление хрусталика, имплантацию ИОЛ и отсроченное проведение ЛАСИК для получения максимально возможной в данном глазу остроты зрения [6, 10, 12].

С целью сокращения сроков реабилитации пациентов и уменьшения риска дислокации ИОЛ была разработана технология «Pre-flap», предусматривающая формирование роговичного лоскута до ФЭ, что позволяет проводить лазерную коррекцию через 3-4 нед после ФЭ [5, 6, 10]. Такая последовательность этапов позволяет корригировать не только имевшиеся рефракционные нарушения, но и возникшие в результате хирургических вмешательств, а также ошибки в расчете оптической силы ИОЛ. Биоптика зарекомендовала себя как эффективная, предсказуемая и безопасная методика для коррекции исходного и индуцированного астигматизма после ФЭ. Она является методом выбора для исправления иррегулярного посттравматического (рубцового) астигматизма, а также в тех случаях, когда точное достижение заданной рефракции особенно важно, например при имплантации мультифокальных ИОЛ [10, 14].

Поиск оптимальных вариантов сочетанной коррекции афакии и роговичного астигматизма привел к разработке интраокулярных методик коррекции астигматизма и внедрению в клиническую практику торических ИОЛ, которые характеризуются тем, что их оптика кроме сферического компонента включает цилиндрический [47, 55].

Практически одновременно с торическими ИОЛ был внедрен в клиническую практику метод полиартифакии (piggyback IOL), который первоначально применялся при короткой переднезадней оси глазного яблока [45], а затем - для коррекции рефракционных ошибок и послеоперационного астигматизма путем вторичной имплантации дополнительной ИОЛ [16, 46]. Вторичная имплантация ИОЛ с цилиндрической оптикой обеспечивает достаточно хорошо прогнозируемый рефракционный результат. Однако, помимо риска осложнений, связанных со второй полостной операцией, она имеет характерные для методики piggyback имплантации осложнения [41, 58].

Б.Э. Малюгиным и cоавт. [22] был предложен метод сфероцилиндрической полиартифакии для одномоментной коррекции афакии и астигматизма в ходе ФЭ катаракты. В капсульный мешок имплантировали последовательно две ИОЛ - цилиндрическую эластичную и жесткую сферическую, которая прижимает цилиндрическую линзу к задней капсуле и стабилизирует ее положение. Была отмечена эффективность данной методики для коррекции правильного роговичного астигматизма величиной до 1,75 дптр, а также стабильность полученных клинико-функциональных показателей.

В связи с технической сложностью имплантации двух ИОЛ в капсульный мешок было предложено имплантировать одну линзу в капсульный мешок, а другую - в цилиарную борозду. Однако из-за отсутствия специальных моделей ИОЛ для фиксации в цилиарной борозде при этом отмечались все характерные для piggyback имплантации осложнения [45, 58].

В 2009 г. появились гидрофильные ИОЛ Sulcoflex («Rayner») с фиксацией в цилиарной борозде, разработанные специально для коррекции остаточной аметропии, в том числе Sulcoflex Toric для коррекции астигматизма [36]. Большой диаметр оптической части (6,5 мм) снижает риск «захвата» оптики зрачком. Большой диаметр гаптики (14,0 мм) обеспечивает требуемую центрацию и ротационную стабильность, ангулированная под углом 10° гаптика способствует предотвращению дисперсии пигмента и «захвата» оптики зрачком. Дизайн ИОЛ минимизирует возможность ее контакта с линзой, находящейся в капсульном мешке, что уменьшает вероятность оптических аберраций и межлинзового помутнения. При проведении клинической апробации ИОЛ исследователи отметили надежную фиксацию, достаточную ротационную стабильность линзы, а также ее хорошую биосовместимость [9, 49, 51]. Однако небольшой срок наблюдения не позволяет сделать выводы о стабильности эффекта и отсутствии отдаленных осложнений при применении Sulcoflex и ее принципиальном отличии от предшествующих моделей ИОЛ для piggyback имплантации.

Первые модели торических ИОЛ для одномоментного удаления хрусталика и коррекции астигматизма с овальной оптикой 6,5×5,5 мм из полиметилметакрилата и С-loop-гаптикой позволяли корригировать роговичный астигматизм до 2,0 дптр. Имплантация через разрез 5,7 мм с шовной герметизацией и неудовлетворительная ротационная стабильность негативно отражались на функциональном результате в отдаленном периоде [47, 55].

Первой доступной для клинической практики эластичной торической ИОЛ стала модель Staar AA4203TL фирмы «Staar» (США), которая имела плоскостную гаптику длиной 10,8 мм, выпускалась в двух вариантах (с астигматическим компонентом 2,0 и 3,5 дптр) и позволяла корригировать астигматизм до 2,5 дптр. Однако данная модель имела неудовлетворительную ротационную стабильность в послеоперационном периоде [39]. Увеличение диаметра гаптики до 11,2 мм (модель Staar AA4203TL) несколько улучшило ротационную стабильность ИОЛ и повысило результаты ее имплантации [39].

Необходимым условием эффективной и стабильной коррекции астигматизма с помощью торических ИОЛ является их правильное положение в капсульном мешке. Ротационная нестабильность торических ИОЛ может быть причиной значительного снижения функционального результата операции. Отклонение ИОЛ на 1° уменьшает ее цилиндрическую силу на 3,3%, отклонение на 10° и 20° - на 1/3 и 2/3 соответственно, а при ротации на 30° эффект коррекции астигматизма исчезает. При большем отклонении степень дооперационного астигматизма возрастает [37, 47, 57]. В случае ротации ИОЛ возникает необходимость в ее репозиции, которую рекомендуется осуществлять в раннем послеоперационном периоде, до того как гаптические элементы ИОЛ зафиксируются в капсульном мешке [40]. В настоящее время проводятся исследования, направленные на достижение максимально точного положения ИОЛ относительно рассчитанной оси и сохранение этого положения в послеоперационном периоде, разработку устройств для точного позиционирования ИОЛ в капсульном мешке [28, 29].

Большинство авторов рекомендуют имплантировать торические ИОЛ пациентам с исходным правильным астигматизмом. При неправильном астигматизме результаты менее предсказуемы [31, 33, 37]. Однако появились сообщения о том, что имплантация торических ИОЛ может быть эффективной и для коррекции неправильного астигматизма, позволяя повысить остроту зрения, улучшить качество жизни [34].

Современные торические ИОЛ имеют ряд существенных преимуществ по сравнению с более ранними моделями, что позволяет получить высокий функциональный результат, удовлетворяющий хирурга и пациента. С 2005 г. ИОЛ AcrySof Toric SN60T из гидрофобного акрила с модифицированной L-гаптикой диаметром 13,0 мм является торической ИОЛ первого выбора во многих странах мира. Гидрофобный материал AcrySof обладает сродством к фибронектину и обеспечивает надежную адгезию к переднему и заднему листкам капсулы, что помогает ИОЛ сохранять правильную ориентацию после операции, гибкая гаптика STABLEFORCE адаптируется под капсульный мешок любого размера и обеспечивает высокую ротационную стабильность, точную центрацию линзы и соответственно стабильный рефракционный результат [11, 33, 37, 52]. До 2010 г. модели AcrySof Toric SN60 T3-T5 позволяли корректировать астигматизм до 2,0-2,5 дптр. C введением в практику моделей Т6-T9 появилась возможность корригировать роговичный астигматизм до 6,0 дптр, что значительно расширило показания к имплантации торических ИОЛ у пациентов с высокими степенями астигматизма [11, 56].

Данные многих авторов свидетельствуют о высоких и стабильных функциональных результатах при имплантации торических ИОЛ из гидрофильного акрила T-Flex («Rayner») и Acri.Comfort («Carl Zeiss»), их высокой ротационной стабильности [31, 32, 44]. Сравнительный анализ результатов имплантации торических ИОЛ из гидрофобного и гидрофильного акрила не выявил достоверной разницы в положении ИОЛ в послеоперационном периоде при сроке наблюдения до 18 мес [17].

Появившаяся в 2011 г. модель ИОЛ Alcon AcrySof IQ Toric SN6AT3-T9 сочетает в себе достоинства AcrySof IQ и AcrySof Toric. Результаты рандомизированного мультицентрового исследования показали, что благодаря асферической оптике Alcon AcrySof IQ Toric улучшает качество зрения, уменьшает сферические и общие аберрации высших порядков, повышает контрастную чувствительность в условиях хорошего освещения и в мезопических условиях [17].

До последнего времени наличие роговичного астигматизма более 1 дптр ограничивало применение мультифокальных ИОЛ или предполагало комбинированное биоптическое лечение [7, 25]. Появление современных торических моделей мультифокальных ИОЛ AcrySof ReSTOR Toric («Alcon»), M-Flex T («Rayner»), Acri.LISA toric («Carl Zeiss») расширило возможности факорефракционной хирургии, позволив одномоментно корригировать афакию, роговичный астигматизм и пресбиопию. Имплантация мультифокальных ИОЛ позволяет получить высокие зрительные функции и избавиться от очковой коррекции в 95% случаев путем одноэтапного хирургического вмешательства, что снижает риск осложнений, ускоряет сроки реабилитации пациентов, повышает удовлетворенность результатами лечения [8, 25, 32, 35].

Таким образом, имплантация торических ИОЛ позволяет с высокой точностью корригировать исходный роговичный астигматизм одномоментно с ФЭ и уже в раннем послеоперационном периоде получать высокую остроту зрения без коррекции. Отсутствие дополнительных хирургических или лазерных вмешательств снижает риск операционных и послеоперационных осложнений, ускоряет реабилитацию, повышает удовлетворенность пациентов проведенным лечением.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail