Луцевич Е.Э.

Кафедра глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Альхумиди K.

Кафедра глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН

Современные аспекты диагностики и лечения переломов орбиты

Журнал: Вестник офтальмологии. 2013;129(6): 89-95

Просмотров : 7

Загрузок :

Как цитировать

Луцевич Е. Э., Альхумиди K. Современные аспекты диагностики и лечения переломов орбиты. Вестник офтальмологии. 2013;129(6):89-95.

Авторы:

Луцевич Е.Э.

Кафедра глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Все авторы (2)

Среди всех переломов орбиты переломы нижней стенки являются наиболее распространенными и входят в состав практически всех видов переломов орбиты, прежде всего «взрывных», при полной сохранности орбитального края.

Особенности клинической картины, признаки «взрывных» переломов на компьютерной томограмме хорошо изучены и представлены в литературе 80—90-х годов. Под термином «blow-out fractures» [4, 12, 35] подразумевается целый комплекс повреждений костных структур и мягких тканей орбиты в пределах двух тонких стенок орбиты, нижней и внутренней, так как они не выдерживают напряжения в орбите при последовательном смещении глазного яблока кзади в результате удара по нему, при резком повышении внутриорбитального давления.

В последние два десятилетия многие авторы [3, 43, 60] обобщают свой опыт лечения переломов орбиты, меняют протокол хирургического лечения, включая новые модификации вмешательств, используя новые доступы и разрезы, новые имплантационные материалы. Другие авторы [34] продолжают детализировать особенности клинических проявлений переломов орбиты, основываясь на новых возможностях визуализации.

В работе R. Kummoona [45] на основании исследования и лечения 236 больных за 15 лет определены основные типы переломов орбиты: 46,6% — переломы нижней стенки орбиты, 36% — переломы скулоорбитального комплекса, 3,6% — переломы верхней стенки, 6,3% — переломы внутренней стенки, 3,3% — повреждения верхнеглазничной щели, 5% — комплексные краниоорбитофациальные деформации.

В большинстве случаев этиологические травматические факторы связаны с тупой травмой [4, 13, 16, 41, 43]. По мнению М. Yilmaz и соавт. [75], дорожно-транспортные происшествия являются наиболее распространенными причинами переломов орбиты. В работе R. Roncević и D. Ronceviç [65] проводится подробный разбор военной и мирной травмы орбиты, подчеркивается сложность необходимого лечения. В. Rahmel и соавт. [63] приводят наблюдение редкого случая «взрывного» перелома дна орбиты, развившегося в результате удара по носу, а не по глазу.

Большинство авторов характеризуют клиническую картину переломов нижней стенки орбиты в остром периоде (реже — в позднем), указывая на нарушения подвижности глаза, диплопию, энофтальм, экзофтальм, смещение глазного яблока, нарушение чувствительной иннервации зоны n. infraorbitalis, эмфизему [18]. Эти же клинические признаки используются исследователями и как критерии излечения или для контроля эффективности лечения.

Е. Kirby и соавт. [43] указывают на высокий процент двусторонних повреждений дна орбиты (47 из 317 больных); лечение деформаций выполнялось одновременно с двух сторон.

Во многих наблюдениях [3, 12, 72] анализируется высокоинформативный признак перелома нижней стенки орбиты — гипофтальм или гипоглабус.

А. Gulati и соавт. [32] приводят клиническое наблюдение полной дислокации содержимого орбиты в гайморову пазуху, что симулировало ауто-эвисцерацию при крайней степени гипофтальма и при видимом отсутствии глазного яблока в конъюнктивальной полости.

Наиболее распространенный признак орбитальной травмы, особенно в позднем периоде, — энофтальм — упоминается практически во всех работах, посвященных реконструкции орбиты. Т. Kühnel и соавт. [47] сообщают о коррекции энофтальма при проведении интраоперационной бесконтактной оптической 3D эно- и экзофтальмометрии.

Многие исследователи используют традиционную экзофтальмометрию по Hertel для оценки энофтальма до и после операции. S. Chang и соавт. [26] сообщают о почти полной симметричности, по данным метода Hertel, у 80% больных после операции, хотя известно, что ошибка метода достигает 1,5 мм, а исходная асимметрия положения глаз в орбите распространена очень широко.

W. Lee и соавт. [52] считают, что энофтальм в 1 мм может вызывать асимметрию лица. По мнению авторов, дефект внутренней стенки орбиты площадью 0,55 см2 обусловливает появление энофтальма, с чем трудно согласиться.

Некоторые авторы [74] считают необходимой детальную коррекцию энофтальма вплоть до 1 мм, добиваясь заранее рассчитанной величины. В подобных расчетах усматривается механистический подход в определении правильного положения глаза, так как при расчете размера имплантата не принимаются во внимание патологические изменения орбитальной клетчатки.

Другой клинический признак переломов орбиты — экзофтальм — описывается в литературе нечасто, так как для формирования заметного экзофтальма необходимы дополнительные факторы, например массивное внутриорбитальное кровоизлияние. Преходящий послеоперационный экзофтальм может наблюдаться при имплантации различных материалов в ходе реконструкции орбиты в раннем послеоперационном периоде [54].

Другим существенно значимым клиническим признаком в диагностике переломов орбиты является диплопия. Причины диплопии, выявляемые на компьютерных томограммах, детально описаны в исследованиях, проводившихся в 80-е годы; в них дано объяснение формирования патологического мышечно-фиброзно-жирового комплекса, обусловливающего нарушение подвижности глазного яблока при переломах дна орбиты.

В работе J. Woog и соавт. [73] частота выявления диплопии при взрывных переломах составляет 95%.

R. Koide и соавт. [44] сообщают о полном устранении диплопии в 66% случаев. H. Jin и соавт. [39] пришли к выводу о том, что резидуальная диплопия остается у 12,7% оперированных больных; основным фактором риска появления резидуальной диплопии авторы считают отек мышцы. C. Sakakibara и соавт. [66] отмечают, что сохранение диплопии в зоне 45° является неудовлетворительным результатом лечения.

В исследовании Я.О. Груши и соавт. [9] описано динамическое состояние ущемленных прямых мышц по данным компьютерной томографии (КТ), что позволяет уточнять причины нарушений подвижности глаза и диплопии.

Наряду с клиническими симптомами существенными диагностическими признаками переломов орбиты являются данные компьютерной рентгеновской томографии [14, 17, 20]. В настоящее время КТ считается обязательным базовым исследованием у больных с травматическими деформациями орбит. В большинстве научных работ КТ-исследование проводится до и после хирургического вмешательства [47, 68].

М. Noda и соавт. [59] по данным КТ подразделяют переломы нижней стенки орбиты на линейные, средние и задние (распространяющиеся на задние 2/3 орбиты). По данным КТ определяется площадь перелома, что используется для расчетов размера имплантата [58, 62].

Современные компьютерные системы после послойного сканирования позволяют выстраивать 3D-изображение любой заданной структуры — орбиты в целом, орбитальной грыжи, деформированной стенки орбиты и т.д. [25, 69]. Особую ценность представляет комплексное исследование, включающее построение изображения для интраоперационного навигационного сопровождения. Оно включает: предоперационную разработку плана реконструкции орбиты, создание 3D-конструкции орбиты, сравнение их со структурами неповрежденной стороны и воссоздание нормальных анатомических структур на поврежденной стороне [25, 68].

В исследованиях многих авторов [1, 11, 25, 36] КТ использована для создания виртуальной костной модели орбит на основе стереолитографии, для предоперационной подготовки имплантатов с целью оптимизации результатов лечения. На повышение результативности хирургического лечения при использовании компьютерных систем CAD/CAM (Computer-Aided-Design/Computer-Aided-Manufacture) указывают X. Fan и соавт. [31]. Авторы считают компьютерные технологии со стереолитографией наиболее полезным рабочим инструментом в орбитальной хирургии.

Другой аспект КТ-исследования, получивший широкое практическое применение, — расчет объема орбиты (orbital volume — OV), как поврежденной, так и интактной, что позволяет при сравнении вычислять разницу объемов и определять степень увеличения деформированной орбиты [25, 64]. Отчасти это дает возможность рассчитать объем необходимого имплантата [30], что особенно важно для подготовки твердоструктурных материалов, не поддающихся интраоперационному моделированию, например керамических [47].

Определение степени деформации орбиты по увеличению объема травмированной орбиты показало, что разница в объемах здоровой и поврежденной орбит может составлять более 6 мл, в среднем 4,22±2,6 мл [74].

В исследовании J. Al-Sukhun и соавт. [21] использованы диагностические возможности не только КТ, но и магнитно-резонансной томографии, что позволяет оценить состояние и реакцию мягких тканей на имплантируемый материал.

Стратегическими задачами хирургического лечения деформаций орбиты, по мнению R. Roncević и D. Ronceviç [65], являются восстановление орбитального контура, восстановление объема орбиты и репозиция орбитального содержимого.

До сих пор в литературе не существует единого мнения относительно сроков лечения переломов орбиты, в частности «взрывных».

Сторонники раннего хирургического лечения переломов орбиты [35, 65] считают необходимым выполнять операцию на 3—7—10-е сутки после травмы (постулат the earlier the better: «раньше — лучше»).

М. Bayat и соавт. [23] получили значительно более высокие результаты лечения у больных, оперированных в пределах 4 нед после травмы. Изучая результаты лечения fresh (до 2 нед после травмы) и old (более 2 нед после травмы) переломов орбиты, L. Guo и соавт. [33] добились одинаково высоких результатов лечения, независимо от сроков. А. Dal Conto и J. Linberg. [28] утверждают, что 14-дневный рубеж должен быть пересмотрен как deadline для хирургического лечения переломов орбиты.

Наш опыт показывает, что хирургическое лечение деформаций орбиты может быть успешным в любые сроки после травмы [4, 13].

Основными критериями для определения показаний к хирургическому лечению переломов орбиты, по данным литературы, являются функциональные и косметические нарушения [12, 13, 15, 64].

По мнению S. Mayer и соавт. [54], хирургическое лечение показано во всех случаях переломов орбиты, даже при небольших по площади костных дефектах.

R. Bell и M. Markiewicz [25] в выборе показаний для операции руководствовались признаками нарушений подвижности глаза и асимметрии лица, наличием или потенциальным развитием энофтальма и диплопии при значительном разрушении одной стенки орбиты и более.

Выбор доступа к месту перелома также определяется хирургом индивидуально и нередко не соответствует объективным критериям при реконструкции орбиты.

Главными оперативными доступами к нижней и внутренней стенкам орбиты являются чрескожный (подресничный), трансконъюнктивальный (через нижний свод), трансмаксиллярный (трансантральный), посткарункулярный (вдоль внутренней стенки), транскоронарный (венечным разрезом), а также комбинации названных доступов.

Субцилиарным транскутанным доступом, доступом через раны или травматические рубцы пользуются многие авторы [29, 55], считая, что при его использовании достигается очень хороший косметический результат.

Считается, что при трансконъюнктивальном «бесшовном» доступе риск осложнений практически отсутствует [35, 50].

Реконструкция нижней стенки орбиты двойным доступом, орбитальным и трансантральным, по мнению Е. Cheong и соавт. [27], производится для восстановления дна орбиты при различных по масштабу костных дефектах, независимо от типа перелома («взрывной», дефект trapdoor или другие переломы).

По мнению J. Woog и соавт. [73], двойной доступ для реконструкции орбиты необходим для хорошей визуализации заднего края перелома во время операции, чтобы не повредить сосуды и нервы орбиты, для уверенности в полноте эвакуации орбитальных тканей из синуса.

В работе J. Kwon и соавт. [49] подчеркивается, что выбор доступа к нижней стенке орбиты должен определяться локализацией перелома: для передних переломов дна орбиты используется трансорбитальный доступ, для задних — трансантральный, для переднезадних — комбинированный доступ через орбиту и гайморову пазуху, для переломов trapdoor — трансорбитальный или комбинированный доступ.

Техника хирургического вмешательства при лечении переломов орбиты различна, но нередко основана на субъективных оценках и предпочтениях хирургов. Большинство методик имеют свои сильные и слабые стороны, в связи с этим перечень технических приемов, представленных в литературе, очень широк [12, 30].

Одним из технических решений при реконструкции орбиты является бесшовное восстановление надкостницы и свода при трансконъюнктивальном доступе [50].

При наличии линейных переломов и легкодоступных средних переломов дна орбиты возможно ушивание надкостницы без использования имплантатов [59].

Альтернативой традиционной чрескожной операции считается эндоскопический эндоназальный или трансмаксиллярный подход к гайморовой пазухе и решетчатому лабиринту для исправления взрывных переломов нижней и внутренней стенок орбиты. Эндоскопический контроль обеспечивает полную информацию о переломе дна орбиты, включая задние отделы переломов нижней стенки, создает условия для беспрерывной визуализации и контроля репозиции орбитального содержимого [22, 73].

В исследовании H. Jin и соавт. [40] при сравнительной оценке результатов лечения больных было показано, что эндоскопический метод оказался эффективнее традиционного открытого.

Использование антральных баллонов для восстановления нижней стенки орбиты при «взрывных» переломах постоянно расширяется [38].

Т. Miki и соавт. [57] указывают на возможность трансантрального эндоскопического контроля и баллонной техники как малоинвазивного вмешательства для коррекции энофтальма, но не для исправления двигательных нарушений при «взрывных» переломах.

R. Koide и соавт. [43] считают необходимым использование максиллярных баллонов в случаях больших переломов нижней стенки орбиты, связанных со значительным энофтальмом.

Далеким аналогом баллона является гидрогелевый экспандер для коррекции энофтальма [48], однако он не нашел широкого применения.

В большинстве случаев реконструкция деформированной орбиты проводится с использованием различных материалов для имплантации в орбиту. Задачи имплантации заключаются в устранении дефектов стенок орбиты и в восстановлении нормальной анатомии орбитального пространства, прежде всего объема орбиты.

Об отсутствии универсального материала для коррекции различных дефектов орбиты свидетельствуют многие авторы. Отмечено, что золотой стандарт орбитальной реконструкции — аутокость — может быть вытеснен современными материалами [43].

Сторонниками использования аутокостных имплантатов (краниальных костей, подвздошной, септальной назальной, максиллярной) по-прежнему остаются многие авторы [46, 58]. Доказано, что использование аутокости является наиболее безопасным с точки зрения реакции окружающих тканей на имплантаты.

Многие авторы отдают предпочтение хрящевой ткани — септальным и ушным аутохрящам [23], а также стернальным кадаверным хрящам [13].

Актуальным является использование биодеградирующих материалов для реконструкции и одновременной репарации костей нижней стенки орбиты [2, 21]. О. Lieger и соавт. [53] использовали для создания прочного «моста» (эффект bridging) в месте перелома нижней стенки орбиты биодеградирующий материал PolyMax. С. Sasserath и соавт. [67] применили Biofix для реконструкции дна орбиты и указали на возможность восстановления целостности кости и появления новой костной ткани. Оссификация биологических имплантатов и формирование новой костной ткани отмечены и другими исследователями [42]. Признаки регенерации кости из хрящевого имплантата обнаружены даже в ранние сроки — 6 мес после операции [24].

Предпочтение титановым имплантатам исследователи отдают в случаях больших дефектов дна орбиты [26, 37]. Индивидуальный дизайн с 3D-реконструкцией имплантата из титановой сетки позволяет добиться высоких результатов в разные сроки после травмы [33, 69].

Использование синтетических материалов, например нейлона, тефлона, описано во многих работах [61, 70]. Широкое применение в реконструктивной хирургии орбиты нашел порозный полиэтилен [72] как прочный материал, пригодный для реконструкции и нижней, и внутренней стенок орбиты, от орбитального края до задних отделов орбиты.

Детальное исследование порозных имплантационных материалов выполнено Я.О. Грушей и соавт. [8, 10].

При имплантации непорозных материалов или материалов с непорозной поверхностью (барьером) возможны геморрагические осложнения [56].

Сторонники имплантации силикона сохраняют свои позиции, доказывая в исследованиях низкий уровень инфекционных и дислокационных осложнений [1].

Особое мести среди имплантационных орбитальных материалов занимает углерод отечественного производства [5, 6, 19].

Осложнения хирургического лечения. Средний уровень инфекционных осложнений составлял 2% при наблюдении 177 пациентов [60]. О необходимости профилактической противовоспалительной терапии после хирургического лечения заявляют многие авторы [13, 72].

Типичными послеоперационными осложнениями считаются энофтальм, диплопия, гипостезия n. infraorbitalis [39, 42].

Грубое рубцевание позади экваториальной зоны глазного яблока может обусловить необходимость повторного хирургического вмешательства из-за высокой степени остаточного энофтальма или ограничения подвижности глаза [43, 51]. Реоперативные вмешательства могут составлять 3,4% [60].

Нередким осложнением хирургического вмешательства может быть эктропион [72] или энтропион [41, 42]. Рубцовая деформация нижнего века может служить показанием для блефаропластических операций [51].

Осложнениями хирургического лечения могут также быть временное проявление максиллярного синусита [41], эпифора при выполнении трансконъюнктивального доступа [72], миграция имплантата вплоть до сдавления зрительного нерва.

Лиофилизированная dura mater была одним из стандартов в реконструкции орбиты до появления случаев болезни Крейтцфельда—Якоба.

Комплексное лечение пациентов с переломами орбиты включает хирургическое вмешательство и консервативную терапию с применением антибиотиков и стероидов и позволяет добиться лучших результатов с минимальными осложнениями [71]. Е. Raskin и соавт. [64] считают необходимым для достижения оптимального результата проведение консервативного и хирургического лечения.

Заключение

Орбитальная хирургия при травматических деформациях орбиты в настоящее время активно, прогрессивно развивается, однако является прерогативой хирургов челюстно-лицевого профиля. Участие офтальмологов в реконструкции орбит за последние 20 лет значительно сократилось, опыт их работы представлен в немногих исследованиях, что приводит к механистическому пониманию клинических признаков травмы орбиты, дезориентации в планировании и оценке результатов хирургического лечения.

Прочно утвердилась и расширилась роль КТ как базового исследования в разработке тактики хирургического вмешательства. Выбор технологии, доступа, имплантационного материала при хирургическом лечении отличается разнообразием, нередко не имеет уточнений и показаний к применению. Критериями эффективности лечения часто служат косметические признаки деформаций орбитальной области без уточнения функционального состояния органа зрения. Не определена роль консервативного лечения при переломах орбиты.

Таким образом, поиски новых критериев для планирования и выполнения хирургического лечения, совершенствования комплексного лечения больных с травмами орбиты по-прежнему остаются актуальными.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail