Нероев В.В.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва

Коголева Л.В.

Отдел патологии глаз у детей ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздравсоцразвития России

Катаргина Л.А.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва

Особенности течения и результаты лечения ретинопатии недоношенных первой зоны

Журнал: Вестник офтальмологии. 2013;129(3): 24-27

Просмотров : 22

Загрузок :

Как цитировать

Нероев В. В., Коголева Л. В., Катаргина Л. А. Особенности течения и результаты лечения ретинопатии недоношенных первой зоны. Вестник офтальмологии. 2013;129(3):24-27.

Авторы:

Нероев В.В.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва

Все авторы (3)

Ретинопатия недоношенных (РН) в настоящее время является одной из актуальных проблем офтальмологии. Увеличение числа детей с экстремально низкой массой тела при рождении (<1000 г) и ранним сроком гестации (≤27 нед) привело к развитию атипичных, тяжелых форм РН, таких как РН первой зоны и задней агрессивной РН (ЗАРН). Именно эти формы заболевания вызывают определенные трудности в диагностике, а существующие на сегодняшний день методы лечения активной РН малоэффективны [3, 4].

Несмотря на принятые Международным комитетом Early Treatment ROP (ETROP) новые стандарты и показания к лечению активной РН, которые позволили повысить эффективность лечения РН первой зоны и ЗАРН до 60% [2, 7], частота неблагоприятных исходов остается достаточно высокой, что требует более четких критериев диагностики, особой организации динамического наблюдения и дифференцированных подходов к лечению.

Целью нашей работы было изучение клинических особенностей и течения РН первой зоны, а также анализ результатов лечения.

Материал и методы

За период с 2006 по 2011 г. под нашим наблюдением находилось 23 ребенка (46 глаз), у которых на момент первого офтальмологического осмотра васкуляризация сетчатки была только в первой зоне глазного дна. Эти дети родились на сроке от 25 до 31 нед гестации (в среднем 27,8 нед) с массой тела от 580 до 1300 г (в среднем 908,6 г).

Офтальмологические осмотры проводили под мидриазом методом бинокулярной обратной офтальмоскопии и на педиатрической ретинальной камере RetCam II.

Транспупиллярную лазеркоагуляцию сетчатки осуществляли на стационарном лазере Visulas 532 combi производства «Carl Zeiss meditec AG» (ФРГ) через щелевую лампу с помощью контактной трехзеркальной линзы диаметром 13 и 10 мм. Число коагулятов на одном глазу в зависимости от площади и возможностей визуализации аваскулярных зон составляло от 1800 до 3500.

Криокоагуляцию проводили криокоагулятором ERBO Cryo (ФРГ) под контролем бинокулярной офтальмоскопии. Число коагулятов варьировало от 8 до 14.

Микрохирургические вмешательства выполнялись методом трехпортовой витрэктомии 23 G с сохранением хрусталика и ленсвитрэктомии 20—23 G на хирургической системе CV — 24 000 AP («Nidek», Япония).

Оценивая клинико-функциональные результаты, определяли степень остаточных изменений на глазном дне [1], остроту зрения методом предпочтительного взора или по таблицам, регистрировали общую, ритмическую и макулярную ЭРГ на электроретинографе МБН-6 (Россия).

Оптическую когерентную томографию (ОКТ) проводили с помощью прибора Spectralis HRA+OCT («Heidelberg Engineering», Germany).

Результаты и обсуждение

Установлено, что не на всех глазах с васкуляризацией сетчатки в первой зоне на момент первого осмотра развилась РН: на 6 (13%) глазах с наличием умеренно извитых ретинальных сосудов васкуляризация сетчатки продолжалась до 42-й недели с постепенным уменьшением сосудистой активности без признаков РН и формированием остаточных аваскулярных зон на височной периферии сетчатки.

В остальных случаях (40 глаз, 87%) развилась РН, причем форма заболевания была различной.

В зависимости от клинических проявлений и особенностей течения заболевания мы выделили два типа РН первой зоны.

16 глаз мы отнесли к 1-му типу и назвали его «задняя РН первой зоны». Задняя РН первой зоны характеризовалась наличием ретинальных сосудов в круге с центром в центре диска зрительного нерва (ДЗН) и радиусом до центра макулы (рис. 1).

Рисунок 1. Задняя РН первой зоны.

При 2-м типе РН первой зоны (24 глаза) процесс хотя и локализовался в первой зоне, но это был круг с радиусом от центра ДЗН плюс два расстояния диск—центр макулы, что позволило нам трактовать его как «переднюю РН первой зоны» (рис. 2).

Рисунок 2. Передняя РН первой зоны.

Задняя РН первой зоны (1-й тип) характеризовалась выраженной сосудистой активностью в заднем полюсе с расширенными, извитыми сосудами и сосудистыми аркадами-анастомозами на границе с аваскулярной сетчаткой, экссудацией в субретинальном пространстве, геморрагическим компонентом, присутствующим в заднем полюсе. Одним из признаков прогрессирования задней РН первой зоны являлись изменения переднего отдела глаза: опалесценция роговицы, рубеоз радужки, ригидность зрачка, экссудация в стекловидном теле, что затрудняло проведение офтальмоскопии (рис. 3).

Рисунок 3. Рубеоз радужки при задней РН первой зоны.
При этом типе РН отсутствует стадийность процесса, заболевание стремительно прогрессирует с развитием экстраретинальной пролиферации нетипичной, центральной локализации (у ДЗН, вдоль сосудов, не связанная с границей с бессосудистой сетчаткой). Тяжесть процесса при 1-м типе РН первой зоны подтверждалась данными ОКТ: наряду с расширенными, извитыми сосудами отмечался кистовидный отек в макуле, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс макулярной зоны уже в начальных стадиях заболевания (рис. 4).
Рисунок 4. Результаты ОКТ: кистовидный отек макулы при задней РН первой зоны.

При дальнейшем прогрессировании процесса в ранние сроки (36—42 нед гестации) развивается отслойка сетчатки «воронкообразной» или «вулканообразной» конфигурации, при которой отслаивается васкуляризированная сетчатка в первой зоне в виде купола, закрывающая ДЗН (рис. 5).

Рисунок 5. «Вулканообразная» отслойка сетчатки в первой зоне.

Передняя РН первой зоны (2-й тип) также характеризовалась прогрессирующим течением: с умеренной сосудистой активностью в заднем полюсе с постепенным ростом экстраретинальной пролиферации на границе с аваскулярной сетчаткой

(6 глаз) и с выраженной сосудистой активностью в заднем полюсе глаза и образованием сосудистых аркад и анастомозов на границе с аваскулярной сетчаткой (18 глаз). Однако при этом типе заболевания рост экстраретинальной пролиферации отмечался на границе с аваскулярной сетчаткой и можно было проследить стадийность процесса. Геморрагический компонент присутствовал, как правило, на границе с бессосудистой сетчаткой. По данным ОКТ отмечалось наличие формирующейся фовеолярной депрессии, причем на фоне выраженной сосудистой активности с наличием экстраретинальной пролиферации на границе с аваскулярной сетчаткой, что свидетельствует о большей степени «зрелости» сетчатки и отсутствии патологического процесса в макуле на ранних стадиях РН (рис. 6).

Рисунок 6. Результаты ОКТ: формирующаяся фовеолярная депрессия при передней РН первой зоны.

Сроки манифестации РН при 1-м и 2-м типах РН первой зоны были различными: при 2-м типе — на 34—36-й неделе, а при 1-м типе существенно раньше — на 32—34-й неделе, следовательно, сроки коагуляции сетчатки также значительно более ранние (34—36 нед при 1-м типе РН первой зоны и 35—38 нед при 2-м типе).

Коагуляция сетчатки проведена на 40 глазах с прогрессирующей РН первой зоны: транспупиллярная лазеркоагуляция — на 24 глазах (на 10 глазах с 1-м типом РН первой зоны и на 14 глазах — со 2-м типом); комбинированная коагуляция (транспупиллярная лазеркоагуляция центральных аваскулярных зон и транссклеральная криокоагуляция периферических зон) — на 16 глазах (на 6 глазах с 1-м типом и на 10 глазах — со 2-м типом). Результаты лечения оценивались через 7—10 дней после коагуляции.

Благоприятные анатомические результаты достигнуты на 28 глазах (70%): при 1-м типе РН первой зоны — на 9 глазах (56,3%), при 2-м типе РН первой зоны — на 19 глазах (79,2%), из них на шести глазах стабилизировать процесс и добиться регресса заболевания удалось только после повторной коагуляции остаточных, незаблокированных аваскулярных зон и повторной коагуляции сетчатки центральнее вала между сосудистыми аркадами.

На 12 глазах РН прогрессировала, несмотря на проведенную коагуляцию, с развитием 4—5-й стадий, что потребовало микрохирургического вмешательства.

Семь глаз с 4а—4в стадиями РН прооперировано в раннем возрасте (на 44—53-й неделе постконцептуального возраста), из них на 4 глазах с 4а стадией РН произведена ленссберегающая витрэктомия, на 3 глазах с 4в стадией — ленсвитрэктомия.

В результате хирургического лечения удовлетворительные анатомические результаты достигнуты на пяти глазах (на трех глазах с 4а стадией и на двух глазах с 4в стадией) (рис. 7).

Рисунок 7. Прилегание сетчатки в центральной зоне после ленссберегающей витрэктомии.
На двух глазах развилась воронкообразная отслойка сетчатки, что было обусловлено геморрагическими, экссудативными и репролиферативными осложнениями во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

На пяти глазах с 4в и 5-й стадией РН ленсвитрэктомия выполнялась по мере стихания активности процесса в возрасте 6—11 мес, однако операции носили органосохранный характер. Частичного прилегания сетчатки удалось добиться лишь на двух глазах.

Отдаленные клинико-функциональные исходы РН первой зоны изучены у 17 детей (28 глаз) в возрасте от 1 до 6,5 года (средний возраст 3,5 года).

При благоприятных исходах РН с 1—3-й стадией РН (22 глаза) предметное зрение определялось на 20 глазах: в большинстве случаев (14 глаз) острота зрения не превышала 0,2, а относительно высокое зрение (0,5—0,7) было только на 6 глазах.

Сниженная острота зрения на глазах с РН первой зоны объяснялась не только степенью остаточных изменений на глазном дне, но и сопутствующей патологией зрительного нерва и высших отделов зрительного анализатора (6 глаз), миопией высокой степени (9 глаз), глазодвигательной патологией и амблиопией (12 глаз).

О нарушениях функциональной активности сетчатки у обследованных детей свидетельствует большая частота патологической ЭРГ разных видов. Так, общая ЭРГ была снижена в большинстве случаев на глазах с благоприятными исходами РН (18 из 22 глаз, 81,8%), что отражает степень дисфункции преимущественно периферических отделов сетчатки. Однако и центральные отделы сетчатки вовлекаются в патологический процесс; частота субнормальной ритмической ЭРГ составила 68,2% (15 глаз), макулярной ЭРГ на красный стимул — 72,7% (16 глаз). Степень выраженности этих изменений была большей при тракционной деформации макулы (3-я степень остаточных изменений).

После хирургических вмешательств предметное зрение (не более 0,05) определялось лишь на четырех глазах, на которых была проведена ленссберегающая витрэктомия в 4а стадии. В остальных случаях дети имели правильную светопроекцию и светоощущение.

Выводы

1. Клинические проявления и течение РН первой зоны отличаются ранней манифестацией, выраженным полиморфизмом, высоким риском прогрессирования (87%), причем со стремительным переходом от начальных проявлений до отслойки сетчатки, что требует более частого динамического наблюдения (не реже двух раз в неделю) и более ранней коагуляции: при появлении первых признаков экстраретинальной пролиферации любой локализации и четкой границы между сосудистой и бессосудистой сетчаткой, что является «пороговой» стадией при РН первой зоны. Следует проводить сплошную коагуляцию аваскулярной сетчатки с элементами отграничивающей центральнее вала.

2. Своевременно и методически правильно проведенная коагуляция сетчатки позволяет остановить прогрессирование процесса и сохранить зрение в 70% случаев, причем эффективность лечения при задней РН первой зоны значительно ниже, чем при передней РН первой зоны (56,3 и 79% соответственно), что, возможно, объясняется различиями в патогенезе заболевания [5].

3. Ранняя витрэктомия при РН первой зоны оправданна при 4а стадии, когда имеется возможность сохранения хрусталика и есть шансы на сохранение и развитие зрительных функций [6]. Однако следует помнить, что хирургические вмешательства на фоне выраженной сосудистой активности имеют высокий риск развития интра- и послеоперационных геморрагических осложнений, а также осложнений со стороны общесоматического статуса глубоко недоношенного младенца.

4. Зрительные функции у детей с РН первой зоны зависят не только от степени остаточных изменений на глазном дне, но и от сопутствующей патологии: нарушений проводящих путей и высших отделов зрительного анализатора, миопии высокой степени, глазодвигательных нарушений, а также от недоразвития функциональной системы сетчатки, связанной как с перенесенной РН, так и с морфофункциональной незрелостью.

5. РН первой зоны требует поиска новых путей профилактики и лечения, а дети, перенесшие эту форму заболевания, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении и комплексной реабилитации для сохранения и развития зрительных функций.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail