Идиопатическое макулярное отверстие является одним из наиболее часто встречающихся поражений центральной области сетчатки. Связь этого заболевания с тангенциальной тракцией кортикального витреума в зоне fovea была впервые описана Дональдом Гассом. Им же была предложена первая классификация макулярного отверстия [5], позднее переработанная в соответствии с данными оптической когерентной томографии (ОКТ) сетчатки [6].

Дефекты полей зрения (ПЗ) являются частыми осложнениями хирургии идиопатического макулярного отверстия [1, 2, 10] и возникают, по данным разных авторов, в 1-70% случаев. Данная проблема стала очевидной вскоре после того, как в 1991 г. N. Kelly и R. Wendel предложили использовать витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) и газовой тампонадой для закрытия макулярного отверстия. Однако за 20-летний период опубликовано не так много работ, посвященных данной теме. Большая разница в частоте выявления скотом после макулярной хирургии у разных авторов заставляет задуматься о значимости вариантов методик, используемых в ходе витреоретинальных вмешательств.

Причины появления дефектов в ПЗ после макулярной хирургии по данным литературы:

- прямое повреждение диска зрительного нерва (ДЗН) и перипапиллярной зоны при индукции заднегиалоидной отслойки (ЗГО);

- непрямая механическая травма перипапиллярной зоны;

- давление воздушной помпы;

- механическая травма слоя нервных волокон или сетчатки при смене инфузии (жидкость-воздух);

- механический, дегидратационный или токсический эффект газовой тампонады;

- окклюзия ретинальных или цилиоретинальной артерий;

- повышение внутриглазного давления (ВГД);

- фототоксический эффект интраокулярной иллюминации.

До настоящего времени до конца неизученным остается вопрос о механизмах возникновения и вариантах клинического течения изменения ПЗ после витреомакулярной хирургии.

Группы исследования:

I - пациенты с идиопатическим макулярным отверстием, оперированные инструментами 25G (n=81): подгруппа 1 - с давлением воздушной помпы 40 мм рт.ст. (50 случаев), подгруппа 1а - с применением индукции ЗГО (без ILM-рексиса; –ILM; 21 случай); подгруппа 1б - с применением ILM-рексиса (+ILM; 29 случаев); подгруппа 2 - с давлением воздушной помпы 25 мм рт.ст. (31 случай); все пациенты данной подгруппы оперированы с применением ILM-рексиса; II - пациенты с эпимакулярным фиброзом (29 случаев), оперированы инструментами 25G без применения воздушной помпы.

В протокол обязательного пред- и послеоперационного обследования помимо стандартных методов исследования входили: компьютерная периметрия (Humphrey Field Analyzer II, full field 246 точек и пороговый макулярный тест); электрофизиологические исследования - мультифокальная макулярная и максимальная электроретинография, определение порога электрической чувствительности внутренних слоев сетчатки, лабильности зрительного нерва и критической частоты слияния мельканий; ОКТ сетчатки (ретинальный томограф Stratus OCT 3000, «Zeiss»).

У пациентов с идиопатическим макулярным отверстием нами не обнаружено значимых различий в частоте выявления периферических дефектов ПЗ после витрэктомии с использованием ILM-рексиса и без него (см. таблицу).

Дефекты в ПЗ выявлялись во всех группах исследования, были преимущественно абсолютными, постоянными и в зависимости от топографии разделялись на периферические (за пределами зоны 30°), парацентральные (в пределах зоны 30°), концентрические (сужение ПЗ на 40-50° в каждом квадранте). Периферические дефекты ПЗ локализовались за пределами зоны 30°, имели секторальный характер и в подавляющем большинстве случаев локализовались в нижнетемпоральном квадранте (см. рисунок).

Группы значительно различались по частоте встречаемости скотом. Наибольшую разницу по частоте встречаемости в группах составили периферические дефекты ПЗ.

В группе эпимакулярного фиброза периферические секторальные дефекты отсутствовали. Максимальной частота появления данного осложнения была в подгруппе 1: в подгруппе 1а 23%, в подгруппе 1б 22%. В подгруппе 2 периферические секторальные дефекты также не выявлялись.

Основным отличием методики хирургического лечения в подгруппах 1 и 2 было давление воздушной помпы (40 и 25 мм рт.ст. соответственно), в группе II (эпиретинальный фиброз) воздушная помпа не применялась.

Следует отметить, что у 6 из 29 пациентов с идиопатическим макулярным отверстием, которым выполнялся ILM-рексис, ЗГМ была отслоена до операции и соответственно не выполнялась индукция ЗГО, однако в послеоперационном периоде у трех из них было выявлены периферические секторальные дефекты ПЗ. В этой связи нельзя однозначно утверждать, что обнаруженные скотомы являются следствием повреждения перипапиллярных нервных волокон в момент отделения ЗГМ.

У пациентов с идиопатическим макулярным отверстием нами не обнаружено значимых различий в частоте выявления периферических дефектов ПЗ после витрэктомии с использованием ILM-рексиса и без него. Также не выявлено влияния индукции ЗГО на частоту появления периферических дефектов.

У двух пациентов подгруппы 1б были выявлены нижненазальные скотомы, важно, что в протоколе операции в данных случаях было зафиксировано нестандартное, нижненазальное, расположение порта ирригации.

Таким образом, можно констатировать, что периферические скотомы возникали: только при использовании воздушной помпы; в квадранте, соответствующем расположению порта ирригации; у пациентов, которым не производилась интраоперационная индукция ЗГО. Периферические дефекты ПЗ не встречались после снижения давления воздушной помпы на 15-20 мм рт.ст.

Исследования свидетельствуют о нормальном состоянии фоторецепторов в зоне дефектов ПЗ у данной категории пациентов, а некоторые демонстрируют повреждение нервных волокон на ДЗН или перипапиллярного пространства [2, 7]. Патогенез выпадения ПЗ при хирургии макулярного отверстия, по мнению большинства авторов, связан с повреждением слоя нервных волокон перипапиллярного пространства в момент индукции ЗГО. Некоторые авторы сообщают о значительном снижении частоты возникновения дефектов в ПЗ при удалении ЗГМ только над макулярной зоной (без ее отделения над ДЗН) [4].

Наиболее частая локализация выявляемых скотом - темпоральная часть ПЗ, что, по мнению некоторых авторов, топографически соответствует повреждению слоя нервных волокон с назальной стороны ДЗН или перипапиллярного пространства. Объясняют это более плотным креплением ЗГМ в назальной части ДЗН, доказанным клинически и гистологически [3, 11].

Однако в нашем исследовании периферические дефекты ПЗ выявлялись и у пациентов с имеющейся дооперационной ЗГО, индукция ЗГО в таких случаях соответственно не производилась. В нашем исследовании зафиксировано соответствие дефектов ПЗ расположению порта ирригации, в том числе при нестандартном, нижненазальном, расположении, а также отсутствие периферических дефектов ПЗ в группе с эпимакулярным фиброзом, в которой воздушная помпа не применялась.

Некоторые авторы причину дефектов ПЗ усматривают в повреждении назальной части перипапиллярного пространства струей ирригационной жидкости [8]. Данная точка зрения не позволяет объяснить отсутствие периферических скотом в нашем исследовании у пациентов с эпимакулярным фиброзом.

Существует мнение, что данное осложнение может возникать в результате послеоперационного повышения ВГД и механической компрессии газового пузыря [2, 9, 10]. Однако данная концепция не объясняет столь строгой топической воспроизводимости периферических секторальных дефектов ПЗ, давление газового пузыря, как известно, распространяется равномерно во все стороны.

При анализе частоты возникновения периферических скотом обращает на себя внимание большой разброс данного показателя в группах исследования. После витрэктомии, выполненной в связи с эпиретинальным фиброзом, периферические дефекты ПЗ не были обнаружены ни в одном случае. Основным отличием этой группы от остальных явился отказ от применения воздушной помпы и, соответственно, газовой тампонады у данного контингента пациентов. В подгруппах 1а (–ILM) и 1б (+ILM) практически всем пациентам выполнялась интраоперационная индукция ЗГО (за исключением 6 случаев).

В группе II (фиброз), напротив, во всех случаях имелась дооперационная отслойка гиалоидной мембраны.

Крайне важным мы считаем тот факт, что периферические секторальные дефекты перестали выявляться при снижении давления воздушной помпы с 40 до 25 мм рт.ст.

Исходя из сочетания перечисленных фактов, на наш взгляд, можно утверждать, что основной причиной появления периферических дефектов ПЗ после витреомакулярной хирургии является механическая травма внутренней поверхности сетчатки направленной струей воздуха/газа после полной замены жидкости. Степень повреждения сетчатки зависит от давления в воздушной помпе и, соответственно, силы ударной волны струи воздуха и, возможно, газовой смеси при обмене воздух/газ.

Таким образом, периферические секторальные дефекты ПЗ после витреомакулярной хирургии являются легкоустранимым ятрогенным дефектом и могут служить одним из критериев качества оперативного лечения.

1. Основным фактором риска возникновения периферических дефектов ПЗ при витреомакулярной хирургии является завышенное давление в воздушной помпе.

2. Причиной появления периферических дефектов ПЗ после витреомакулярной хирургии является механическая травма внутренней поверхности сетчатки направленной струей воздуха/газа после полной замены жидкости.

3. Периферические секторальные дефекты ПЗ после витреомакулярной хирургии являются легкоустранимым ятрогенным дефектом и могут служить одним из критериев качества данного метода лечения.