Семейная экссудативная витреоретинопатия (СЭВРП) — это прогрессирующее наследственное ретинальное сосудистое расстройство неизвестной этиологии. Сложность лечения данной патологии в запущенных стадиях заболевания и в ряде случаев его инкурабельность, приводящая к инвалидизации в молодом возрасте, указывают на необходимость ранней идентификации и оценки тяжести течения СЭВРП, что позволит разработать грамотную тактику витреоретинальной хирургии и достичь стабилизации процесса при минимальных побочных эффектах. Этим продиктовано желание подчеркнуть внимание к данной патологии широкого круга врачей-офтальмологов.

СЭВРП впервые описана V. Criswick и C. Schepens в 1969 г. [11] у 6 пациентов из двух семей, имевших билатеральные поражения сетчатки и стекловидного тела, схожие с наблюдаемыми при ретинопатии недоношенных. Однако во всех этих случаях отсутствовал факт недоношенности и перинатального использования оксигенной терапии. Двумя годами позже (1971) J. Gow и G. Oliver [20], внимательно обследовав членов семей, в которых имела место данная патология, пришли к выводу об аутосомно-доминантном типе наследования заболевания. Ими также была предложена классификация СЭВРП. Последующие сообщения улучшили понимание этого заболевания. Так, в 1976 г. C. Canny и G. Oliver [8], описав ангиографические признаки при СЭВРП, первыми наглядно продемонстрировали, что первичным является прекращение периферического васкулярного роста, а не витреальная тракция, как считалось ранее. Позже это было подтверждено и другими исследователями. H. Laqua [23] модифицировал классификацию J. Gow и G. Oliver, добавив ангиографические признаки.

СЭВРП ассоциирована с мутацией гена, локализованного на длинном плече 11-й хромосомы (Y. Li и соавт.) при аутосомно-доминантной форме, являющейся наиболее частой [1, 17, 24, 34, 41, 43, 44]. Кроме того, описана рецессивная Х-сцепленная форма СЭВРП (D. Plager и соавт., P. Fullwood и соавт.) с картированием генов в Хр21.3 или Хр11 [1, 10, 16, 24, 36, 48]. Также имеются сообщения о спорадических случаях заболевания. Мужчины и женщины поражаются с одинаковой частотой. Трансмиссия происходит от отца к сыну. Ген почти полностью пенетратный (пенетратность достигает 91—100%) [31, 51].

Изначально полагали, что первично поражается стекловидное тело с формированием в дальнейшем выраженных тракций [11, 20]. В настоящее время считают, что нарушения ретинальной сосудистой сети при СЭВРП вызваны преждевременной остановкой нормального васкулогенеза на периферии сетчатки [1, 5, 6, 15, 19, 23, 28, 51]. Задержка развития периферической вазоформативной ткани, в свою очередь, обусловлена метаболическими расстройствами, индуцированными абнормальным геном. Лучшим доказательством такого патогенетического механизма развития СЭВРП является наличие у всех пациентов периферических аваскулярных зон [2]. C. Van Nouhuys [51] обращает внимание на то, что нормальная сетчатка на 2—3-м месяце эмбрионального развития имеет маргинальную зону незрелой васкулярной ткани в форме буквы V, подобную той, что наблюдается при СЭВРП.

Существуют 3 большие классификации СЭВРП. Классификация, предложенная J. Gow, G. Oliver и H. Laqua, наиболее цитируема [20, 23]. В ней выделяются 3 стадии заболевания:

I — легкие периферические ретинальные изменения с аномальной витреальной тракцией, но без очевидных ретинальных сосудистых и экссудативных изменений;

II — расширенные извитые сосуды между экватором и зубчатой линией с субретинальными экссудатами и локальной отслойкой сетчатки. Часто имеются стянутые сосуды диска и эктопия макулы;

III — запущенная болезнь проявляется тотальной отслойкой сетчатки и экстенсивной витреоретинальной тракцией. Возможны вторичная катаракта и рубеоз радужки.

H. Miyakubo и соавт. [26, 27] описали схему градации, основанную на ранних ретинальных васкулярных признаках. Они разделили СЭВРП на 5 типов в зависимости от размера и формы аваскулярной зоны, неоваскулярных и рубцовых осложнений. Однако в данной классификации первые 3 типа очень схожи:

тип 1 — аваскулярная зона на расстоянии менее 2DD от зубчатой линии с фокальными артериовенозными шунтами. Отсутствие неоваскуляризации;

тип 2 — аваскулярная зона на расстоянии более 2DD от зубчатой линии с хорошо развитыми артериовенозными шунтами;

тип 3 — аваскулярная зона в виде буквы V вдоль темпорального меридиана (между верхними и нижними темпоральными аркадами);

тип 4 — маргинальная неоваскуляризация;

тип 5 — выраженные рубцовые изменения в области плоской части цилиарного тела.

Фиброваскулярные пролиферации и их осложнения при выраженных формах СЭВРП лучше описаны в третьей классификации, разработанной S. Pendergast и M. Trese [35]. Они предложили систему, схожую с Международной классификацией ретинопатии недоношенных (ICROP) с пятью стадиями заболевания. По сути, это была хирургически ориентированная система градации с акцентом на более тяжелые стадии. В этой классификации упущены ранние признаки болезни:

стадия 1 — периферическая темпоральная аваскулярная зона без экстраретинальной васкуляризации;

стадия 2 — периферическая аваскулярная зона с экстраретинальной васкуляризацией:

а) без экссудации,

б) с экссудацией;

стадия 3 — субтотальная ретинальная отслойка без вовлечения фовеа:

а) первично экссудативная,

б) первично тракционная;

стадия 4 — субтотальная ретинальная отслойка с вовлечением фовеа:

а) первично экссудативная,

б) первично тракционная;

стадия 5 — тотальная ретинальная отслойка:

а) открытая «воронка»,

б) закрытая «воронка».

В силу вариабельной пенетрантности и многообразия проявлений в разных стадиях заболевания ни одну из этих классификаций нельзя считать совершенной.

СЭВРП, как правило, носит билатеральный характер, однако степень выраженности процесса на обоих глазах может быть асимметричной.

Основным и обязательным клиническим признаком СЭВРП является наличие периферических аваскулярных зон сетчатки. Обычно аваскулярная зона ограничивается темпоральным квадрантом, но возможно поражение и на 360° [47]. По данным H. Miyakubo и соавт. [26, 27], в 81% случаев аваскулярная зона имеет форму буквы V, вершина которой локализована в горизонтальном меридиане и распространяется кзади. Аваскулярную зону можно выявить обычной непрямой офтальмоскопией, но предпочтительно использование зеленого фильтра перед источником света. Обследование в бескрасном свете подчеркивает цветовую разницу между васкуляризированной и неоваскуляризированной сетчаткой [47]. Особенно отчетливо граница между этими зонами выявляется при наличии ретинальной пигментации и витреоретинальных сращений по периферическому краю васкуляризированной сетчатки [9]. Часто имеет место чрезмерное разветвление периферических ретинальных кровеносных сосудов, что приводит к увеличению их числа. Угол между ветвями очень узкий, поэтому часто они имеют параллельный ход. Вблизи аваскулярной зоны сосуды имеют фибриллярный вид или напоминают «щеточку». У края аваскулярной зоны часто формируются артериовенозные шунты и периферические ретинальные сосуды могут дилатироваться. Кровеносные сосуды в заднем полюсе глаза часто тоже анормальные. Даже при легких формах заболевания, при отсутствии витреальных тракций сосуды могут иметь нетипичный темпоральный изгиб, часто ассоциированный с ликеджем на флюоресцентной ангиограмме (ФАГ) [29].

По данным H. Miyakubo [26], в 41% случаев наблюдаются утолщение переднего гиалоида и грубые витреоретинальные адгезии, являющиеся наиболее частой причиной серьезной потери зрения. В большинстве случаев начальная манифестация витреоретинальной тракции — это эктопия макулы, наблюдаемая в 18—49% пораженных глаз [26, 52]. В других случаях начальные изменения — это интра- и субретинальные экссудаты. Редко тракция проявляется периферическим ретиношизисом (4% случаев) [52].

В некоторых случаях развивается периферическая тракционная и/или экссудативная ретинальная отслойка. Поскольку тракционная отслойка сетчатки часто сопровождается экссудативным компонентом, отчетливая дифференциация ее с экссудативной отслойкой представляет определенные трудности.

H. Miyakubo и соавт. сообщают, что в 17% случаев имеет место нерегматогенная отслойка сетчатки. Часто отслойка возникает на периферии, но может быстро распространяться, охватывая макулу. Однако задняя прогрессия встречается крайне редко [31, 51]. Нужно отметить, что прогрессирование СЭВРП может спонтанно приостанавливаться.

Экстраретинальная неоваскуляризация и экссудация из новообразованных сосудов сетчатки составляют совокупность дополнительных, прогностически крайне неблагоприятных признаков СЭВРП [27, 46, 52]. H. Miyakubo и соавт. обнаружили, что сетчатка чаще «подтягивается» у пациентов с неоваскуляризацией. С. Van Nouhuys [37] указывает на то, что неоваскуляризация у взрослых пациентов обнаруживается не часто, так как ее развитие сопровождается тотальной организацией стекловидного тела, что затрудняет ее выявление. В случаях невыраженного развития неоваскулярной ткани и отсутствия ассоциированных с ней признаков ликеджа, геморрагий и ретинальной отслойки возможен спонтанный регресс.

В запущенных случаях диск зрительного нерва и сетчатка «подтягиваются» темпорально, формируя серповидную складку, идущую от периферии к диску. J. Dudgeon [12] был первым, кто предположил наличие СЭВРП у пациентов с идиопатической, как считалось ранее, серповидной складкой. Это предположение было в дальнейшем подтверждено другими исследователями [30, 50]. Выраженная витреоретинальная тракция может прогрессировать, вызывая тотальную нерегматогенную отслойку сетчатки [33]. В некоторых случаях экссудация настолько выражена, что СЭВРП можно спутать с болезнью Коатса. Нерегматогенная отслойка сетчатки при СЭВРП чаще встречается у детей и подростков.

В очень тяжелых случаях фиброваскулярная мембрана распространяется от зубчатой линии до зубчатой линии по задней поверхности хрусталика. Как указывалось ранее, неоваскуляризация может инициировать сокращение стекловидного тела, витреоретинальную тракцию и ретинальную отслойку. Однако нерегматогенная отслойка сетчатки встречается почти с такой же частотой и при отсутствии неоваскуляризации.

В 8—32% случаев в поздней стадии СЭВРП возникает регматогенная ретинальная отслойка с рецидивирующими витреальными геморрагиями [26, 52]. При этом наиболее часто ретинальные разрывы имеют вид маленьких круглых атрофических дыр в области аваскулярной зоны, реже — форму подковы. Описаны случаи гигантских разрывов [23, 51—53].

C. Canny и G. Oliver [8], изучая ангиограммы пациентов со средними проявлениями СЭВРП, обнаружили внезапное прекращение ретинальной капиллярной сети у зубчатой линии кзади от фиброваскулярной пролиферации. Капилляры у края васкуляризированной сетчатки просачивали флюоресцеин. Эти признаки навели их на мысль о том, что первичные изменения при СЭВРП связаны с несостоятельностью мелких периферических кровеносных сосудов, распространяющихся до зубчатой линии. R. Ober и соавт. описали формирование мелкими сосудами «щеточки» у края аваскулярной зоны. F. Nijhuis выделил четыре самых важных ангиографических признака у пациентов с симптоматическим течением заболевания: «подтягивание» перимакулярных капилляров к периферии, дилатация перимакулярных капилляров с незначительным ликеджем, периферические артериовенозные шунты с периодическим ликеджем проксимальнее аваскулярной зоны, внезапное прерывание капилляров [29, 40]. E. Feldman описал кистозный макулярный отек [14].

Наиболее быстрое прогрессирование СЭВРП отмечается у детей и подростков [46, 47, 51]. Самая частая причина потери зрения у детей младше 10 лет — это нерегматогенная отслойка сетчатки и серповидная складка. При этом нужно отметить, что ретинальные складки могут прогрессировать или оставаться стабильными в зависимости от наличия васкулярного ликеджа. Серповидная отслойка сетчатки, не сопровождающаяся ретинальной экссудацией, обычно стабильна. Если у пациентов с СЭВРП не отмечается ухудшения до 20 лет, то состояние глазного дна и острота зрения в дальнейшем обычно остаются стабильными [14, 20, 25, 31, 47]. Потеря зрения после второй или третьей декады жизни редка и, как правило, связана с развитием регматогенной отслойки сетчатки или поздней периферической экссудацией [45, 51].

Примерно в половине всех случаях СЭВРП протекает асимптоматично и диагностируется лишь при скрининговом обследовании семей пациентов с подозрением на данное заболевание или с уже установленным диагнозом [32]. У большинства младенцев СЭВРП диагностируется при обнаружении нарушения фиксации предметов или света, маятникового нистагма или гетеротропии. В редких случаях отмечается лейкокория, вызванная тотальной отслойкой сетчатки или значительной липидной экссудацией [30].

Дети более старшего возраста и взрослые обращаются к офтальмологу с жалобой на ухудшение зрения, основной причиной которого служит ретинальная отслойка. Снижение зрения также может быть вызвано темпоральным подтягиванием макулы, но даже при эктопии макулы у пациента может сохраняться нормальная острота зрения [14]. У некоторых пациентов диагноз ставится при псевдоэкзотропии. Темпоральное смещение макулы вызывает положительный угол каппа в 25% глаз с СЭВРП. Такие глаза экзотропичны, однако при тесте закрывания—открывания сохраняется ортофория.

Так как СЭВРП часто протекает бессимптомно и характеризуется разнообразием клинических признаков, заболевание часто остается нераспознанным или диагностируется ошибочно. СЭВРП может иметь сходство со многими глазными состояниями в зависимости от стадии заболевания на момент обращения и от возраста пациента. Данную патологию необходимо дифференцировать с ретинопатией недоношенных, болезнью Коатса, болезнью Илса, высокой миопией, ювенильным ретиношизисом, персистирующим гиперпластическим первичным стекловидным телом, токсокарозом и другими болезнями заднего сегмента.

Пациенты с ретинопатией недоношенных имеют в анамнезе недоношенность и перинатальные осложнения, требующие дополнительной оксигенотерапии [7]. Смещение сосудистых пучков и эктопия макулы при СЭВРП напоминает стадии 4А и 4В ретинопатии недоношенных (фаза рубцовых изменений). Липидная экссудация, часто наблюдаемая при СЭВРП, практически не характерна для ретинопатии недоношенных. Болезнь Коатса обычно является односторонним процессом, развивается преимущественно у мужчин, характеризуется наличием ретинальных телеангиэктазий и не «демонстрирует» витреоретинальную тракцию [13]. При болезни Илса вокруг сосудов возникает воспалительный «футляр», экссудация и макулярная эктопия отсутствуют [4]. Высокая миопия может имитировать вторую стадию СЭВРП, однако на ФАГ при этом отсутствуют типичные признаки на периферии сетчатки [45]. Ювенильный ретиношизис, обычно билатерально симметричный, поражает только мальчиков, характеризуется типичным фовеальным шизисом, образование новых сосудов на периферии с экссудацией — редкость [45]. Персистирующее гиперпластическое первичное стекловидное тело также носит односторонний характер (90% случаев) и обычно ассоциировано с микрофтальмом. При этом лейкокория отмечается уже при рождении [45]. Токсокароз глаз у детей обычно односторонний, характеризуется появлением гранулемы на периферии сетчатки и сопровождается витреитом и увеитом [2, 45].

В аспекте лечения следует отметить, что особое внимание необходимо обращать на пациентов, имеющих высокий риск прогрессирования заболевания, характеризующегося выраженной ретинальной тракцией с отслойкой сетчатки и неоваскуляризацией.

Криоретинопексия и фотокоагуляция используются для воздействия на аваскулярные зоны, подавления или стабилизации периферической неоваскуляризации, регресса субретинальной экссудации и профилактики экссудативной отслойки сетчатки [11, 20]. Однако, по данным некоторых авторов, пациенты с наличием периферической аваскулярной зоны при отсутствии других офтальмобиомикроскопических изменений лечения не требуют. Несмотря на то что применение лазерной хирургии для стабилизации процесса в большинстве случаев весьма успешно, не исключена вероятность провоцирования ею внезапного прогрессирования болезни на любой ее стадии. Темпоральное подтягивание диска и макулы без отслойки сетчатки или периферической тракции вызывает снижение макулярной функции, но также не требует лечения [22]. При «толстых» субретинальных экссудатах транссклеральная криоаппликация может быть неэффективна. В таких случаях предпочтительна эндокриокоагуляция. В ряде случаев рассматривается вопрос о профилактическом лазерном лечении на парном глазу. Эффект лазерной фотокоагуляции и криотерапии в неонатальном периоде не изучен. При невозможности осмотра периферии сетчатки (помутнение сред, витреальные геморрагии) решение о необходимости фотокоагуляции принимается интраоперационно после витрэктомии [22]. Цель хирургического лечения — устранение витреоретинальных тракций вокруг абнормальных сосудов, а также ретинальных разрывов и отслоек [21, 38, 39]. V. Criswick и C. Schepens первыми провели удачный склеральный циркляж у больных с регматогенной ретинальной отслойкой [11, 42]. Crock и R. Ober первыми использовали склеральный циркляж при нерегматогенной ретинальной отслойке [3, 31]. G. Treister и R. Machemer [49] были первыми, кто использовал витрэктомию для лечения ретинальной отслойки, вызванной СЭВРП.

Выбор хирургической тактики зависит от конфигурации ретинальной отслойки и наличия или отсутствия геморрагий или пролиферативной витреоретинопатии [18, 37]. Ввиду высокой вероятности развития пролиферативной витреоретинопатии следует избегать ретинотомии.

Таким образом, проведенный анализ литературы свидетельствует о необходимости выработки критериев ранней диагностики и осуществления тщательного длительного мониторинга пациентов с СЭВРП с целью выбора из всего арсенала витреоретинальной хирургии наиболее адекватного метода лечения.