Травматическая отслойка сетчатки (ТОС) представляет собой многофакторный процесс, поэтому оперативное вмешательство, выполняемое с целью восстановить ее прилегание, предполагает воздействие на множественные механизмы развития ТОС. Одним из наиболее значимых факторов в патогенезе ТОС является наличие отверстия (разрыва) в сетчатке и подходы к его блокаде — экстрасклеральное пломбирование, лазеркоагуляция, а также тампонада отслоенной сетчатки путем введения в полость стекловидного тела различных имплантатов с высоким удельным весом. Среди тампонирующих средств большое внимание привлекло силиконовое масло (СМ). Показан хороший эффект действия силиконовой тампонады (96% прилегания) при тяжелых формах отслойки сетчатки, сопровождавшихся пролиферативной витреоретинопатией (ПВР), гигантским разрывом сетчатки, при отслойках сетчатки после травмы, при макулярных разрывах [2, 4, 10]. Разработаны высокотехнологичные методы синтезирования СМ. Появились исследования СМ различной силы тяжести, так называемых тяжелых силиконов, что связано с проблемой лечения отслойки сетчатки в нижнем отделе глазного дна [6, 7, 12]. Эти исследования показали хорошую переносимость тканями, но более выраженную воспалительную реакцию по сравнению с таковой при использовании обычного СМ. Однако большой проблемой стала необходимость удаления силикона, что обусловлено целым рядом осложнений. Описаны наиболее характерные клинические осложнения: зрачковый блок с развитием вторичной глаукомы, катаракта, лентовидная кератопатия [3, 8]. Однако наиболее тяжелые осложнения были вызваны изменениями в сетчатке, что выявлено при гистологическом исследовании как энуклеированных глаз пациентов [9], так и глаз экспериментальных животных [5, 11]. При длительном пребывании СМ в глазу была показана атрофия наружных и внутренних сегментов в слое фоторецепторов, а также слоя ганглиозных клеток. Отмечалось появление шаровидных образований в виде вакуолей, окруженных макрофагами. Подобные силиконовые «вакуоли» были обнаружены не только в сетчатке, но и в зрительном нерве, хориоидее, ретинальном пигментном эпителии, цилиарном теле, радужке, эндотелии роговицы. К 18 мес силикон проникал через внутреннюю пограничную мембрану, инфильтрируя всю ткань сетчатки. Все эти данные свидетельствовали о необходимости удаления СМ через 1 мес [1]. Вместе с тем удаление СМ сопровождалось риском рецидива отслойки сетчатки с более тяжелым течением [2], что позволяло хирургам не спешить с удалением СМ или удалять его в более поздние сроки. Отсутствие единого мнения о переносимости тампонирующего препарата делает актуальным дальнейшее изучение, направленное на выявление положительных и отрицательных свойств СМ.

Цель данного исследования — изучение морфологических изменений в тканях глаза при длительном пребывании в нем СМ как тампонирующего материала, используемого при хирургии ТОС.

Изучение морфологических изменений проводили на 9 энуклеированных глазах пациентов, у которых после травмы возникла ТОС, в связи с чем было проведено несколько оперативных вмешательств. У всех пациентов в качестве тампонады применяли СМ. У одного пациента СМ было извлечено через 2 года после операции, у остальных СМ не удаляли.

Утрата зрительных функций, явления вялотекущего увеита и признаки субатрофии глазного яблока явились причиной энуклеации. Энуклеированные глаза фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. После вскрытия центральную часть подвергали обычной гистологической обработке и заливали в парафин. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по методу Ван-Гизона, при наличии кости проводилась предварительная декальцинация.

Приводим 9 клинических случаев.

1. Больной А., 1941 года рождения. Контузия глаза (удар кулаком) в 1969 г. В 1980 г. оперирован по поводу отслойки сетчатки (витрэктомия + введение СМ). В 1980 г. зрение упало до нуля. В дальнейшем развилась вторичная глаукома, появились боли. Из-за отсутствия эффекта от проводимого лечения болящий слепой глаз был энуклеирован через 40 лет после травмы. Пребывание СМ в глазу — 30 лет.

Микроскопия. В переднем отрезке отмечается формирование грубой пластинчатой шварты, спаянной с радужкой, в которой определяются капельки жира (СМ). Ткани радужки и цилиарного тела густо инфильтрированы лимфоцитами. Сетчатка отслоена, ткань ее атрофична. Отмечается обилие липидных включений (СМ), инфильтрирующих ткань сетчатки, оформленный разрыв ее и формирование мощной эпиретинальной мембраны над зоной скопления организующихся капелек СМ. На внутренней поверхности инфильтрированной лимфоцитами хориоидеи располагается чашеобразная костная пластинка.

Резюме. Длительное пребывание (около 30 лет) СМ в полости глаза привело к распространенному процессу реактивного разрастания фиброзной ткани в ответ на воспалительную реакцию вокруг СМ. Все это сопровождалось формированием мощной эпиретинальной мембраны и выраженного костеобразования. Отмечалась импрегнация ткани сетчатки капельками СМ, которые выявлялись в виде силиконовых «вакуолей».

2. Больной Г., 1952 года рождения. Проникающее ранение роговицы левого глаза в 1993 г. После ранения выявлена отслойка сетчатки, по поводу которой проведена серия оперативных вмешательств, включая циркляж, витрэктомию с тампонадой СМ. Отслоенная сетчатка не прилегла, функции отсутствовали, отмечались явления хронического вялотекущего увеита на слепом глазу, что явилось причиной энуклеации через 2 года после травмы.

Микроскопия. В данном случае значительные изменения наблюдались в тотально отслоенной сетчатке, внутренние слои которой были импрегнированы силиконовыми «вакуолями», напоминающими соты. На внутренней поверхности сетчатки сформировалась эпиретинальная мембрана с образованием массивных складок сетчатки. Эпиретинальная мембрана имела различную толщину, местами превращаясь в тонкую пластинку. В зоне залегания циркляжной ленты определяется формирование кистозной полости.

Резюме. В данном случае двухлетнее пребывание СМ, несмотря на его удаление, привело к импрегнации им ткани сетчатки, небольшой фибробластической реакции с формированием эпиретинальной мембраны, образованием складок, тракционной отслойки сетчатки. Деформация склеры и формирование тонкой капсулы вокруг циркляжной ленты (после циркляжа).

3. Больной К., 1937 года рождения. Операция факоэмульсификации сенильной катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) в 2007 г. В послеоперационном периоде развился макулярный отек. Через 3 мес удалена ИОЛ, после чего возникла отслойка сетчатки, по поводу которой предпринята серия оперативных вмешательств: экстрасклеральное пломбирование, витрэктомия с тампонадой СМ, ограничительная лазеркоагуляция разрыва. Ревизия витреальной полости. Через 2 года удаление СМ, мембранэктомия, ретинотомия, введение кеналога, эндолазеркоагуляция, тампонирование газовоздушной смесью. Энуклеация через 3 года после первой операционной травмы.

Микроскопия. Роговица васкуляризирована, радужка спаяна с задней поверхностью роговицы. Хориоидея атрофична, на внутренней поверхности ее очаги рубцовых напластований. Сетчатка атрофична, превращена в тонкую пленку, прилежит. На внутренней поверхности сетчатки определяется формирование эпиретинальной мембраны, переходящей в рубцовые разрастания вокруг зоны ретинотомии. На периферии — гигантский разрыв с завернутым краем. Деформация склеры после перенесенного циркляжа силиконовой лентой.

Резюме. В данном случае множественные операции, направленные на прилегание сетчатки, способствовали ее активной адгезии с хориоидеей. Однако ткань ее атрофична, нейрональные элементы утрачены, на внутренней поверхности отмечается формирование эпиретинальной мембраны как результат организации после длительного пребывания (2 года) СМ.

4. Больной К., 1983 года рождения. При ударе молотком о металл отскочил осколок и ранил глаз. В день ранения проведена первичная хирургическая обработка и удаление инородного тела. Через 20 дней по поводу травматической катаракты произведена ленсвитрэктомия. В послеоперационном периоде развилась отслойка сетчатки, по поводу которой произведена витрэктомия с тампонадой СМ. После операции отмечались явления вялотекущего увеита, признаки субатрофии глазного яблока. СМ не удаляли. Через 6 мес произведена энуклеация.

Микроскопия. Корнеосклеральный рубец, афакия.

В тканях глаза выявляются остатки силикона в виде мелких капелек, которые локализуются в зоне угла передней камеры и позади радужки, где окутывают остатки капсулы хрусталика. Вокруг капелек скапливаются макрофаги и разрастается фиброзная ткань (рис. 1).

Резюме. Длительное, в течение 6 мес, пребывание СМ в полости глаза сопровождалось активной воспалительной реакцией вокруг капелек СМ, осевших на внутренней поверхности сетчатки с явлениями организации воспалительного инфильтрата, развитием эпиретинального и субретинального фиброза. Тотальная отслойка сетчатки с развитием ПВР. Отмечались пропитывание СМ ткани сетчатки, глиоз и атрофия ее нейрональных компонентов.

5. Больной С., 1975 года рождения. Получил контузию глаза на военной службе. В посттравматическом периоде возникла отслойка сетчатки, по поводу которой проведено 5 оперативных вмешательств. Одна из операций сопровождалась введением СМ. Указания на его удаление в анамнезе отсутствуют. В дальнейшем зрительные функции исчезли, появились признаки вялотекущего увеита. Через 10 лет после травмы произведена энуклеация.

Микроскопия. Роговица фиброзно изменена. На передней поверхности радужки мощный пласт фиброзной ткани, закрывающий зону зрачка. Сетчатка тотально отслоена и спаяна с предрадужковой швартой. Ткань ее атрофична, глиозно изменена, отмечаются скопления капелек СМ в слоях в виде силиконовых «вакуолей». Встречаются атрофичные, пигментированные очаги. Хориоидея утолщена, диффузно инфильтрирована лимфоцитами. Ретинальный пигментный эпителий разрушен. На внутренней поверхности хориоидеи визуализируется пластинка плоской кости чашеобразного вида (рис. 3).

Резюме. Длительное (более 10 лет) пребывание СМ в глазу привело к воспалительной реакции, развитию эпиретинальной и субретинальной мембран, ПВР и тракционной отслойке сетчатки, к формированию хронического увеита и развитию кости в полости глаза.

6. Больная Б., 1937 года рождения. В 2007 г. выявлена глаукома на правом глазу, по поводу которой через 2 года (в 2009 г.) проведена антиглаукомная операция (синустрабекулэктомия). Через 4 мес произведена экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ. В послеоперационном периоде наблюдалось ухудшение зрения, связанное с отслойкой сетчатки. Через полгода произведена витрэктомия с тампонадой СМ. Сетчатка не прилегла. Появились боли, явления вялотекущего увеита, признаки субатрофии. Через 1,5 года после витрэктомии произведена энуклеация. СМ не удалялось.

Микроскопия. В роговице тонкий послеоперационный рубец (экстракция катаракты). В переднем отрезке вокруг ИОЛ сформирована мощная фиброзная капсула, спаянная с сетчаткой. Сетчатка пропитана капельками СМ в виде силиконовых «вакуолей», преимущественно в наружных слоях, вокруг которых определяется воспалительная реакция (рис. 4).

Резюме. В данном случае после экстракции катаракты у больной глаукомой в послеоперационном периоде возникла отслойка сетчатки. Проведена витрэктомия с тампонадой СМ. Пребывание его в глазу в течение 1,5 года сопровождалось изменениями в сетчатке. Наблюдалась воспалительная инфильтрация вокруг капелек силикона, скопление макрофагов с организацией и формированием фиброзных тяжей. Все эти изменения приводили к развитию эпиретинальной и субретинальной мембран с тракционной отслойкой сетчатки. Пропитывание ткани СМ сопровождалось формированием многочисленных силиконовых «вакуолей», явлениями глиоза.

7. Больной А., 1986 года рождения. Проникающее ранение роговицы правого глаза ножом в 2008 г. Первичная хирургическая обработка в день травмы. 26.07.2008 произведена ФЭК + ИОЛ, закрытая субтотальная витрэктомия с эндотампонадой СМ. В последующем на слепом глазу наблюдались явления вялотекущего увеита, светобоязнь на здоровом глазу. СМ не удалялось. Энуклеация — 27.06.2011, через 3 года после травмы.

Микроскопия. В роговице, парацентрально, тонкий косой рубец (после экстракции катаракты). Сетчатка на одной половине отслоена, на другой прилежит. В зоне прилегания сетчатка истончена, атрофична. Другая половина сетчатки отслоена, структура сетчатки в этой зоне полностью утрачена, нейроны отсутствуют. В ткани разрастания глии и обилие силиконовых «вакуолей». В увеальном тракте небольшая диффузная воспалительная инфильтрация.

Резюме. Длительное пребывание (3 года) СМ в глазу привело к атрофическим изменениям в ткани сетчатки вследствие пропитывания СМ. Наряду с дистрофическими изменениями в сетчатке, отмечалась картина увеита.

8. Больной А., 1963 года рождения. Тупая травма в апреле 2003 г., в июне 2003 г. в связи с отслойкой сетчатки произведена задняя витрэктомия с введением СМ. Через 1 год 4 мес в связи с хроническим увеитом на слепом глазу и начальной субатрофией произведена энуклеация.

Микроскопия. В эписклере, в зоне плоской части цилиарного тела рубцовые напластования. Радужка отсутствует (отрыв у корня). Сетчатка оторвана у диска зрительного нерва. На периферии сохраняет свою слоистую структуру. В заднем отделе резко утолщена за счет складок. На задней поверхности конгломерата отслоенной сетчатки сформирована субретинальная мембрана, в которой отмечаются многочисленные силиконовые «вакуоли». Ткань сетчатки замещена пролиферирующей глией. Отмечаются периваскулиты.

Резюме. В данном случае тяжелая тупая травма сопровождалась отрывом сетчатки у диска зрительного нерва. Введенное СМ оказалось в субретинальном пространстве и привело к инфильтрации наружных слоев сетчатки с формированием субретинальной мембраны, развитию тотальной отслойки сетчатки, атрофии и глиоза ее ткани. Сетчатка пропитана СМ. Отмечается картина вялотекущего хориоидита.

9. Больная М., 1967 года рождения. Травма правого глаза пальцем в 2000 г. Перенесла несколько операций: экстракцию катаракты + ИОЛ, операции по поводу отслойки сетчатки — циркляж, витрэктомию с введением СМ. В последующие годы появились симптомы вялотекущего увеита на слепом глазу, что и явилось основанием для энуклеации через 10 лет после травмы.

Микроскопия. Передний отрезок не изменен. Угол передней камеры открыт. В радужке и цилиарном теле небольшая лимфоцитарная инфильтрация, переходящая на хориоидею, которая утолщена, полнокровна, диффузно инфильтрирована. Сетчатка прилежит, адгезивно спаяна с хориоидеей. Ткань сетчатки атрофична, разрастание глии, нейрональные структуры не дифференцируются (рис. 5).

Резюме. В данном случае тампонада СМ привела к полному прилеганию сетчатки. Однако длительное пребывание СМ в полости глаза (10 лет) способствовало не только прилеганию сетчатки, но и выраженным атрофическим изменениям в структуре ее, утрате нейрональных структур, разрастанию глии вследствие пропитывания сетчатки СМ. Отмечались начальные явления формирования эпиретинальной мембраны. Развитие вторичной глаукомы с проявлением начальных признаков буфтальма и глаукомной экскавации. Присоединившийся вялотекущий увеит на слепом глазу определил необходимость энуклеации.

Исследовано 9 энуклеированных глаз у пациентов с отслойкой сетчатки после витреоретинальной хирургии.

У всех 9 пациентов в качестве тампонирующего материала в полость стекловидного тела вводили СМ, пребывание которого было длительным: 6 мес — 1; 1,5 года — 2; 2 года — 2; 3 года — 1; 10 лет — 2; 30 лет — 1. Отслойка сетчатки у 6 пациентов возникла после случайной травмы (4 — контузионного характера и 2 — проникающее ранение), у 3 отслойку сетчатки наблюдали после хирургической травмы — экстракции катаракты с введением ИОЛ. У всех пациентов клинически наблюдали картину вялотекущего увеита при отсутствии зрительных функций. У 7 пациентов обнаружена тотальная отслойка сетчатки, у 2 сетчатка прилежала.

При морфологическом исследовании в 9 глазах больных определяли изменения, обусловленные травмой как случайной, так и хирургической — рубцы в роговице, фиброзная инкапсуляция ИОЛ, спаяние ее с радужкой. Однако наиболее выраженные изменения локализовались в сетчатке. Закономерным было выявление капелек СМ на внутренней поверхности сетчатки, окруженных воспалительной инфильтрацией с преобладанием макрофагов (см. рис. 1). Именно эта «пленка силикона» с явлениями организации воспалительного инфильтрата, являлась субстратом эпиретинальной и субретинальной мембран (см. рис. 2). Воспалительная инфильтрация локализовалась также в хориоидее, которая была диффузно инфильтрирована лимфоцитами, отечна.

Следует отметить, что воспалительная реакция преобладала в первые 2 года после введения СМ, а в дальнейшем нарастали фибробластические процессы. В отдаленные сроки (10—30 лет) у двух пациентов отмечали формирование кости, которая располагалась на внутренней поверхности хориоидеи, имела характерное для плоской кости микроскопическое строение (см. рис. 3). Отмечались выраженные изменения в ткани сетчатки при длительном пребывании СМ. Сетчатка была инфильтрирована капельками СМ различного размера — от крупных кистозных полостей до мелких вакуолей причудливой формы (см. рис. 4). В некоторых вакуолях имелось содержимое, напоминающее остатки эмульгированного СМ. Ткань сетчатки становилась атрофичной, нейрональные элементы исчезали, разрасталась глиальная ткань. В некоторых случаях в результате атрофических изменений сетчатка превращалась в глиальную ткань (см. рис. 5). Однако отслойка сетчатки у этих пациентов отсутствовала. Подобная ситуация, возможно, объясняла утрату функций в «прилежащей» сетчатке при длительной ее тампонаде силиконом.

Таким образом, при морфологическом исследовании было показано, что длительное пребывание СМ в полости глаза у 9 пациентов вызывало специфические осложнения: развитие воспалительного процесса вокруг «жировых» капель (СМ), формирование эпиретинальных и субретинальных мембран как результат фибробластических процессов с возможным костеобразованием, развитие атрофических процессов в сетчатке с гибелью нейрональных структур.

Полученные результаты свидетельствуют о деструктивном действии СМ на ткани глаза при длительном его пребывании в полости глаза, о целесообразности удаления СМ, причем в более ранние сроки в целях профилактики специфических осложнений.