ИЛ-28В — интерлейкин-28 В

КГ — криоглобулинемия

ОШ — отношение шансов

ПППД — препараты прямого противовирусного действия

УВО — устойчивый вирусологический ответ

ХГС — хронический гепатит С

BAFF (B-cell activating factor) — В-лимфоцитарный активирующий фактор

HCV — вирус гепатита С

HLA — Human leukocyte antigens

В-НХЛ — В-клеточная неходжкинская лимфома

Несмотря на большие успехи, достигнутые в последние годы в лечении больных хроническим гепатитом С (ХГС) препаратами прямого противовирусного действия (ПППД) [1], лечение больных с ассоциированным с вирусом гепатита С (HCV) криоглобулинемическим васкулитом (КВ) по-прежнему представляет значительные трудности. Частота достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) у больных КВ меньше, при этом элиминация вируса не гарантирует отсутствие рецидива КВ [2]. Кроме того, лечение ПППД больных ХГС в настоящее время не является общедоступным. Таким образом, представляется актуальным поиск причин формирования криоглобулинемии (КГ), ассоциированной с HCV, что внесет вклад в прогнозирование течения инфекции и сыграет важную роль в персонификации лечения таких пациентов.

Персистенция HCV приводит к постоянной антигенной стимуляции В-лимфоцитов, которые пролиферируют с образованием В-клеточных клонов, продуцирующих криоглобулины — иммуноглобулины, обратимо преципитирующие при температуре ниже 37 °C, являющиеся основой иммунопатологических нарушений при КВ [3]. Наиболее часто у больных КВ наблюдаются кожная пурпура, артралгии, общая слабость (триада Мельцера). Однако возможны и более тяжелые поражения внутренних органов, определяющие прогноз у больных ХГС [4—6]. Так, согласно данным С.Ю. Миловановой и соавт. [7], спектр внепеченочных поражений у больных ХГС с КГ характеризовался высокой частотой распространенной пурпуры с возможностью язвенно-некротических изменений кожи, поражения суставов с развитием артритов, тяжелых форм поражения почек с высокой артериальной гипертонией и почечной недостаточностью, легочного васкулита, а также большей частотой выраженного синдрома Рейно и «сухого синдрома» по сравнению с таковыми у больных без КГ [7]. Кроме того, существует риск трансформации доброкачественной лимфопролиферации при КГ в злокачественную В-клеточную неходжкинскую лимфому (В-НХЛ) [8, 9]. По результатам крупного когортного исследования за 5-летний период, включавшего 12 126 пациентов с ХГС, число случаев B-НХЛ в 1,6 раза больше у пациентов с ХГС, чем в общей популяции [10]. Частота развития лимфопролиферативных заболеваний, ассоциированных с ХГС, значительно варьирует в различных географических регионах. Причины подобной географической вариабельности остаются неизвестными. Однако результаты последних исследований указывают на возможную роль генетически детерминированных факторов организма хозяина [11].

Если темпы прогрессирования ХГС зависят как от факторов хозяина, так и от факторов вируса, то развитие КГ и КВ, вероятно, определяется особенностями организма больного. Изучение характеристик вируса (генотип и уровень виремии) не выявило их влияния на риск и частоту развития КГ [12—14]. Дальнейшие попытки оценить вклад самого вируса в развитие КГ были направлены на поиск мутаций в гипервариабельном участке (HVR1) вируса — белке Е2, взаимодействие которого с рецептором CD-81 на поверхности В-лимфоцитов приводит к стимуляции образования B-клеточного клона, продуцирующего криоглобулины. M. Gerotto и соавт. [15] обнаружили вставочную мутацию в 385-м кодоне HVR1, ответственную, по мнению исследователей, за способность белка Е2 к дополнительной стимуляции В-лимфоцитов. Однако дальнейшие исследования показали, что мутации в HVR1HVC не ассоциированы с наличием КГ; наконец, несколько последующих исследований установили, что специфические изменения вируса в белке Е2 не являются причиной патологической В-клеточной пролиферации [16, 17].

Следующий шаг в поиске причин продукции КГ и доказательств независимости этого явления от факторов вируса сделали исследователи из Италии. Учитывая данные наблюдений о географической неоднородности выявления КГ с преобладанием последней в странах Средиземноморья, исследователи сравнили распространенность В-клеточной моноклональности при ХГС у жителей Италии и Японии. В начале эпидемиологического исследования предполагалось, что низкая частота выявления КГ у этнических японцев может быть связана с особенностью их диеты — так называемой низкоантигенной диетой, способной снизить уровень сывороточных криоглобулинов [18]. В ходе исследования было показано, что ни один из обследованных больных с ХГС из Японии не имел признаков В-клеточной моноклональности, а также между обследованными группами из двух стран отсутствовали различия по полу, возрасту, длительности и тяжести заболевания и генотипу вируса. Таким образом, авторы сделали вывод, что низкая распространенность КГ у этнических японцев связана с генетическими особенностями, а HVС способен провоцировать В-клеточную моноклональность в присутствии некоторых, пока не идентифицированных, особенностей организма человека [19]. В результате сформировалось приоритетное направление поиска генетически детерминированных факторов организма хозяина в развитии КГ.

Исследования в этом направлении прежде всего сосредоточились на изучении системы генов тканевой совместимости человека (Humanleukocyteantigens — HLA). Главная функция системы HLA — предоставление клеткам иммунной системы как чужеродных, так и собственных антигенов для запуска иммунного ответа. В связи с этим возникло предположение, что некоторые варианты молекул данной системы, вовлеченные в борьбу с вирусом, одновременно провоцируют продукцию аутореактивных антител иммунной системой [20]. Первые шаги в изучении данного вопроса сделаны еще в 1981 г. P. Migliorini и соавт. [21], описавшими группу из 36 пациентов с эссенциальной К.Г. Диагноз был установлен на основании наличия у пациентов триады Мельцера и КГ, при исключении известных инфекционных, неопластических и системных заболеваний. Авторы не нашли различий между вариантами генов системы HLAI и II класса у пациентов с КГ и без нее, однако это исследование было выполнено еще до открытия HCV и полиморфизма комплекса генов HLA [22]. Спустя 17 лет, в 1998 г., M. Lenzi и соавт. [22] провели исследование системы HLA, включившее больных КГ, ассоциированной с HCV, той же географической зоны и с аналогичными исследованию P. Magliorini и соавт. [22] критериями включения. В результате обнаружена сильная ассоциация КГ с вариантами аллелей класса IHLA-В8 (отношение шансов — ОШ 3,1) и класса IIHLA-DR3 (ОШ 1,3), при этом пациенты с гаплотипом В8-DR3 имели в 8,2 раза выше риск развития К.Г. Противоречивость выводов авторы объясняют отсутствием данных о статусе HCV у пациентов в работе P. Magliorini Данные M. Lenzi частично подтвердились в работе S.-J. Hwang и соавт. [23], в которой при обследовании пациентов китайской популяции также обнаружена ассоциация КГ (преимущественно бессимптомной) с аллельным вариантом HLA-DR3. Между тем в японском исследовании ни у одного из 71 больного КГ, ассоциированной с HCV, не обнаружено аллельных вариантов HLA-B8 и HLA-DR3. Пациенты относились к японской этнической группе, и отсутствие указанных вариантов системы HLA авторы объяснили в целом низкой распространенностью этих аллелей у жителей Японии. Дальнейшие исследования сконцентрировались на изучении аллелей II класса системы HLA. Многими исследователями найдена следующая закономерность: аллельный вариант DRB1*11 ассоциирован с развитием КГ у пациентов с ХГС [24—26], вместе с тем он также является протективным в отношении развития цирроза печени, связан со спонтанной элиминацией вируса и стойким вирусологическим ответом на терапию интерфероном-α [27—29]. Каким образом могут быть согласованы эти два наблюдения? Авторы предполагают, что ген DRB1*11 может играть значительную роль в предоставлении Т-хелперам оптимальной конфигурации антигена вируса, что облегчает элиминацию вируса. Однако в рамках задачи предотвратить хронизацию HCV-инфекции, данный ген одновременно провоцирует избыточную продукцию иммуноглобулинов с активностью ревматоидного фактора [24]. Полученные данные позволили сформировать гипотезу о роли определенных вариантов аллелей HLA в иммунных нарушениях при ХГС.

Другим направлением изучения генетических факторов патогенеза КГ является оценка В-лимфоцитов (как главных продуцентов криоглобулинов) и факторов их регуляции. Значительный интерес представляют работы по изучению В-лимфо-цитарного активирующего фактора — (B-cellactivatingfactor — BAFF), необходимого для регуляции развития, созревания и продукции иммуноглобулинов. BAFF относится к суперсемейству α-фактора некроза опухоли и секретируется преимущественно клетками миелоидного ряда (макрофагами, моноцитами, дендритными клетками) [30]. Известно, что наличие высокого уровня BAFF в остром периоде гепатита С увеличивает риск хронизации инфекции [31]. Как показало исследование E. Toubi и соавт. [32], высокий уровень BAFF у больных ХГС ассоциирован с артралгиями и/или васкулитом, а также наличием КГ и антител к кардиолипину, что является отражением хронической неспецифической В-клеточной пролиферации и антигенной стимуляции. Эти данные подтверждены в исследовании D. Sene и соавт. [33], показавшими значительную роль BAFF в возникновении и поддержании В-клеточной клональности. В 2006 г. A. Novak и соавт. [34] проанализировали генетические полиморфизмы промотора BAFF у пациентов с хронической B-клеточной лимфоцитарной лейкемией. В результате исследования показано, что высокий уровень экспрессии BAFF достоверно коррелировал с наличием аллеля T в позиции –871; кроме того, более высокая концентрация BAFF зафиксирована у пациентов с наследственной В-клеточной лимфоцитарной лейкемией по сравнению со спорадической формой [34]. Последующие исследования подтвердили ассоциацию КГ и высокого уровня BAFF с наличием аллеля T, особенно в гомозиготном состоянии [35—37].

Наличие иммунных комплексов при КГ может быть связано не только с избыточной продукцией иммуноглобулинов, но и с нарушением их клиренса клетками иммунной системы. Эти изменения могут быть вызваны нарушением функционирования рецепторов Fc (FcRs) на поверхности клеток, осуществляющих фагоцитоз. В свою очередь правильная работа FcRs обеспечивает, помимо указанных, множество биологических функций, таких как цитолиз, дегрануляция тучных клеток, активация и пролиферация В-клеток и др. [38]. Так, известно, что при системной красной волчанке мутации в генах, кодирующих FcRs, приводят к нарушению утилизации иммунных комплексов. Вместе с тем остается открытым вопрос о роли FcRs в иммунопатогенезе КГ, ассоциированной с HCV. В литературе представлены несколько исследований по изучению ассоциации генетических полиморфизмов FcRs с развитием КГ. D. Vassilopoulos и соавт. [39], проанализировав группу пациентов с различными лимфопролиферативными нарушениями при ХГС, включая КГ, не выявили различий по распространенности конкретных аллелей генов FcRs между основной и контрольной группами. Сходные данные получены L. Gragnani и соавт. [36] на большой группе пациентов. Отсутствие превалирования тех или иных вариантных аллелей у пациентов с КГ, по мнению авторов, подвергает сомнению теорию аккумуляции иммунных комплексов при КГ вследствие генетически обусловленного низкого сродства FcRs. Между тем при ревматоидном артрите, который имеет некоторые патогенетические сходства с КГ, обнаружены вариантные аллели FcRs, предрасполагающие к развитию болезни и/или более тяжелому ее течению [36].

Кроме того, возможная причина недостаточной утилизации иммунных депозитов при КГ заключается не в нарушениях работы клеток, выполняющих элиминацию комплексов, а в особенностях самого криопреципитата. Поэтому важно изучение его состава и причин формирования. Наиболее показательные исследования в этом направлении посвящены изучению фибронектина — одного из постоянных компонентов криопреципитата [20]. Фибронектин — адгезивный гликопротеин, важнейшими функциями которого являются обеспечение связывающей способности для клеток, белков, цитокинов, а также взаимодействие с иммунными комплексами. Показано высокое сродство фибронектина гломерулярного матрикса к моноклональному компоненту IgMk-РФ криоглобулинов II типа, ведущее к формированию прочных иммунных комплексов, что может объяснять высокую нефритогенность криоглобулинов данного типа [40]. Несмотря на важную роль фибронектина в воспалении и иммунных процессах, немногочисленные исследования посвящены изучению его генетических вариаций; имеющиеся работы по генетическим полиморфизмам фибронектина рассматривают в основном, их роль в иммунопатогенезе остеоартроза и формировании фиброза легочной ткани при системной склеродермии [41, 42]. M. Fabris и соавт. [43] впервые изучили связь нескольких полиморфизмов (HaeIIIb и MspI) гена фибронектина с формированием КВ и В-НХЛ у больных ХГС с КГ II типа. Показано, что распространенность аллельных вариантов изучаемых полиморфизмов не различалась у больных с КВ и без него, а также не выявлена связь полиморфизмов с различными клиническими проявлениями КВ (артралгиями, язвенным поражением конечностей, гломерулонефритом, периферической невропатией и др.). Уровень фибронектина в плазме был выше у пациентов с КВ, однако не коррелировал с аллельными вариантами гена. Между тем исследователи впервые обнаружили полиморфизмы гена фибронектина, имеющие сильную ассоциацию с развитием В-НХЛ у пациентов с КВ: в частности, у носителей гомозиготных генотипов DD-MspI и АА-HaeIIIb риск развития лимфомы выше соответственно в 5,99 и 4,82 раза [43]. Подобный вывод в случае подтверждения дальнейшими исследованиями поможет делать прогноз развития лимфопролиферативных заболеваний у больных ХГС.

Наконец, с развитием технологий в области генетики появилась возможность большей детализации генетических факторов риска, в частности метод полногеномного анализа с выявлением нуклеотидных мутаций (GWAS — genomewideassociationstudy). Одним из классических примеров использования этого метода является обнаружение ассоциации гена интерлейкина-28 В (ИЛ-28В) с достижением УВО у пациентов, инфицированных HCV 1-го генотипа [44—46]. Важность определения генетических вариаций ИЛ-28 В также оценена для некоторых групп пациентов с модифицированным иммунным ответом, например у пациентов с сочетанной инфекцией ХГС+ВИЧ или трансплантацией печени. Однако остается открытым вопрос о возможной предикторной роли полиморфизма гена ИЛ-28 В в формировании ассоциированных с HCV лимфопролиферативных заболеваний, таких как К.Г. Основанием предполагать участие полиморфизмов гена ИЛ-28 В в индукции иммунного ответа при КГ является то, что данный ген кодирует интерферон-λ3, который играет важную роль не только в формировании противовирусного ответа, но и в регуляции созревания и дифференцировки клеток миелоидного ряда, продукции цитокинов макрофагами, таким образом являясь важной частью системы врожденного иммунитета [47]. В настоящее время в литературе представлены немногочисленные исследования по данному вопросу. При изучении аллельных вариантов гена ИЛ-28 В у 250 больных КГ, ассоциированной с HCV, и 231 пациентов с ХГС без КГ, не найдены различия между двумя группами, тем самым не подтвердилась гипотеза об участии генетических полиморфизмов ИЛ-28 В в формировании К.Г. Не подтвердилось прогностическое значение полиморфизма ИЛ-28 В в достижении УВО у пациентов с К.Г. Дальнейшие исследования позволят подтвердить или опровергнуть участие ИЛ-28 В в формировании КГ.

Методика полногеномного анализа применена при поиске полиморфизмов, ассоциированных с развитием КГ, в работе A. Zignego и соавт. [38]. Исследование включило 356 пациентов западно-европейской популяции с КВ, ассоциированным с HCV, группу контроля составили 447 больных ХГС без КГ. В результате полногеномного анализа выявлены два региона на 6-й хромосоме, имеющие однонуклеотидные полиморфизмы, ассоциированные с К.В. Каждая дополнительная копия аллеля G в позиции rs9461776 HLA-региона (между генами HLA-DQA1 и HLA-DRB1) и аллеля, А в интроне гена NOTCH4 (rs2071286) увеличивала риск развития КВ в 2,16 и 2,15 раза соответственно. Однако ввиду тесной корреляции между генотипами двух описанных полиморфизмов затруднительно оценить индивидуальный вклад каждого региона в увеличение риска развития КВ [11].

КГ относится к частым внепеченочным проявлением HCV-инфекции и, несмотря на изначально доброкачественную лимфопролиферативную природу, может приводить к развитию злокачественных лимфом, а также значительно усугублять течение ХГС. Возможность прогнозировать подобные исходы позволит персонифицировать лечение пациентов, что является передовым подходом в современной медицине. Прогресс в этом направлении произошел с развитием современных технологий в области генетики. КГ, ассоциированная с HCV, и КВ служат примером заболеваний, в которых генетические нарушения играют особую роль в патогенезе, течении и исходах. Проведение многоцентровых исследований, включающих большие группы пациентов, с применением современных геномных технологий откроет новый этап в поиске причин формирования КГ и КВ при HCV-инфекции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.