Болезнь Уиппла: описание клинического случая

БУ — болезнь Уиппла

ЛУ — лимфатические узлы

СОТК — слизистая оболочка тонкой кишки

Болезнь Уиппла (БУ) относится к редким заболеваниям. В недавно опубликованном обзоре U. Gunther и соавт. [1] собрали сведения о 191 пациенте с классической клинической картиной болезни. Мы располагаем собственным опытом лечения 9 больных, наблюдавшихся в ЦНИИГ с 1987 г. [2, 3]. В 2007 г. в журнале «Терапевтический архив» опубликована наша статья, приуроченная к 100-летнему юбилею описания Уипплом этой болезни [4].

БУ — системное заболевание, вызываемое бактерией Tropherymawhippelii. Микроб поселяется в лимфатических сосудах тонкой кишки и других органов, вызывая нарушение их проходимости. В слизистой оболочке тонкой кишки (СОТК) T. whippelii захватывается крупными «пенистыми» клетками — PAS-положительными макрофагами, не способными метаболизировать микроб. В биоптатах тонкой кишки и мезентериальных ЛУ больного находят макрофаги с включениями, содержащими продукты распада бактерий. Из Л.У. T. whippeliiраспространяется в синовиальные оболочки, плевру, перикард, головной мозг и другие органы.

Заболевание начинается постепенно и имеет хроническое течение. Первая стадия заболевания, как правило, проявляется полиартритами, лимфаденопатией, повышением температуры тела, иногда с ознобом и проливными потами. На второй стадии появляются диарея и синдром нарушенного всасывания с потерей массы тела и метаболическими расстройствами. Третья стадия БУ характеризуется кахексией и симптомами поражения центральной нервной системы, органов дыхания, сердца, глаз. Диагноз устанавливают на основании морфологического исследования тонкой кишки, реже — по данным полимеразной цепной реакции. От появления первых симптомов до постановки диагноза обычно проходит 7 лет и более. Поздняя диагностика объясняется незнанием врачами этой редкой болезни.

Основу лечения составляет длительная многомесячная антибактериальная терапия доксициклином, цераксоном, ко-тримексазолом и другими препаратами с контрольными биопсиями СОТК [1—5].

Приводим наше наблюдение.

Больная К., 56 лет. Считает себя больной с декабря 2015 г., когда пропал аппетит, быстро нарастали слабость, головокружение, боли в суставах, лихорадка до 38 °C. Вскоре появились поносы до 5—7 раз в сутки, отеки ног, судороги, за 2 мес похудела на 20 кг. В анамнезе мочекаменная болезнь с приступами почечной колики.

Обследована по месту жительства: при компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии обнаружено увеличение брыжеечных и забрюшинных ЛУ. C предполагаемой лимфомой поступила на лечение в МКНЦ с указанными выше жалобами. Состояние средней степени тяжести, пониженного питания, индекс массы тела 17 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Отеки ног до бедер. Периферические Л.У. не увеличены. При объективном осмотре патологии опорно-двигательного аппарата, сердца и легких не обнаружено. Язык влажный, не обложен. Передняя брюшная стенка пастозная. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень, селезенка и почки не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Сознание ясное, полностью ориентирована в пространстве и времени.

В анализе крови отмечались повышение скорости оседания эритроцитов до 52 мм/ч, снижение уровня гемоглобина — 117 г/л, белка —51,3 г/л, альбумина — 27,8 г/л, железа —2,6 ммоль/л, кальция — 1,96 ммоль/л, повышение уровня глюкозы — 6,23 ммоль/л и С-реактивного белка —74,2 мг/л. В моче: относительная плотность 1,015, белок — 0,1 г/л, лейкоциты — 500 мкл, эритроцитов до 100 в п/зр. Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки бледно-розовая с лимфангиэктазиями. Складки утолщены. При гистологическом исследовании в слизистой оболочке и подслизистом слое двенадцатиперстной кишки обнаружены крупные PAS-положительные макрофаги. Кишечные ворсины с булавовидными расширениями, местами с лимфангиэктазиями (см. рисунок). Заключение: морфологическая картина может соответствовать БУ.

Энтерография: заполнение петель тонкой кишки неравномерное, ускоренное. Ширина просвета обычная, керкринговы складки утолщены.

Ультразвуковое исследование: левая чашечно-лоханочная система расширена. В верхней трети левого мочеточника определяется камень, размером 0,8 см. В правой почке определяется камень диаметром 9 мм.

Установлен диагноз: болезнь Уиппла с синдромом энтеропатии с потерей белка. Мочекаменная болезнь с приступами почечной колики.

Больной в урологическом отделении выполнены лазерная контактная уретеролитотрипсия и стентирование верхних мочевых путей слева с рекомендацией удалить мочеточниковый стент через 3 нед. Больной назначена безжировая диета и антибактериальная терапия: ко-тримексазол 2 г/сут. Наступило улучшение, однако в биоптатах СОТК, полученных через 1 мес, оставалось большое количество РAS-положительных макрофагов. После удаления стента больная выписана с рекомендацией продолжить лечение антибиотиками под наблюдением специалистов поликлиники и МКНЦ.

Таким образом, у больной установлена типичная БУ с увеличением забрюшинных и брыжеечных ЛУ и синдромом энтеропатии с потерей белка. Правильную диагностику обеспечило обязательное следование алгоритму обследования пациентов с хронической диареей и синдромом нарушенного всасывания, применяемому в МКНЦ [6]. Больной выполнена множественная биопсия СОТК (двенадцатиперстной кишки 3—5 фрагментов) с обязательной постановкой PAS-реакции, на основании которой и установлен диагноз спустя 4 мес после появления первых симптомов болезни и быстрого прогрессирования симптомов энтеропатии с потерей белка.

Заслуживает обсуждения и мочекаменная болезнь, обусловившая необходимость хирургического вмешательства. Образование камней в почках — одно из возможных проявлений Б.У. Причиной развития мочекаменной болезни служит нарушение всасывания жирных кислот с длинной углеродной цепью вследствие тромбирования лимфатических сосудов кишки макрофагами, содержащими бактерии T. whippelii. Невсосавшиеся жирные кислоты легко соединяются с кальцием, образуют неабсорбируемые мыла и выделяются с калом. В результате оксалаты, в норме образующие с кальцием нерастворимые соли, в большом количестве всасываются. Развивается гипероксалурия с образованием оксалатных камней.

Наконец, обращает внимание длительное поражение СОТК у больной, несмотря на продолжающуюся антибактериальную терапию. При этом улучшение состояния наступило уже на протяжении 1-го месяца лечения: исчезли лихорадка, диарея, появился аппетит, нормализовались показатели крови. Наличие PAS-положительных макрофагов в СОТК подтверждает необходимость длительного лечения антибиотиками до полного исчезновения патогистологических признаков болезни.

Конфликтинтересовотсутствует.