БК — болезнь Крона

ВДТ — водородный дыхательный тест

ВЗК — воспалительные заболевания кишечника

ДИ — доверительный интервал

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ОШ — отношение шансов

СИБР — синдром избыточного бактериального роста

ТК — тонкая кишка

ЯК — язвенный колит

Keywords: bacterial overgrowth syndrome, inflammatory bowel diseases, hydrogen breath test .

Под синдромом избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке (ТК) понимают обсеменение проксимальных отделов ТК более 10⁵ КОЕ/мл кишечного содержимого за счет условно-патогенной микрофлоры, поступающей либо из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), дыхательных путей или вследствие ретроградной транслокации микробиоты толстой кишки [1—3]. По данным литературы, СИБР у здоровых добровольцев встречается от 2,5 до 22% [4—6]. В последнее время уделяется внимание вкладу СИБР в клиническую картину органических заболеваний ЖКТ. Кроме того, признается роль СИБР в патогенезе разных гастроинтестинальных симптомов, включая вздутие живота, метеоризм, диарею, абдоминальную боль, тошноту и снижение массы тела [7—10].

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — группа заболеваний, которая включает болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК). Этиология ВЗК остается неизвестной, хотя считается, что возникает из совокупности факторов. Эти этиологические факторы включают генетические влияния, изменения врожденного и адаптивного иммунитета, а также влияние окружающей среды, одним из важных факторов которой является микробиота. Дефекты слизистого барьера могут вызывать нарушение проницаемости кишечной стенки, что приведет к чрезмерной бактериальной транслокации через собственную пластину из просвета кишечника в лимфу и системный кровоток. Нарушение барьерной функции кишечника приводит к формированию системного воспалительного ответа c продукцией цитокинов и других провоспалительных медиаторов, нарушению регуляции иммунного ответа с развитием в дальнейшем системного хронического иммуновоспалительного процесса. Вследствие изменения слизистых оболочек, сопутствующих моторных нарушений и последствий воздействия принимаемых препаратов при ВЗК могут возникать благоприятные условия для формирования СИБР [8—11]. По различным данным, распространенность данного синдрома составляет от 18 до 30% при БК и 14—17,8% при ЯК [8, 12]. В ряде случаев такие проявления СИБР, как диарея, вздутие, абдоминальные боли, могут быть объяснены ухудшением течения ВЗК и потребовать усиления иммуносупрессивной и иной терапии.

Учитывая высокую распространенность СИБР как в популяции, так и у пациентов с ВЗК, необходимо своевременно его диагностировать, чтобы избежать неоправданного усиления базисной терапии, в частности назначения системных глюкокортикостероидов или увеличения их дозы.

Цель исследования: для оптимизации подходов к лечению изучить распространенность, факторы риска развития СИБР у пациентов с ВЗК.

Фрагмент одномоментного сплошного исследования с участием пациентов из регистра ВЗК Новосибирска с помощью водородного дыхательного теста (ВДТ) на аппарате «Gastro+». При проведении теста после измерения базального уровня водорода в выдыхаемом воздухе обследуемым давали выпить лактулозу в дозе 15 мл (10 г), растворенную в 200 мл воды. Концентрацию водорода в выдыхаемом воздухе измеряли натощак, через 15, 30, 60, 90 и 120 мин. Положительными результатами ВДТ считали уровень более 20 ppm при наличии двойного пика уровней водорода, первый в пределах 90 мин или устойчивый рост более чем на 12 ppm по сравнению с исходным уровнем водорода, что свидетельствует о наличии СИБР. Во время проведения ВДТ пациенты заполняли анкету по симптомам, которые чаще всего встречаются во время проведения теста.

Критерии включения: установленный более 3 мес диагноз ЯК или БК в возрасте от 18 до 75 лет.

Критерии исключения: аллергия или непереносимость лактулозы, прием антибактериальных препаратов, пробиотиков, препаратов висмута в течение 4 нед до исследования, прокинетиков в течение 3 периодов полувыведения, длительный прием ингибиторов протонного насоса, эндоскопическое или рентгенологическое обследование ЖКТ в течение 4 нед до исследования, очищение кишечника в течение 4 нед до исследования, хронические заболевания при которых может встречаться СИБР (панкреатит, цирроз печени, целиакия, сахарный диабет и др.), наличие илеостомы, тяжелые сопутствующие соматические заболевания.

В исследование включили 93 пациентов с диагнозом ВЗК соответствующие критериям включения, из них с БК 41 (44,1%) пациент и с ЯК 52 (55,9%), из них 44 (47,3%) мужчины, 49 (52,7%) женщин.

Статистическую обработку данных проводили с применением программного обеспечения IBM SPSS Statistics 23. Создавали базы данных, выполняли автоматизированную проверку качества подготовки информации и статистический анализ.

В исследование вошли пациенты от 18 до 75 лет, средний возраст 42,6±13,98 года. В группу с БК включены 20 (48,8%) женщин и 21 (51,2%) мужчина, средний возраст 41,7±14,7 года, с ЯК — 29 (55,8%) женщин и 23 (44,2%) мужчин, средний возраст 43,3±13,4 года.

Распространенность СИБР по результатам ВДТ у пациентов с ВЗК согласно данным регистра составляет 48,4% (у 45 больных), из них 18 (40%) мужчин, 27 (60%) женщин, что больше, чем по данным литературы. При этом выявлено, что распространенность СИБР среди пациентов с ВЗК выше в группе пациентов с БК — 21 (51,2%) из 41, из них 10 (47,6%) мужчин и 11 (52,3%) женщин), чем в группе с ЯК — 24 (46,2%) из 52, из них 8 (33,4%) мужчин и 16 (66,6%) женщин. По данным нескольких опубликованных исследований, частота развития СИБР при БК в среднем составляет около 25% [13—15]. Данных по распространенности СИБР у пациентов с ЯК немного, по данным M. Andrei и соавт. [12] частота составляет 14—17,8%.

Существуют и другие методы диагностики СИБР. Одним из них является посев на питательную среду микрофлоры при аспирации содержимого ТК [16]. К недостаткам метода относится его инвазивность, высокий риск внешней контаминации образцов, зависимость результата от места забора материала. Кроме того, высока вероятность выделения не всех видов микроорганизмов и определения ответственности конкретного микроорганизма в развитии симптомов [17]. Альтернативным методом, наиболее часто применяемым в практике и научных исследованиях, является дыхательный тест [18—20]. В отличие от метода исследования аспирата ТК дыхательные тесты более просты, безопасны, неинвазивны, что делает их более доступными. С помощью дыхательных тестов возможно диагностирование СИБР как в проксимальных, так и в дистальных отделах ТК, поскольку методика основана на измерениях концентрации газов в выдыхаемом воздухе [20].

Мы провели анализ взаимосвязи результатов ВДТ с антропометрическими и возрастными данными пациентов (табл. 1). Группы пациентов с положительным и отрицательным ВДТ не различались по возрасту или росту. Средняя масса тела пациентов с положительным результатом ВДТ была меньше, чем с отрицательным: для ЯК — 69,23±15,97 кг против 73,57±19,27 кг (отношение шансов — ОШ 1,12 при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,60 до 6,33; р=0,018), для БК — 66,33±11,53 кг против 69,10±21,89 кг (ОШ 1,14 при 95% ДИ от 0,79 до 7,45; р=0,014). Индекс массы тела также оказался низким особенно у больных ЯК с положительным ВДТ: 24,18 кг/м² против 26,25 кг/м² (ОШ 1,1 при 95% ДИ от 0,50 до 4,17; р=0,012).

Выявлена сильная корреляция между вздутием и положительными результатами ВДТ в обеих группах больных: для ЯК — у 23 (95,8%) пациентов против 8 (28,6%) (ОШ 57,50 при 95% ДИ от 6,60 до 500,33; р<0,001; r=0,683); для БК — у 17 (81%) пациентов против 6 (30%) (ОШ 9,91 при 95% ДИ от 2,32 до 42,25; р=0,001; r=0,513). Кроме того, чаще встречалось урчание в животе при выявленном СИБР у пациентов с ВЗК: для ЯК у 21 (87,5%) пациента против 8 (28,6%) (ОШ 18,0 при 95% ДИ от 3,2 до 100,5; р<0,001; r=0,591), для группы с БК у 14 (66,7%) пациентов против 2 (10%) (ОШ 17,5 при 95% ДИ от 4,0 до 75,5; р<0,001; r=0,581). У пациентов с БК с положительным СИБР чаще встречались такие симптомы, как плаксивость у 4 (19%) (ОШ 2,45 при 95% ДИ от 0,20 до 28,89; р=0,04; r=0,321) и раздражительность у 5 (23,8%) (ОШ 1,58 при 95% ДИ от 0,37 до 6,70; р=0,02; r=0,364). Статистически значимых различий среди пациентов с положительным и отрицательным результатом ВДТ для симптомов абдоминальная боль, дискомфорт, слабость, снижение массы тела, тошнота и нарушение сна не выявлено (табл. 2).

Зависимость частоты стула от результатов ВДТ не выявлена для обеих групп пациентов. Наиболее распространенная частота стула — от 3 до 6 раз в сутки — отмечена у пациентов с ЯК в 41,7% (у 10) случаев и частота стула от 6 до 10 раз в сутки — у пациентов с БК в 42,9% (у 9). Диарея — симптом, который служит общим клиническим проявлением у пациентов с ВЗК. Однако в ряде случаев увеличение частоты дефекация у пациентов с ВЗК связано с наличием СИБР. По результатам исследований J. Klaus и U. Spaniol (2009) СИБР может имитировать обострение БК, включая увеличение частоты дефекаций и потерю массы тела [21].

Не обнаружено связи между положительным результатом ВДТ и терапией по поводу основного заболевания, что подтверждается данными литературы. Сравнительно недавно опубликованы результаты исследования, в котором частота СИБР у больных БК составила около 16,8%. Из 107 пациентов 58% находились на базисной терапии иммунодепрессантами, 19,6% — на биологической терапии (анти-ФНО инфликсимаб и адалимумаб). Однако ассоциации между приемом препаратов данных групп и обнаружением СИБР не выявлено [22]. В опубликованном исследовании в 2009 г. у 150 пациентов с БК не выявлено ассоциации между наличием СИБР и лечением препаратами 5-аминосалициловой кислоты, местными или системными глюкокортикостероидами или иммунодепрессантами [12, 21].

Статистически значимых отличий результатов ВДТ от наличия стероидозависимости не выявлено (для ЯК у 2 пациентов с СИБР против 1 пациента без СИБР р=0,463; для БК у 2 пациентов с СИБР против 1 пациента без СИБР р=0,578). Не выявлено также отличий результатов ВДТ от наличия стероидорезистентности (для ЯК у 1 пациента с СИБР против 1 пациента без СИБР р=0,911; для БК у 2 пациентов с СИБР против 1 пациента без СИБР р=0,578).

Не выявлено существенных различий между пациентами с СИБР и без в группе с БК в зависимости от локализации воспаления, однако отмечалась тенденция к более высокой распространенности СИБР у пациентов с БК с локализацией воспаления в ТК: у 7 (33,4%) против 4 (20%) пациентов (р=0,335; r=0,149).

Проанализирована связь СИБР у пациентов ВЗК в зависимости от тяжести атаки. Так, у пациентов с ЯК чаще СИБР встречается в случае среднетяжелой атаки: 12 (50%) пациентов с СИБР против 4 (14,3%) без СИБР (ОШ 6,6 при 95% ДИ от 1,59 до 22,61; р=0,005; r=0,360). У пациентов с БК чаще встречается СИБР с тяжелой атакой: 5 (23,8%) пациентов с СИБР против 1 (5%) без СИБР (ОШ 5,93 при 95% ДИ от 0,62 до 56,20; р=0,089; r=0,257), однако эта связь является слабой.

В исследование вошли 7 пациентов со свищевой формой БК и у всех выявлено наличие СИБР (ОШ 14,25 при 95% ДИ от 1,59 до 127,16; р=0,005; r=0,405). У пациентов со стенозирующей формой БК статистически значимо чаще встречался СИБР: у 9 (42,9%) с СИБР против 1 (5%) без СИБР (ОШ 1,5 при 95% ДИ от 1,10 до 2,03; р=0,005; r=0,403).

При анализе системных проявлений ВЗК и наличием СИБР не выявлено существенных связей.

Во время проведения ВДТ пациенты с СИБР чаще жаловались на диарею, урчание в животе, отрыжку и беспокойство. Выявлена сильная корреляция положительного результата ВДТ у пациентов с ВЗК и урчанием в животе в момент проведения теста (ОШ 3,64 при 95% ДИ от 1,54 до 8,59; р=0,003; r=0,570), данные о взаимосвязи результатов ВДТ и симптомов во время проведения ВДТ представлены в табл. 3.

Пик подъема концентрации водорода в выдыхаемом воздухе в момент проведения теста у пациентов с СИБР приходился в большинстве случаев на 15-ю минуту (для ЯК у 13 пациентов из 24, для БК у 7 пациентов из 21), а также на 60-ю минуту (для ЯК у 10 пациентов из 24, для БК у 8 пациентов из 21).

Таким образом полученные нами результаты свидетельствуют о высокой распространенности СИБР у пациентов с ВЗК согласно данным регистра — 48,4%. СИБР ассоциирован с такими клиническими симптомами, как вздутие, урчание в животе, плаксивость и раздражительность. Не выявлено связи СИБР и получаемой базисной терапии, наличием системных проявлений, а также наличием стероидозависимости и стероидорезистентности. Во время проведения теста чаще встречаются такие симптомы, как диарея, урчание в животе, отрыжка и беспокойство. Учитывая, что при СИБР и атаке ВЗК имеются схожие клинические проявления, необходимо своевременно диагностировать СИБР у данной группы пациентов. Это приведет к адекватной коррекции нарушений кишечной микробиоты, что исключит неоправданное усиление базисной терапии.

Конфликт интересов отсутствует.