Резистентная цитомегаловирусная инфекция у реципиентов аллогенных почек от родственных доноров

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ЦМВ — цитомегаловирус

ЦМВИ — ЦМВ-инфекция

АГУС — атипичный гемолитико-уремический синдром

ТМА — тромботическая микроангиопатия

МАГА — микроангиопатическая гемолитическая анемия

ОПП — острое повреждение почек

СКр — креатинин сыворотки крови

Hb — гемоглобин

НС — нефротический синдром

АД — артериальное давление

АГ — артериальная гипертония

ТТП — тромбоцитопеническая пурпура

БПГН — быстропрогрессирующий гломерулонефрит

ГБМ — гломерулярная базальная мембрана

Цитомегаловирус (ЦМВ) — важный патоген у реципиентов трансплантированных органов. Некоторые рандомизированные исследования показали, что антивирусная профилактика значительно уменьшает частоту развития ЦМВ-инфекций (ЦМВИ) и заболеваний [1—9]. Общепризнано, что наличие ЦМВИ повышает риск отторжения, а также увеличивает летальность и, следовательно, ухудшает результаты пересадки почек. В следствие этого в повседневной практике многих центрах трансплантации назначают антивирусные препараты всем пациентам из группы повышенного риска (ЦМВ-серопозитивные реципиенты или ЦМВ-серонегативные реципиенты, получившие трансплантат от ЦМВ-серопозитивных доноров). Мы назначаем антивирусные препараты всем ЦМВ-серопозитивным реципиентам и ЦМВ-серонегативным, реципиентам, получившим трансплантат от ЦМВ-серопозитивного донора. Обычно достаточно провести 2—3-недельный курс валганцикловира (вальцит), чтобы добиться элиминации вируса, о чем судят по отрицательным результатам определения ЦМВ с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Однако встречаются реципиенты, резистентные к указанному препарату и виремия ЦМВ сохраняется у них довольно продолжительное время. В связи с этим мы решили проанализировать группу из 17 резистентных к валганцикловиру больных, чтобы выяснить, каким образом данная ситуация влияет у них на результаты пересадки почек от живого родственного донора.

С апреля 2004 г. по июль 2013 г. в отделении трансплантации почки ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского выполнены 272 пересадки почки от живого родственного донора у 127 детей и 145 взрослых в возрасте от 1 года до 63 лет.

В основную группу вошли 17 (7,27%) пациентов (возраст от 3 лет до 51 года; 10 мужчин и 7 женщин, 8 детей и 9 взрослых), у которых развилась резистентная ЦМВИ. Для сравнительного анализа сформирована контрольная группа из 113 (возраст от 1 до 61 года; 61 мужчина и 52 женщины, 40 детей и 73 взрослых), у которых ЦМВ-ПЦР всегда была отрицательной, т. е. отсутствовала ДНК ЦМВ. Демографическая структура больных контрольной и основной групп больных практически идентична.

При статистической обработке полученных данных использована оценка кумулятивной выживаемости по Каплану—Мейеру, кумулятивного риска по Вилкоксону. Кроме того, высчитывали процент потерь трансплантатов и процент летальных исходов.

Эпизоды резистентной к валганцикловиру ЦМВИ наблюдалась у 17 (7,27%) из 272 реципиентов в сроки от 0,20 до 127,7 мес (в среднем 29,8±43,7 мес) после пересадки почек. Ранние эпизоды ЦМВИ отмечены у 8 реципиентов через 0,2—3,21 мес после трансплантации (в среднем 1,9±1,1 мес). У 9 реципиентов эпизоды ЦМВИ наблюдались в отдаленные сроки после операции — 10,5—127,7 мес (в среднем 63,3±44,7 мес).

У детей длительность виремии составила 104,6±61,4 дня, у взрослых — 99,2±23,4 дня (критерий Стьюдента t=0,25; p=0,805). Следовательно, возраст больного не влияет на продолжительность эпизода ЦМВИ. Продолжительность ранних эпизодов ЦМВИ достигала 86,5±23,31 дня, поздних эпизодов — 115,3±54,3 дня. На первый взгляд создается впечатление, что чем больше срок после пересадки, тем продолжительнее эпизоды ЦМВИ. Однако, как показал статистический анализ с использованием критерия Стьюдента, эти различия статистически незначимы (критерий Стьюдента t=1,32; p=0,207). Следовательно, срок после пересадки почки также не влияет на продолжительность эпизода ЦМВИ.

У женщин эпизоды ЦМВИ оказались короче, чем у мужчин (95,6±34,9 и 108,0±50,7 дня соответственно), но различия статистически незначимы (t=0,469; p=0,645). Следовательно, пол также не влияет на продолжительность эпизодов ЦМВИ.

Терапия этих эпизодов ЦМВИ осуществлялась с помощью валганцикловира для перорального применения. У 13 больных доза препарата составляла 450 мг/сут, у 3 ограничились его введением в дозе 225 мг/сут, поскольку у них была снижена функция трансплантированных почек. Одной пациентке 16 лет вынуждены были увеличить дозу валганцикловира до 900 мг/сут, поскольку упорно сохранялся высокий титр ЦМВ. У всех пациентов удалось добиться отсутствия ДНК ЦМВ в крови, что свидетельствовало об успешном подавлении ЦМВИ.

В контрольной группе умерли 4 (3,54%) больных из 113 и потеряны 6 (5,31%) аллогенных почек из 113. В группе больных с ЦМВИ летальные исходы отсутствовали (100% кумулятивная выживаемость реципиентов) и потерян один трансплантат в группе взрослых больных через 18 мес после трансплантации почки; 3-летняя кумулятивная выживаемость трансплантатов составила 94,11%. Причина потери трансплантата — острое отторжение на фоне фибропластических изменений. В группе детей не потеряно ни одного трансплантата (100% кумулятивная выживаемость реципиентов с функционирующими трансплантатами). Результаты вычисления кумулятивной выживаемости по Каплану—Мейеру представлены на рис. 1. При этом различия по данному показателю (t=0,2661; р=0,7912), а также по степени кумулятивного риска (рис. 2) статистически незначимы.

Согласно сложившемуся мнению ЦМВИ обязательно сопровождается увеличением летальности реципиентов трансплантированных органов, повышением частоты эпизодов отторжения, сопровождающихся потерей аллопочек [10—13]. Однако, как показал анализ нашего клинического материла (17 резистентных к валганцикловиру пациентов), это не всегда справедливо. Из 17 резистентных к валганцикловиру пациентов не умер ни один, а потерян один трансплантат у пациента 21 года.

Таким образом, анализ нашего клинического материала показал, что вопреки всеобщему мнению о неизбежном увеличении частоты потери трансплантированных почек и летальных исходов при ЦМВИ мы не наблюдали подобного явления.

В группе ЦМВ-серонегативных реципиентов процент потерь трансплантатов был практически таким же, как и в основной группе, — не было ни одного летального исхода.

Преодоление резистентной ЦМВИ достигается увеличением длительности применения валганцикловира или повышением его дозы.

Конфликт интересов отсутствует.