Введение
Сокращение количества трансплантаций органов от трупных доноров в течение последних двух лет во многом обусловлено влиянием пандемии. По-видимому, двумя основными факторами стали перепрофилирование чуть ли не большинства отделений реанимации и интенсивной терапии для оказания помощи пациентам с COVID-19 и более строгий отбор пациентов для пересадки с целью снижения рисков развития коронавирусной инфекции в послеоперационном периоде. В этих условиях продолжает возрастать актуальность трансплантации почки от живых доноров [1, 2]. Помимо эпидемиологических факторов, немаловажную роль играет выполнение донорской нефрэктомии исключительно эндоскопическими методами. Постоянное совершенствование хирургической техники и используемого оборудования является неотъемлемой частью дальнейшего развития программ прижизненного донорства. Некоторыми исследованиями были показаны определенные преимущества 3D-лапароскопического оборудования в хирургии [3]. Однако в литературе встречаются лишь единичные сообщения об использовании этой технологии при выполнении донорской нефрэктомии.
Цель нашего исследования — оценка первого опыта применения 3D-изображения для выполнения лапароскопической донорской нефрэктомии.
Материал и методы
В исследование включены 28 лапароскопических донорских нефрэктомий и 28 последующих трансплантаций родственным реципиентам. В период с января 2020 г. по декабрь 2021 г. в нашем центре было выполнено 14 лапароскопических донорских нефрэктомий с использованием 3D-камеры (группа Б). Основные интраоперационные параметры и сведения о течении послеоперационного периода у доноров и реципиентов были сопоставлены с аналогичными данными лапароскопических донорских нефрэктомий и последовательных пересадок почки, выполненных ранее с января 2018 г. по декабрь 2019 г. с использованием традиционного 2D-изображения (группа А).
Из 28 донорских нефрэктомий 15 были выполнены слева, 13 — справа. При выборе стороны операции мы руководствовались, прежде всего, соотношением экскреторной функции по данным динамической нефросцинтиграфии (удаляли всегда почку с меньшим вкладом). Кроме того, учитывали компрометирующие факторы: наличие конкрементов (2 пациента), анатомические аномалии (ретроаортальная почечная вена — 1 пациент), предшествующие операции (уретеролитотомия — 1 пациент, перкутанная нефростомия, стентирование мочеточника — 1 пациент). Двадцать лапароскопических нефрэктомий были выполнены ретроперитонеальным доступом и 8 — трансперитонеальным (табл. 1).
Таблица 1. Демографические характеристики групп доноров
| Доноры | Группа А (n=14) | Группа Б (n=14) | p |
| Возраст, годы | 52,9+11,41 | 52,28+15,8 | 0,90 |
| Пол, м/ж | 3/11 | 5/9 | 0,34 |
| ИМТ, кг/м2 | 28,05+2,83 | 31,42+9,84 | 0,81 |
| Сторона нефрэктомии слева/справа | 6/8 | 9/5 | 0,48 |
| Доступ транс-/ретроперитонеальный | 5/9 | 3/11 | 0,32 |
| Более одной почечной артерии | 2 | 3 | 0,38 |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела.
При прочих равных для удаления выбирали орган с меньшим числом артерий и левую почку как более удобную для трансплантации.
Среди доноров 8 составили мужчины, 20 — женщины. Такое соотношение объясняется тем, что наиболее часто органы жертвовали матери пациентов. Не было отмечено статистических различий между группами доноров по возрасту, соотношению полов, ИМТ, стороне операции, числу почечных артерий.
Лапароскопическую трансперитонеальную донорскую нефрэктомию (рис. 1) выполняли по традиционной методике с установкой порта для камеры параректально на уровне пупка и двух рабочих портов по среднеключичной линии в подреберье (5-мм) и на уровне гребня подвздошной кости (12-мм). При операции справа дополнительный порт (5-мм) для ретракции правой доли печени устанавливали в эпигастральной области.
Рис. 1. Лапароскопическая донорская нефрэктомия (интраоперационные фотографии).
а — выделение почечных сосудов и передней поверхности почки и мочеточника; б — выделение задней поверхности почки и визуализация почечных сосудов сзади; в — пересечение почечной вены.
При выполнении нефрэктомии ретроперитонеальным доступом (рис. 2) после формирования рабочей полости с помощью баллона устанавливали порт для камеры по средне-подмышечной линии на 2—3 см выше гребня подвздошной кости и 2 рабочих порта под реберной дугой по передней (5-мм) и задней (12 мм) подмышечной. Орган извлекали через надлонный разрез по экстраперитонеальному тоннелю, сформированному по собственной методике (патент №2661099).
Рис. 2. Ретроперитонеоскопическая донорская нефрэктомия (интраоперационные фотографии).
а — выделение почечных сосудов и задней поверхности почки и мочеточника; б — формирование экстраперитонеального тоннеля к надлонной области; в — пересечение почечной вены с помощью сшивающего аппарата.
Особенности расположения операционной бригады при использовании 3D-мониторов
Поскольку оптимальное стереоскопическое изображение возможно получить в довольно узком диапазоне угла зрения при существенной разнице в росте оперирующего хирурга и ассистента, позицию монитора регулировали по сотруднику с большим ростом, а менее высокий член бригады использовал подставку. При необходимости подставку применяла и операционная сестра, которая иногда вынуждена была располагаться на стороне хирургов. В другой ситуации на стороне хирургов помещали инструментальный столик, тогда сестра стояла напротив, боком к операционному столу.
Основные оцениваемые параметры лапароскопической донорской нефрэктомии включали продолжительность операции, тепловой ишемии, объем кровопотери, продолжительность обработки трансплантата время и осложнения, полученные донорами по модифицированной классификации Диндо—Клавьена [4, 5], сроки госпитализации.
Все почки были пересажены гетеротопически в правую или левую подвздошную область (табл. 2).
Таблица 2. Демографические характеристики реципиентов
| Параметры | Группа А (n=14) | Группа Б (n=14) | p |
| Возраст, годы | 35,85±6,97 | 31±11,40 | 0,18 |
| Пол, м/ж | 6/8 | 11/3 | 0,27 |
| ИМТ, кг\м2 | 25,91±3,64 | 23,65±6,08 | 0,32 |
| Сторона пересадки слева/справа | 6/8 | 3/11 | 0,42 |
| Число несовпадений по HLA-антигенам | |||
| 1 | 0 | 0 | |
| 2 | 3 | 2 | |
| 3 | 11 | 12 | |
| 4 | 0 | 0 | |
| 5 | 0 | 0 | |
| Используемые артерии: наружная/внутренняя подвздошная/общая | 3/11/0 | 2/10/1 | 0,28 |
| Повторные трансплантации, % | 4 (28,57) | 3 (21,42) | 0,33 |
В 4 случаях (по 2 в каждой группе) почки были трансплантированы на ипсилатеральную сторону. У 3 реципиентов выбор стороны был связан с предшествующими операциями, у 1 — с очень короткой веной донорской почки. В большинстве наблюдений для реваскуляризации органа использовали внутреннюю подвздошную артерию, у 5 реципиентов — наружную, у 1 — общую. Шести реципиентам трансплантацию выполняли повторно, 1 была выполнена 3-я операция. У большинства пар наблюдалось несовпадение по трем локусам HLA-антигенов (наиболее часто донорами являлись родители реципиентов). Обе группы реципиентов не имели значимых отличий по возрасту, соотношению мужчин и женщин, ИМТ.
Основные критерии трансплантации почки включали продолжительность операции, объем кровопотери у реципиента, скорость клубочковой фильтрации через 1 мес после операции, послеоперационные осложнения.
Статистический анализ: количественные переменные суммировались по среднему ± стандартному отклонению, качественные переменные — по количеству и проценту. Для всех расчетов использовался пакет программ SPSS Statistics 23 (IBM Corp., США).
Результаты
Все заборы почек от живого донора были выполнены полностью лапароскопически без конверсии в хэнд-ассистированное или открытое вмешательство. Не было отмечено достоверных различий между группами доноров по продолжительности операции. Объем кровопотери, как правило, не превышал 130 мл и тоже не различался между группами (табл. 3).
Таблица 3. Основные периоперационные параметры родственных доноров
| Доноры | Группа А (n=14) | Группа Б (n=14) | p |
| Продолжительность операции, мин | 124,85±7,49 | 119,28±9,18 | 0,09 |
| Кровопотеря, мл | 119,28±19,79 | 106,78±16,12 | 0,07 |
| Продолжительность тепловой ишемии, мин | 3,23±0,57 | 2,41±0,79 | 0,004 |
| Продолжительность экстракорпоральной подготовки трансплантата, мин | 32,36±5,33 | 27,21±5,42 | 0,02 |
| Продолжительность госпитализации, дни | 6,5±1,34 | 6,21±1,37 | 0,58 |
Ни одному из доноров не потребовалась гемотрансфузия.
Продолжительность первичной тепловой ишемии, т.е. период от наложения первой клипсы на почечную артерию до начала перфузии органа на препаровочном столике, в абсолютном большинстве случаев не превышала 3 мин. При наличии более одной почечной артерии первую клипсу накладывали на сосуд меньшего диаметра. При операциях с использованием 3D-камеры продолжительность первичной тепловой ишемии оказалась достоверно меньше, чем при традиционной 2D-лапароскопии (2,41±0,79 по сравнению с 3,23±0,57 мин).
При анализе результатов довольно неожиданно выявлены достоверные различия между группами по продолжительности экстракорпоральной подготовки трансплантата (back table) в условиях холодовой консервации. Время, потраченное на back table после 3D-нефрэктомии, было меньше, хотя и ненамного, чем после изъятия почки в условиях 2D-изображения (27,21±5,42 против 32,36±5,33 мин).
Всего 2 интраоперационных хирургических осложнения были зафиксированы. Кровотечение из культи правой гонадной вены после ее лигирования LigaSure возникло при выполнении операции с использованием традиционного 2D-монитора. Осложнение устранено во время операции наложением металлической клипсы. В группе 3D отмечено повреждение стенки мочеточника в области верхней трети кончиком электролигирующего инструмента. Мочеточник в этом месте был лигирован и пересечен. Оставшейся части оказалось вполне достаточно для формирования уретероцистанастомоза при трансплантации. Осложнения не оказали влияния на дальнейший ход операций и течение послеоперационного периода. Продолжительность госпитализации доноров в среднем составляла 5—6 дней и существенно не различалась между группами.
Мы выделили некоторые основные интраоперационные параметры и данные ближайшего периода после пересадки почки, на которые могло оказать непосредственное влияние качество трансплантата. Далее мы сравнили их значения между группами реципиентов — пар доноров, которым лапароскопическую нефрэктомию выполняли с использованием 2D- и 3D-изображения соответственно. Не было получено достоверных различий по продолжительности операции между группами (табл. 4).
Таблица 4. Основные периоперационные параметры реципиентов
| Трансплантация | Группа А (n=14) | Группа Б (n=14) | p |
| Продолжительность операции, мин | 142,07+16,32 | 137,73+16,42 | 0,48 |
| Кровопотеря, мл | 125,35+13,39 | 117,5+14,51 | 0,14 |
| Продолжительность вторичной тепловой ишемии, мин | 36,07+6,17 | 34,79+7,83 | 0,63 |
| Осложнения ближайшего послеоперационного периода: | 3 (21,42%) | 4 (28,57%) | 0,83 |
| Острое отторжение | 1 (7,14%) | 1 (7,14%) | 0,65 |
| Гематома | 0 (0%) | 1 (7,14%) | 0,45 |
| Лимфоцеле | 1 (7,14%) | 0 (0%) | 0,35 |
| Цитомегаловирусная инфекция | 1 (7,14%) | 1 (7,14%) | 0,64 |
| Коронавирусная инфекция | 0 (0%) | 1 (7,14%) | 0,69 |
| СКФ через 1 мес после операции, мл/мин 1,73 м2 | 81,17+22,70 | 78,35+19,20 | 0,72 |
| Продолжительность госпитализации, дни | 31,93±15,39 | 29,67±5,38 | 0,6 |
Примечание. СКФ — скорость клубочковой фильтрации.
Длительность вторичной тепловой ишемии, определяемая как время между извлечением органа из емкости с ледяным раствором до пуска кровотока, составляла 30—35 мин и значимо не отличалась между группами.
Объем кровопотери в большинстве случаев не превышал 130 мл, тем не менее 5 реципиентам (3 — из группы 2D и 2 — из группы 3D) потребовались гемотрансфузии в послеоперационном периоде в связи с исходной анемией. Первичная функция трансплантата наблюдалась у всех реципиентов обеих групп, независимо от процедуры донорства.
Общая частота осложнений была практически одинакова в обеих группах: 28,57 и 21,42% соответственно. Среди них было отмечено два хирургических. У реципиента 1-й (2D) группы через две недели после операции при ультразвуковом исследовании (УЗИ) было обнаружено жидкостное образование, объемом около 200 мл. При диагностической пункции содержимое было эвакуировано и подвергнуто анализу, который подтвердил диагноз лимфоцеле. Еще через две недели объем образования практически восстановился, и была произведена его лапароскопическая марсупиализация. Осложнение расценено как IIIb по шкале Диндо—Клавьена. В течение дальнейшего наблюдения рецидива не отмечено.
У пациента группы 3D в раннем послеоперационном периоде образовалась гематома, объемом около 100 мл. Осложнение купировано консервативно: были временно отменены низкомолекулярные гепарины, введены гемостатические препараты, дополнительных манипуляций не потребовалось (классифицировано как II степень). По данным контрольных УЗИ, к моменту выписки гематома полностью организовалась.
Эпизоды острого отторжения (клинически), отмеченные на 13-е и 18-е сутки соответственно, купированы у обоих реципиентов пульс-терапией метилпреднизолона (расценены как II степень по шкале Диндо—Клавьена). Цитомегаловирусная инфекция, подтвержденная методом с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР), проявившаяся гипертермией, но не сопровождавшаяся пневмонией на третьей посттрансплантационной неделе, излечена курсом терапии ганцикловира. Определенный интерес вызвал реципиент из 2-й группы, у которого на 7-е сутки после трансплантации был диагностирован COVID-19: дважды получен положительный ПЦР-тест (был отрицателен на момент трансплантации). Клинически инфекция проявлялась гипертермией без рентгенологических признаков пневмонии. Пациент получил курс азитромицина и гидроксихлорхин. Коронавирусная инфекция была также подтверждена образованием в последующем антител к SARS-Cov-2, которые отсутствовали на момент операции. Оба осложнения классифицированы как II степень по шкале Диндо—Клавьена.
В целом осложнения можно назвать относительно «типичными» для ближайшего посттрансплантационного периода, и они не привели к увеличению средних сроков госпитализации, которые значимо не отличались между группами. Также не было отмечено достоверных различий по СКФ через 1 мес после операции.
Обсуждение
Необходимость в дальнейшем совершенствовании и интенсификации живого донорства стала еще очевиднее на фоне сокращения операций от трупных доноров в эпоху COVID-19. Пандемия в целом практически не привела к уменьшению количества таких операций [1]. Более того, в некоторых центрах доля трансплантаций от живых доноров даже возросла. В течение 2020—2021 г. доля таких операций в нашей клинике увеличилась практически в два раза по сравнению с «допандемийным» периодом.
Определение эффективности новых систем 3D-изображения для дальнейшего повышения безопасности лапароскопической донорской нефрэктомии и улучшения результатов трансплантации приобретает особую актуальность. Некоторые систематические обзоры продемонстрировали сокращение времени операции и уменьшение числа ошибок при переходе к использованию 3D-дисплеев [6, 7]. R. Smith и соавт. показали снижение продолжительности вмешательства на 35% при выполнении операций в условиях 3D-изображения по сравнению с 2D [3]. В нашем исследовании не было отмечено влияния 3D-изображения на частоту возникновения периоперационных осложнений, объем кровопотери и период госпитализации доноров. Возможно, это связано с узкой специфичностью изучаемых когорт пациентов и относительно небольшим числом наблюдений.
По данным R. Wahba и соавт. [8], полученным при выполнении донорских нефрэктомий, переход к работе в условиях 3D-изображения привел к сокращению времени операции и тепловой ишемии. Однако эти данные относятся к хэнд-ассистированной лапароскопической донорской нефрэктомии. Мы не получили значимых различий по продолжительности операции и тепловой ишемии при использовании 3D-технологии изображения по сравнению с 2D. По-видимому, различия в результатах могут быть обусловлены тем, что все донорские нефрэктомии в нашем центре выполняли 3 бригады хирургов, имеющих минимально 10-летний опыт выполнения таких операций. В то время как данные наших коллег получены на разных этапах кривой обучения при переходе к лапароскипическим донорским нефрэктомиям от открытых, когда объемное изображение имеет гораздо большее значение. Кроме того, наши результаты относятся к полностью лапароскопической донорской нефрэктомии, в отличие от данных R. Wahba и соавт. [8], представленных для «хэнд-ассистированных» операций. При этом мы использовали как трансперитонеальный, так и ретроперитонеальный доступ. Так или иначе, отсутствие роста операционного времени и числа осложнений в период освоения новой технологии свидетельствует о ее хорошей адаптивности.
Самым весомым аргументом в пользу 3D-видеосистем, наверное, можно считать достоверно меньшее — почти на 1 мин — время первичной тепловой ишемии, зафиксированное в нашем исследовании при их применении. Механизм, по всей видимости, заключается в том, что наиболее ответственным моментом в лигировании почечных сосудов является контроль положения замка клипсы или рабочей части сшивающей кассеты. При использовании традиционного 2D-изображения для четкой визуализации положения инструмента непосредственно перед лигированием и пересечением сосудов нередко требуется изменять план зрения, перемещая лапароскоп спереди назад или сверху вниз. Этого почти никогда не требуется при работе с 3D-камерой.
Достоверное, хотя и небольшое сокращение ишемии не сопровождалось значимым увеличением СКФ у реципиентов этой группы. Однако его роль может оказаться более существенной при большем числе наблюдений.
Сложнее объяснить другое наблюдение: нами отмечено достоверно меньшее среднее время экстракорпоральной подготовки трансплантата (back table) после донорских нефрэктомий, выполненных в условиях 3D-изображения. Все процедуры back-table и трансплантации выполняли также опытные хирурги с использованием 2,5-кратных увеличительных линз. Обе группы доноров не имели значимых отличий по ИМТ, количеству почечных сосудов, соотношению правосторонней и левосторонней нефрэктомий. Следовательно, на продолжительность back table не оказывали влияние такие факторы, как удаление избыточной паранефральной клетчатки, большее число экстракорпоральных анастомозов между добавочными почечными артериями. Доля правых почек, требующих, как правило, большего времени для подготовки, также значимо не отличалась. Возможно, степень увеличения и, соответственно, более прецизионное выделение почки, ощущаемое оперирующими хирургами в условиях 3D-изображения, позволяет уменьшить объем необходимых манипуляций при последующей экстракорпоральной обработке трансплантата.
Поскольку этот этап операции проводят в условиях холодовой консервации, то сокращение его продолжительности в нашей серии не оказало достоверного влияния на СКФ через 1 мес после трансплантации. Однако различия могут также стать значимыми при большем числе наблюдений. В целом оба варианта выполнения лапароскопической донорской нефрэктомии показали высокую безопасность и сопровождались низкой частотой развития осложнений. Немедленная функция почки была отмечена у всех реципиентов.
Заключение
Таким образом, начальный опыт использования видеосистем с 3D-изображением при лапароскопической донорской нефрэктомии пока не привел к достоверному уменьшению продолжительности операции и улучшению функции изъятой почки после трансплантации по сравнению с использованием традиционного 2D-монитора. В то же время было отмечено сокращение периода первичной тепловой ишемии и времени последующей экстракорпоральной обработки трансплантата (back table). Необходимы дальнейшие наблюдения для оценки возможных преимуществ применения 3D-видеотехнологии при лапароскопической донорской нефрэктомии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Перлин Д.В.
Сбор и обработка материала — Терентьев А.В.
Статистическая обработка — Дымков И.Н.
Написание текста — Перлин Д.В.
Редактирование — Шамхалов Ш.Н., Куликов П.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.