АТ — агрессивные тенденции

ДЗСП — дегенеративные заболевания суставов и позвоночника

ДТ — депрессивные тенденции

РА — ревматоидный артрит

ТОБОЛ — тип отношения к болезни

Современное представление о ревматических заболеваниях как о состояниях с выраженным психосоматическим компонентом подразумевает тесную связь между клиническими проявлениями заболевания и внутренней картиной болезни пациента вплоть до формирования «порочных кругов», когда болезнь оказывает патологическое влияние на особенности личности, а сформированные личностные характеристики в свою очередь усугубляют течение заболевания [1]. Более того, психологический компонент может поддерживать наиболее значимый для пациента симптом — хроническую боль, проявляясь депрессией и симптомами реактивной и личностной тревожности [2]. До сих пор нерешенным остается вопрос о возможности обратного эффекта — регресса клинических признаков при улучшении психологической составляющей заболевания, однако исследователи сходятся во мнении, что ревматологические пациенты нуждаются как в медикаментозном лечении, так и в психологической коррекции [3, 4].

Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ), на которой базируется понятие о внутренней картине болезни, разработана в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева с целью диагностики типов отношения к болезни и других, связанных с ней отношений, у больных с хроническими соматическими заболеваниями [5—10]. Опросник направлен на диагностику сложившегося под влиянием болезни паттерна отношений к самой болезни, ее лечению, врачам и медицинскому персоналу, родственникам и близким, окружающим, работе (учебе), одиночеству, будущему, а также к своим витальным функциям. При анализе данных методики ТОБОЛ использована классификация типов отношения к болезни А.Е. Личко и Н.Я. Иванова [7, 11, 12]. Согласно ей выделяются 12 компонентов типа отношения к болезни, которые могут быть представлены у пациента в «чистом» виде или в комбинации: гармоничный (Г), анозогнозический (З), эргопатический (Р), тревожный (Т), ипохондрический (И), неврастенический (Н), меланхолический (М), апатический (А), сенситивный ©, эгоцентрический (Э), паранойяльный (П), дисфорический (Д) компоненты, а также смешанный и диффузный типы отношения к болезни. Все типы подразделяются на адаптивные — I блок, включающий гармоничный, анозогнозический, эргопатический типы, с интрапсихическим реагированием (направленным на себя), II блок, включающий тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический типы ТОБОЛ, и интерпсихическим реагированием (направленным на окружающих), III блок, включающий сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический типы. Отдельно выделяют депрессивные тенденции (ДТ) — сумма меланхолического и апатического реагирования и агрессивные тенденции (АТ) — сумма паранояльного и дисфорического реагирования. На базе полученных результатов возможно проведение психокоррекции как нефармакологическими методами, так и с использованием антидепрессантов; при этом гибкость методики позволяет использовать ее для достоверной динамической оценки состояния пациента.

Тип отношения к болезни, его структура и динамика проанализированы нами у 122 пациентов с дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника (ДЗСП) и 30 больных ревматоидным артритом (РА) и сочетанными с ними аффективными расстройствами на фоне терапии антидепрессантами в течение 3 мес (использовали индуктор обратного захвата серотонина тианептин 37,5 мг/сут либо селективный ингибитор обратного захвата серотонина сертралин 50 мг/сут), а также после окончания лечения (4, 5 и 6 мес от начала терапии). Критериями включения в исследуемую группу были возраст от 18 до 55 лет, интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале не менее 60 баллов, высокая оценка по шкале депрессии Гамильтона не менее 15 баллов, но не более 25 баллов (что означает отсутствие выраженной депрессии: диагностировались легкий или умеренный депрессивный эпизод). Соматотропная терапия в обеих группах включала применение нестероидных противовоспалительных препаратов, лечебной физкультуры, физиотерапевтических процедур (табл. 1); у пациентов РА гормонозависимость установлена у 14 (46,7%) пациентов, средняя длительность глюкокортикоидной терапии составила 5,0±1,04 года, средняя поддерживающая доза — 11,7±1,04 мг/сут; метотрексат получали 17 (56,7%) пациентов, средняя доза составила 13,9±1,07 мг/сут (табл. 2). Данная терапия не менялась на протяжении 6 мес исследования.

В обеих группах достигнут терапевтический эффект как со стороны опорно-двигательного аппарата (интенсивность болевого синдрома, функция суставов), так и аффективного статуса. При этом, как ранее нами показано в сравнительных исследованиях с использованием контрольной группы без применения антидепрессантов, эффект был больше в случае их применения.

Цель данного исследования состояла в изучении отношения к болезни у пациентов ревматологического профиля на фоне терапии антидепрессантами и в ходе дальнейшего наблюдения. При этом можно выделить две отдельные задачи: 1) оценить динамику внутренней картины болезни у этих пациентов; 2) сравнить ее в двух принципиально различных группах пациентов — с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата (остеоартроз, остеохондроз) и патологией иммунопатологической воспалительной природы (ревматоидный артрит).

При сравнении двух групп пациентов до начала терапии антидепрессантами различия установлены для всех составляющих I блока методики ТОБОЛ (табл. 3). При этом и гармоничная, и эргопатическая, и анозогнозическая составляющие ниже у лиц 2-й группы (p<0,05), что логично сопровождалось достоверным снижением величины I блока (p<0,001). При анализе II блока, отражающего интрапсихическую направленность реагирования, у больных РА по сравнению с больными, страдающими ДЗСП, отмечено достоверное (p<0,01) преобладание большинства его составляющих: тревожной, ипохондрической, неврастенической, меланхолической, апатической и средней величины этого блока в целом (p<0,001). Эгоцентрическая и дисфорическая составляющие III блока методики ТОБОЛ также существенно выше у пациентов РА, хотя в целом достоверных различий по величине III блока в представленных двух группах пациентов не отмечено.

Следовательно, группа пациентов с ДЗСП и сочетанными аффективными расстройствами уже исходно характеризуется более адаптивным отношением к болезни, в то время как пациенты с РА и сочетанными аффективными расстройствами характеризуются более значительными изменениями преимущественно интрапсихического реагирования. У пациентов РА и сочетанными аффективными расстройствами отмечено более выраженное преобладание ДТ, определяющихся как суммарная доля меланхолического и апатического реагирования (p<0,01); различия же в величине АТ (доля паранойяльного и дисфорического реагирования) установлены на уровне тенденций, при этом указанные тенденции выше у пациентов РА.

Через 1 мес терапии антидепрессантами на фоне продолжающейся терапии соматической болезни отмеченные различия сохранялись, спустя 2 мес стали отчетливыми различия по величине сравнительно уменьшенной сенситивной составляющей у пациентов с РА (p<0,01).

Через 3 мес терапии у пациентов с ДЗСП по сравнению с больными РА сохранялась меньшая величина I блока (p<0,05) преимущественно за счет анозогнозической составляющей (p<0,05). Интрапсихическое реагирование, II блок методики ТОБОЛ, у пациентов РА остается более выраженным (p<0,05), однако достоверные различия отмечены не для всех его составляющих: для тревожной (p<0,01), ипохондрической (p<0,01) и меланхолической (p<0,05). В III блоке, характеризующем интерпсихическое реагирование, при РА остается достоверно более высокая сенситивность (p<0,05).

При анализе данных 4-месячного наблюдения достоверные различия между пациентами РА и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата отмечены лишь для двух составляющих методики ТОБОЛ: величина анозогнозического компонента отношения к болезни достоверно выше у пациентов 1-й группы (p<0,05), в то время как тревожного выше у пациентов с РА (p<0,05).

Со временем можно отметить колебания блоков и их составляющих в группах. Так, через 5 мес наблюдения вновь можно отметить достоверную разницу между пациентами этих групп в величине I и II блока (p<0,05) за счет отдельных составляющих: эргопатической (p<0,001), анозогнозической (p<0,01), ипохондрической (p<0,01), а через 6 мес наблюдения различия величин I блока в указанных группах вновь констатируются лишь на уровне тенденции, хотя различия величин аназогнозической составляющей этого блока достоверны (p<0,01). Различия величин II блока методики ТОБОЛ в группах по-прежнему остаются достоверными (p<0,05); при этом существенные различия сохраняются только для ипохондрической составляющей (p<0,05). Дисфорический компонент III блока методики ТОБОЛ достоверно выше у пациентов с ДЗСП. По полученным нами данным в ходе терапии антидепрессантами (3 мес) и дальнейшего наблюдения (3 мес) выявлено достоверное снижение показателя уровня депрессии шкалы Гамильтона на 75,6% в группе пациентов с дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата (с 18 до 4,4 балла); на 74,5% (с 20 до 5,1 балла в группе пациентов РА).

Таким образом, на фоне терапии антидепрессантами и дальнейшего наблюдения у лиц, страдающих как дегенеративными, так и воспалительными заболеваниями опорно-двигательного аппарата с сочетанными аффективными расстройствами по данными методики ТОБОЛ отмечена однонаправленная динамика отношения к болезни. До начала терапии антидепрессантами доминирует II блок ТОБОЛ, а также его составляющие. В ходе терапии антидепрессантами у пациентов с ДЗСП уже к 3-му месяцу терапии начинает превалировать I блок. У пациентов РА аналогичная динамика диагностирована только к 6-му месяцу наблюдения. При сравнении структуры ТОБОЛ в группах больных с ДЗСП и РА еще до применения антидепрессантов отмечены достоверные различия фактически всех составляющих отношения к болезни: у пациентов с РА достоверно ниже средняя величина тех из них, которые характеризуют более адаптивные типы отношения и, наоборот, достоверно выше дезадаптивные. Через 3 мес терапии профили ТОБОЛ у пациентов обеих групп сближаются. К 6-му месяцу терапии достоверные различия сохраняются лишь для трех составляющих в структуре ТОБОЛ: аназогнозической, ипохондрической и дисфорической.

Сравнивая групповые (не индивидуальные) характеристики отношения к болезни, гипотетически мы могли ожидать несущественных различий по средним величинам составляющих структуру этого отношения по методике ТОБОЛ, поскольку различия, обусловленные преморбидными особенностями личности, могут быть нивелированы в усредненных групповых данных. Ведь и РА и ДЗСП проявляются часто однотипной клиникой — болевым синдромом со стороны опорно-двигательного аппарата и нарушением его функции. Однако, если не качественно (в целом средние профили отношения к болезни по структуре в обеих группах похожи), то количественно эти различия все же выявлены, что, с нашей точки зрения, характеризует эти реакции на организменном уровне как более системные и глубокие в случае ревматоидного иммунопатологического процесса. Наши данные в известной мере подтверждают данные P. Pancheri и соавт. [13], что для пациентов с РА характерны уменьшенная эмоциональная реактивность, тенденция к депрессии, а больным остеоартрозом свойственны тревожность, тенденции к дисфорическим изменениям настроения, а также выраженная агрессивность. В то же время мы не можем согласиться с мнением этих авторов о более низкой тревожности больных РА по сравнению с больными остеоартрозом.

Конфликт интересов отсутствует