БАЛЖ — бронхоальвеолярная лаважная жидкость

ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс

ИБЛ ССД — интерстициальная болезнь легких при системной склеродермии

КТВР — компьютерная томография высокого разрешения

ЛГ — легочная гипертония

СПЛ — склеродермическое поражение легких

ССД — системная склеродермия

ФЛ — фиброз легких

DLCO — диффузионная способность легких по окиси углерода

SP-D — сурфактантный белок D

VC — жизненная емкость легких

Системная склеродермия (ССД; прогрессирующий системный склероз) — аутоиммунное заболевание соединительной ткани с разнообразными клиническими проявлениями, высокими риском развития осложнений и смертностью [1]. Поражение легких развивается, по данным разных авторов, более чем у 50% пациентов с ССД, а легочные осложнения являются наиболее частой причиной смерти [2, 3].

Клинические проявления интерстициальной болезни легких при системной склеродермии (ИБЛ ССД) в большинстве случаев неспецифичны. Для ССД характерны быстрое развитие легочной гипертонии (ЛГ), первые признаки которой могут проявляться даже при относительно небольших изменениях в интерстициальной ткани легких [4].

Для оценки поражения легких используются рентгенография легких, компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), функциональные легочные тесты, анализ бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ), а также торакоскопическая биопсия легких. У 91% пациентов отмечается снижение диффузионной способности легких по окиси углерода (DLCO) [4]. КТВР превосходит рентгенографию легких по чувствительности и специфичности в выявлении фиброза легких (ФЛ) при ССД [5].

КТВР необходима для более детальной характеристики и выявления ранних признаков поражения легких, исключения вовлечения других органов, в частности сердца и пищевода, а также оценки эффективности терапии и прогноза заболевания [6—9]. Продемонстрировано, что при ССД симптом «матового стекла» является индикатором гистологической активности и, как правило, обратим. В то же время симптом «сотового легкого» и бронхоэктазы необратимы и свидетельствуют о грубых фиброзных изменениях ткани легких [10, 11].

Другим важным методом диагностики интерстициальных поражений легких, ассоциированных с ССД, являются функциональные легочные тесты. Наиболее чувствительный диагностический тест при ИБЛ ССД — измерение DLCO, снижение которой указывает на нарушение функций аэрогематического барьера [4]. Для диагностики и уточнения активности заболевания применяют также исследование БАЛЖ [12, 13]. Оно может быть использовано для уточнения типа альвеолита и своевременного выявления присоединения инфекционных процессов.

В настоящее время продолжается интенсивный поиск биомаркеров вовлечения органов-мишеней ССД, которые могли бы быть определены неинвазивными методами. На роль одного из них претендует сурфактантный белок D (SP-D), принадлежащий к коллагеновому суперсемейству гликопротеинов и зависимых от кальция лектинов (коллектинов) [14]. SP-D — гомотримерный белок, состоящий из 3 субъединиц массой по 43 кДа каждая, связанных в их N-концевых областях. Большая часть образцов SP-D содержит в основном додекамеры (4 тримерных молекулы), а также еще более крупные мультимеры. Каждая единица состоит как минимум из 4 отдельных структурных доменов: короткий N-концевой домен; относительно длинный коллагеновый домен, короткий амфипатический соединительный домен и C-концевой лектиновый домен C-типа, распознающий углеводы (CRD). SP-D синтезируется и секретируется нереснитчатыми эпителиальными клетками периферических дыхательных путей двух типов: альвеолярными клетками II типа и клетками Клара. Он также экспрессируется различными эпителиальными клетками желудочно-кишечного и мочеполового трактов. В легких SP-D участвует во врожденном ответе на вдыхаемые микроорганизмы и органические антигены. SP-D связывает поверхностные гликоконъюгаты различных микроорганизмов и олигосахариды, ассоциированные с поверхностью многих органических антигенов [7, 15, 16]. Показано, что повышенная экспрессия SP-D может быть выявлена при ряде заболеваний легких у человека (муковисцидоз, острая интерстициальная пневмония, легочный альвеолярный протеиноз), а также в экспериментальных моделях повреждения легочной ткани (например, двуокисью кремния, избытком активных форм кислорода, инфекционными агентами) [17—21].

Для определения SP-D в лаважной жидкости и сыворотке крови при некоторых заболеваниях легких, например идиопатическом ФЛ и интерстициальной пневмонии, ассоциированной с дефектом коллагена, применяется твердофазное иммуноферментное исследование методом ELISA. При данных заболеваниях отмечено снижение уровня SP-D в БАЛЖ и повышение в крови по сравнению с таковыми в контрольной группе. Более того, получены данные, что уровень SP-D в сыворотке отражает активность заболевания. Механизм повышения уровня SP-D при данных заболеваниях не вполне ясен, что обусловливает необходимость дальнейшего изучения. K. Greene и соавт. [22] высказали предположение, что при респираторном дистресс-синдроме взрослых для значительного повышения уровня SP-D в плазме необходимо массивное повреждение эпителиальных клеток. Полученные данные согласуются с гипотезой о высвобождении SP-D и попадании его в кровоток в результате разрушения эпителиального барьера.

Целью настоящего исследования стало изучение роли сывороточного SP-D как биомаркера поражения легких при ССД в зависимости от наличия гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР).

В исследование включили 56 пациентов (7 мужчин и 49 женщин) с диффузной и ограниченной формами ССД. Больные были в возрасте от 18 до 74 лет, средний возраст — 46,5±14,4 года. Диагноз ССД устанавливали в соответствии с классификацией Американской коллегии ревматологов [23]. Кроме того, группы пациентов определяли в соответствии с критериями LeRoy [24]: у 43 пациентов — ограниченная форма ССД, у 13 пациентов — диффузная. Клинико-демографическая характеристика обследованных больных приведена в табл. 1.

Всем больным проводили стандартное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включавшее сбор анамнеза, физическое обследование, клинический и биохимический анализы крови, рентгенографию пищевода с барием, рентгенографию легких, при поражениях легких — КТВР, легочные функциональные тесты, эхокардиографию. Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь диагностировали на основании клинических симптомов, рентгенографии пищевода с барием и эндоскопического исследования пищевода с выявлением грыж пищеводного отверстия диафрагмы, эрозий, язв, стриктур пищевода. Кроме того, брали образцы крови для определения сывороточного SP-D методом иммуноферментного твердофазного анализа (ELISA).

Статистическая обработка данных проводилась в программе Statistica 7.

Для проведения основного анализа все больные разделены на 3 группы: 1-ю группу составили 27 пациентов с ФЛ и ГЭР, 2-ю — 16 пациентов с ФЛ без ГЭР, 3-ю — 13 пациентов без ФЛ и ГЭР.

Среди всех обследованных больных поражение легких выявлено у 43 (76,8%), из них ФЛ у 43 пациентов (100%), симптом «матового стекла» у 19 (70,4%) пациентов 1-й группы и 7 (43,75%) пациентов 2-й группы; наличие симптома «сотового легкого» — у 12 (44,4%) пациентов 1-й группы и 7 (43,75%) пациентов 2-й группы, поражение пищевода — у 27 (48,2% от общего числа) пациентов (см. табл. 1 и 2). Поражение легких объемом более >20% выявлено у 20 (74,1%) пациентов 1-й группы с поражением легких и ГЭР и 6 (37,5%) пациентов 2-й группы без ГЭР.

Уровень сывороточного SP-D у пациентов с ССД и ФЛ (1-я и 2-я группы) оказался достоверно выше, чем у пациентов без ФЛ (3-я группа). У пациентов с ССД и ФЛ и ГЭР (1-я группа) сывороточная концентрация SP-D была достоверно выше, чем в группе пациентов с ФЛ без ГЭР (2-я группа) (рис. 1).

Кроме того, выявлено, что уровень сывороточного SP-D у пациентов с ССД и ФЛ (1-я и 2-я группы) при наличии симптомов как «матового стекла», так и «сотового легкого» выше, чем у пациентов без этих симптомов (рис. 2).

У обследованных нами больных частота выявления интерстициального поражения легких не зависела от формы ССД и была одинаковой у пациентов с ограниченной и диффузной формами ССД. Выявление ИБЛ ССД также не зависело от давности заболевания; интерстициальное поражение легких выявлялось одинаково часто как у больных с небольшой давностью болезни, так и пациентов, длительно страдающих ССД.

Значение SP-D как биомаркера поражения легких при ССД показано в ряде исследований. Так, уровень SP-A и SP-D у пациентов с ССД при наличии ФЛ значительно выше, чем в его отсутствие [21, 25]. При этом увеличение уровня SP-D сопряжено со снижением жизненной емкости легких (VC) и DLco. При сопоставлении с данными компьютерной томографии сделан вывод о том, что SP-D является более чувствительным, чем SP-A, маркером склеродермического поражения легких (СПЛ). Исследования группы Scleroderma Lung Study показали высокие (89,4 и 80% соответственно) чувствительность и специфичность уровня SP-D >90 нг/мл как маркера вовлечения легких при ССД, что подтверждено на основании данных КТВР и исследованиях БАЛЖ [26]. В небольшом проспективном исследовании с участием 35 пациентов с ССД, наблюдаемых в течение периода, продолжительность которого составила от 1 до 10 лет, уровень SP-D у 9 из 10 пациентов увеличивался по мере прогрессирования интерстициального легочного процесса; одновременно нарастала клиническая симптоматика дыхательной недостаточности и ухудшалась респираторная функция легких. При этом у 3 из 25 пациентов со стабильным течением или улучшением ИБЛ ССД отмечено лишь незначительное увеличение уровня SP-D [25, 27, 28].

K. Yanaba и соавт. [29] в течение нескольких лет проводили мониторирование уровня SP-D у пациентов с ССД, получавших иммуносупрессивную терапию. Установлено, что динамика этого показателя четко описывает прогрессирование легочного процесса и практически не наблюдается в отсутствие его нарастания.

На основании полученных нами данных можно утверждать, что рост уровня SP-D четко отражает не только наличие, но и тяжесть СПЛ. Различие по величине данного показателя между группами, имевшими и не имевшими признаки ФЛ, оказалось статистически значимым. Рост концентрации SP-D в сыворотке крови, отмеченный у больных ССД при наличии ФЛ, достигал максимума в группе с ГЭР, как известно способствующий дальнейшему увеличению тяжести СПЛ.

Нарастание тяжести СПЛ при ГЭР может быть обусловлено более выраженным повреждением эпителиоцитов при воздействии элементов кислого химуса, попадающего при микроаспирации на территорию бронхоальвеолярного дерева. Рост концентрации SP-D в сыворотке крови в этой ситуации отражает именно повреждение эпителиоцитов, свидетельствуя о тяжести поражения легких и, по-видимому, может указывать на увеличение темпа его прогрессирования с фибротической трансформацией ткани легких. Прогностическое значение повышения уровня SP-D в сыворотке крови у больных ССД с поражением легких нуждается в уточнении в специально планируемых клинических исследованиях с участием большего числа пациентов.

Таким образом, определение SP-D в сыворотке крови может быть использовано для неивазивной оценки тяжести СПЛ, в том числе ассоциированного с ГЭР. Определение данного биомаркера, очевидно, может быть использовано как для первичной диагностики поражения легких при ССД, так и для мониторирования его течения. Включение определения уровня SP-D в сыворотке крови в протокол обследования пациентов с ССД обусловливает необходимость сопоставления чувствительности и специфичности данного метода с другими, используемыми в настоящее время.