Церебральный токсоплазмоз (ЦТ) — основная причина поражения центральной нервной системы у больных c инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Для него свойственны высокая смертность, а также частое развитие рецидивов у выживших больных, что чаще связано с низкой мотивацией к лечению.

Изучен катамнез выписанных из стационара 207 больных ВИЧ-инфекцией после перенесенного ЦТ, проходивших лечение в 2003—2011 гг. в ГКУЗ ИКБ № 2 Москвы. Диагноз токсоплазмоза у всех больных установлен на основании клинических данных и подтвержден наличием IgG к Toxoplasma gondii в высокой и средней концентрациях в сыворотке крови (у 70%); определением антител классов IgМ и IgG к T. gondii в цереброспинальной жидкости и сыворотке крови методами РНИФ и ИФА (тест-системы Токcопластрип М, Токсопластрип G и Токсофлюоскрин производства ФГБУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи М.З. России); ДНК T. gondii в ликворе (у 42,5%); молекулярно-биологическими методами на основе полимеразной цепной реакции для определения ДНК T. gondii, M. tuberculosis, цитомегаловируса — ЦМВ, вируса Эпштейна—Барр, вируса простого герпеса, грибов рода Candida в ликворе с использованием тест-систем АмплиСенс производства ФБУН «ЦНИИ Эпидемиологии». Специфические антитела класса IgM в сыворотке крови выявлены у 6 (3,3%) больных.

Из 207 больных ВИЧ-инфекцией с ЦТ, проходивших лечение в указанные сроки, выжили и выписаны 137 (66%): 95 мужчин и 42 женщины (соответственно 66 и 68% от числа госпитализированных) в возрасте от 20 до 70 лет. Следует отметить, что почти 70% пациентов являлись потребителями психотропных препаратов; 30% больных до госпитализации не знали, что инфицированы ВИЧ, а около 50% никогда не обращались за медицинской помощью. Клиническая картина болезни у этих пациентов нами достаточно полно описана ранее [1, 2]. У 83% выживших больных имелось «классическое» постепенное начало болезни с прогрессированием клинической симптоматики в течение нескольких недель—месяцев, а острое начало на фоне «полного здоровья» — у 17%. Многие из них после установления диагноза ВИЧ-инфекции переведены из других медицинских учреждений, где они находились с диагнозами «острого нарушения мозгового кровообращения», «отека мозга», «опухоли мозга». Генерализованное течение болезни с поражением не только головного мозга, но и других органов констатировано у 2% выписанных больных (а большинство из них умерли в стационаре). Из 112 больных с сочетанием ЦТ и других вторичных поражений (ЦМВ-инфекция, туберкулез легких и др.) выжили 82 (73%). При контрольной магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга у 7% реконвалесцентов отмечено полное рассасывание очагов поражения, у 89% — уменьшение количества и объема очагов; 3 (4%) пациента выписаны с выраженным клиническим улучшением, хотя и без динамики при МРТ. Исходы Ц.Т. у всех наблюдавшихся пациентов представлены на рис. 1.

Из 137 выписанных 40 реконвалесцентов не «дошли» до врачей поликлинического звена (ряд из них не встали на диспансерный учет, а некоторые покинули московский регион), и их дальнейшая судьба неизвестна. Из остальных 97 пациентов в последующем у 37 (38%) развились рецидивы ЦТ, в результате чего 14 (37,8%) умерли. В связи с развитием ранних (в течение 6 мес после выписки) рецидивов госпитализированы 19 пациентов, из них 6 умерли. У 17 развились поздние рецидивы (от 6 мес до нескольких лет после выписки), в результате которых 7 больных умерли. Один пациент перенес и ранний и поздний рецидивы, и в итоге умер. Госпитализация больных с рецидивами токсоплазмоза осуществлялась в первые 1—2 нед от начала рецидива, т. е. раньше, чем при первом эпизоде болезни. Следует отметить, что при рецидивах не всегда наблюдается отрицательная динамика и выявление новых очагов в веществе головного мозга при МРТ. Нам удалось выполнить МРТ 8 больным при поступлении в стационар по поводу рецидива Ц.Т. По сравнению с исследованием при выписке у 4 (50%) из них наблюдалась отрицательная динамика, у 2 больных изменения картины МРТ не выявлено, а у 2 на томограммах отмечалась положительная динамика.

Больным с рецидивами этиотропное лечение начинали сразу после поступления, кроме одного больного, так как при госпитализации в клинической картине преобладали признаки выраженной анемии, и рецидив болезни не предполагался. Смерть больного наступила на 3-й день пребывания в стационаре, а патоморфологические проявления болезни оказались находкой патологоанатомов. Этот 30-летний пациент госпитализирован через 1,5 мес после перенесенного ЦТ с жалобами на слабость, повторные приступы потери сознания. Обращала внимание резкая бледность кожи, количество гемоглобина в крови составляло 20 г/л. Больной получал антиретровирусную терапию — АРВТ (эфавиренз в сочетании с комбинированным препаратом зидовудин + ламивудин), валганцикловир со времени первой госпитализации по поводу ЦТ и активной ЦМВ-инфекции, однако режим вторичной профилактики ЦТ не соблюдал. В отделении начато лечение анемии. Через 2 дня развился судорожный припадок с потерей сознания, нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы и дыхания. Интенсивная терапия эффекта не дала, смерть наступила на 3-й день. Диагноз при вскрытии: токсоплазмоз головного мозга и сердца — множественные очаги некротического энцефалита и паренхиматозно-межуточного миокардита с поражением проводящей системы.

Частота выявления различных неврологических симптомов при рецидиве болезни практически не отличалась от проявлений при первом эпизоде Ц.Т. При ранних рецидивах больные отмечали усиление той неврологической симптоматики, которая сохранялась после перенесенного токсоплазмоза, например, появление или увеличение выраженности гемипареза, дизартрии, усиление слабости, в дальнейшем внезапно появлялись головная боль, судороги или другие неврологические симптомы. Поздние рецидивы протекали так же, как и первый эпизод ЦТ, т. е. болезнь развивалась по старому стереотипу. Рецидивы развивались в отсутствие поддерживающей терапии при низком содержании лимфоцитов CD4: у большинства больных число лимфоцитов CD4 было менее 50 в 1 в мкл. Однако у 7 больных число лимфоцитов CD4 составило более 200 в 1 мкл, а у 3 из них более 400 в 1 мкл! Развитие рецидивов при «высоких» показателях иммунного статуса, вероятно, связано с недостаточной функциональной активностью Т-хелперов (клеток CD4). АРВТ продолжали получать амбулаторно 14 больных, остальные начатую в стационаре терапию прервали либо нерегулярно принимали препараты, многие из них ссылались на «усталость» от приема лекарств. По-видимому, при выписке проводится недостаточное консультирование, и попытки медиков формировать у пациентов мотивацию к АРВТ и поддерживающей терапии неэффективны.

Из остальных 60 реконвалесцентов после выписки умерли еще 11. Из них 3 не закончили лечебный курс ЦТ, выписавшись из стационара по настоятельной просьбе и самостоятельно прервав лечение, — они умерли в результате прогрессирования ЦТ (по данным аутопсии). У 3 больных причиной смерти послужили прогрессирование ВИЧ-инфекции и развитие других вторичных заболеваний (генерализованный туберкулез, атипичный микобактериоз) через 0,5—3 года после выписки. У 5 больных смерть наступила через 1—5 лет после выписки, при этом причины смерти не связаны с ВИЧ-инфекцией (передозировка наркотиков, стафилококковый сепсис, острый панкреонекроз).

Мы установили, что выживаемость больных ВИЧ-инфекцией после перенесенного ЦТ составила 75% через 3,5 года (рис. 2). Основной «пик» летальных исходов приходился на первые 2 года после выписки и был связан с преждевременным прекращением вторичной профилактики и отсутствием мотивации к АРВТ, а это, несомненно, обусловлено недостаточно хорошим качеством консультирования пациентов как в стационаре, так и в поликлинике. Если больной переживает рубеж 3,5 года, риск смерти значительно уменьшается, что связано с точным соблюдением схемы назначенного лечения и улучшением показателей иммунитета.

В настоящее время 72 (74,2%) пациента (из 97 с известным катамнезом) живы, что составляет всего 34,8% от общего числа лечившихся с этим диагнозом больных. Они состоят на диспансерном учете в Московском городском центре СПИД и получают АРВТ, поддерживающую терапию ЦТ по показаниям. Большинство из них социально адаптированные люди, многие имеют среднее и высшее образование. Все имеют инвалидность в связи с диагнозом «ВИЧ-инфекция, 4 В стадия (СПИД)», однако многие продолжают трудовую деятельность.

Большинство больных, умерших после успешного лечения, оказались плохо мотивированными к поддерживающей терапии ЦТ и АРВТ. Среди них были не только активные потребители наркотиков. К сожалению, ответственность за выбор «жизнь или смерть» лежит не только на самих пациентах, но и на лечащих их врачах и специалистах, которые обязаны осуществлять полноценное консультирование пациента на всех этапах его ведения [3].

Перенесшим ЦТ больным при диспансерном наблюдении нужно уделять более пристальное внимание в плане возможного развития рецидивов, особенно в течение первых 3 лет после выписки независимо от количества клеток CD4⁺.