Количество выполняемых чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) с каждым годом продолжает увеличиваться. Так, в США по примерным подсчетам ежегодно осуществляется около 1,5 млн эндоваскулярных вмешательств. Одно из самых часто встречающихся осложнений при ангиопластике и стентировании коронарных артерий - развитие некроза миокарда или, по современным классификациям, инфаркта миокарда (ИМ) типа 4а. В зависимости от различных факторов, а также от принимаемых диагностических критериев частота развития ИМ типа 4а колеблется от 5 до 30%. В связи с этим важными представляются клиническая и прогностическая значимость инфаркта этого типа, методы своевременной диагностики и критерии установки диагноза.
В 2012 г. опубликовано Третье универсальное определение ИМ, в котором критерием развития ИМ типа 4а стал подъем уровня тропонина не в 3, а в 5 раз выше нормы [1, 2]. Частота развития ИМ типа 4а, по данным разных авторов, варьирует в достаточно широких пределах (табл. 1).
Клинические особенности, определяющие повышенный риск развития ишемического некроза миокарда при эндоваскулярном вмешательстве, включают такие факторы, как многососудистое поражение коронарных артерий, пожилой возраст, проведение повторной реваскуляризации, поражение венозных шунтов и бифуркационные поражения [18-20]. Развитие феномена отсутствия восстановления кровотока в капиллярах (no-reflow), дистальной эмболии и окклюзия боковой ветви при проведении ангиопластики в большинстве случаев также вызывает подъем уровня маркеров некроза миокарда [19, 20]. В ряде исследований по изучению перфузии миокарда по данным магнитно-резонансной томографии установлено, что даже небольшое увеличение уровня МВ-КК или тропонина ассоциируется с повреждением миокарда [21, 22]. Исходно повышенный уровень маркеров воспаления ухудшает прогноз у пациентов после ЧКВ [23]. Установлено, что повышение уровня МВ-КК после вмешательства коррелирует с исходным уровнем С-реактивного белка (СРБ) и наличием лейкоцитоза >9,5·109/л до ЧКВ [5, 23-26].
Таким образом, основными клиническими факторами риска (ФР) развития ИМ типа 4аможно считать выраженность атеросклероза, повышенный риск тромботических осложнений [27-29], нарушения нейрогуморальной регуляции [30, 31] и особенности коронарной анатомии, делающие более вероятными такие осложнения, как тромбоз сосуда, тромбоз стента, окклюзия коронарного русла иного происхождения (см. рисунок) [27, 28, 32].
Некоторые ученые считают, что возможным механизмом развития мионекроза в данном случае может служить электрическая нестабильность и нарушения реполяризации, приводящие к различным изменениям ритма сердца. Указанные нарушения служат ключевыми факторами для развития клинически значимых аритмий после ишемических осложнений [33]. Как известно, одним из методов оценки реполяризационной негомогенности является оценка различий по длине интервала Q-T между отведениями («дисперсия» интервала Q-T). После ЧКВ дисперсия длины сегмента QT уменьшается, в противном случае прогноз заметно ухудшается [34]. Сочетанное определение повышенной реполяризационной негомогенности и перипроцедурного инфаркта по данным определения маркеров некроза миокарда может быть крайне полезно для стратификации риска: у пациентов с увеличением дисперсии сегмента QT больше 2 мс и уровня МВ-КК выше ВГН после ЧКВ смертность в течение 4 лет в 6 раз выше, чем в популяции (14,6 и 2,4% соответственно) [34].
Е. Argulian и соавт. [36] выяснили, что среди 4768 пациентов, которым проводилась транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБКА), любые осложнения (включая некрозы миокарда) чаще развивались у женщин, особенно в возрасте моложе 55 лет, вне зависимости от размеров сосуда и других клинических характеристик. Однако в отчете Американской ассоциации сердца в 2005 г. отмечено следующее: несмотря на то что у женщин госпитальная смертность выше как после первичной, так и плановой ангиопластики, после проведения многофакторного анализа с учетом возраста, меньшей площади поверхности тела, сопутствующих заболеваний, эта разница между полами становится не столь явной [37].
Клиническая значимость ИМ типа 4апринципиально отличается от спонтанно развившегося ИМ (ИМ 1-го типа). При анализе данных, полученных в исследовании ACUITY, перипроцедурный ИМ развился у 466 (6%) больных, а спонтанный - у 200 (2,6%). По сравнению с пациентами без ИМ смертность в этих группах через 1 год оказалась заметно выше (16% при ИМ 1-го типа, 6% при ИМ типа 4а, 2,6% без ИМ). Однако многофакторный анализ показал, что спонтанный ИМ является независимым предиктором высокой смертности в отличие от ИМ после ТБКА [38]. Сходные данные получены в исследовании BARI 2D, в котором только спонтанно развившийся ИМ явился предиктором повышения смертности [39].
Важно отметить, что, как правило, развитие ИМ типа 4а не сопровождается нарушениями локальной сократимости и снижением фракции выброса левого желудочка. Этим может объясняться более низкая смертность пациентов с ИМ 4а по сравнению с таковой при ИМ 1-го типа.
В рекомендациях Общества сердечно-сосудистой ангиографии и реваскуляризации (SCAI) от 2013 г. [40] указано, что совокупность имеющихся в настоящее время сведений не позволяет считать оптимальным использование универсального определения ИМ для диагностирования клинически значимого инфаркта после коронарной ангиопластики. Опираясь на большое количество проанализированных исследований, эти эксперты приходят к выводу, что клиническим значимым ИМ может быть признан ИМ, сопровождающийся увеличением массы МВ-КК в 10 раз ВГН, либо повышение данного показателя в 5 раз, но в сочетании с появлением новых патологических зубцов Q в более чем 2 последовательных отведениях электрокардиограммы либо при наличии впервые диагностированной блокады левой ножки пучка Гиса, позволяет констатировать развитие ИМ после ЧКВ. По мнению SCAI, в отсутствие сведений об уровне МВ-КК значимым повышением уровня тропонина считается превышение в 70 раз и более ВГН (основываясь на примерном соотношении МВ-КК: тропонин 1:7) [41, 42].
Большое количество работ посвящено влиянию на прогноз ИМ типа 4а. Так, в исследовании с участием 15637 пациентов, подвергавшихся ЧКВ, 10-летняя смертность была значительно выше в группе повышения КК более чем в 3 раза от ВГН [43]. Кроме того, по данным метаанализа, в 7 исследованиях с общим числом пациентов 23 230 установлено, что любое повышение уровня КК ассоциируется со статистически значимым увеличением смертности [44].
Разрабатываемые в разные годы определения ИМ объясняют имеющуюся разнородность данных разных авторов при изучении прогноза ИМ 4а типа. Так, в различных работах уровень МВ-КК, свидетельствующий о развитии перипроцедурного мионекроза, варьирует от >1 ВГН до >10 ВГН (табл. 2).
По данным С.А. Акининой [52], повышение уровня тропонина является менее надежным прогностическим фактором смерти от заболеваний сердца, чем повышение уровня МВ-КК, в том числе в отдаленном периоде.
В соответствии с последними европейскими рекомендациями [53] определение уровня тропонина после проведения ЧКВ в повседневной практике признано нецелесообразным. Такое исследование следует выполнять пациентам с клиническими признаками ИМ или очевидными ангиографическими признаками осложнений после вмешательства [54]. Необходимо учитывать, что сведения об уровне тропонина как до, так и после вмешательства несут важную прогностическую информацию, однако для уточнения целесообразности (в том числе экономической) определения тропонина после ЧКВ вместо МВ-КК требуется проведение большего количества более продолжительных исследований с точной оценкой потенциально возможных осложнений.
В настоящее время ведутся поиски адекватных подходов для предупреждения ИМ типа 4а. Использование статинов, дезагрегантов, антикоагулянтов и средств дистальной защиты представляются перспективным.
Применение высоких доз статинов у пациентов, которым проводится ЧКВ, носит несомненный благотворный характер [55]. Больные, не получающие препаратов этой группы, имеют более высокий риск повышения уровня МВ-КК после эндоваскулярного вмешательства [56]. Назначение статинов до проведения ЧКВ ассоциировалось с заметным снижением числа пациентов с подъемом уровня МВ-КК после ЧКВ [57], а также со снижением смертности [58]. По всей вероятности, благоприятный эффект высоких доз статинов в этой клинической ситуации обусловлен их плейотропными эффектами. В одном из исследований продемонстрирована максимальная польза в отношении влияния на исход в группе пациентов с повышенным уровнем СРБ [58, 59].
Двухкомпонентная антитромбоцитарная терапия сопровождается заметным снижением количества перипроцедурных ИМ. В исследовании EISTENT продемонстрировано, что применение блокатора рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов абциксимаба снижало частоту повышения уровня МВ-КК после ЧКВ и смертность [60]. Положительное влияние препаратов этой группы объясняется как улучшением перфузии на уровне микроциркуляции, так и противовоспалительными эффектами. Эти препараты не показали преимуществ в снижении количества случаев развившегося мионекроза по сравнению с высокими дозами клопидогрела у пациентов со стабильной формой ишемической болезни сердца, которым ЧКВ выполнялась на фоне введения нефракционированного гепарина [61]. Хотя непосредственно влияние препаратов этой группы на количество развивающихся после ЧКВ ИМ типа 4а не изучалось, принимая во внимание существенное снижение количества тромбозов (как одного из механизма развития ИМ 4а типа), можно констатировать, что их применение является одной из мер профилактики перипроцедурного ИМ.
При определении адекватной тактики ведения пациентов с ИМ типа 4а необходимо не только руководствоваться определением маркеров некроза миокарда, но и оценивать клиническую ситуацию в целом, например динамику сократительной функции сердца. К сожалению, до настоящего времени нет единого мнения, каков прогностически значимый уровень маркеров некроза миокарда, который позволил бы выделить случаи клинически значимого поражения миокарда (отличить собственно ИМ типа 4а от более мелких клинически и прогностически мало значимых некрозов). По-видимому, использование для этих целей высокочувствительных тестов на тропонины не оправданно.