«Double-hit» (DH)-лимфома - чрезвычайно агрессивный вариант В-зрелоклеточной лимфомы, сопровождается хромосомными нарушениями, приводящими к активации нескольких онкогенов, одним из которых является ген с-MYC, в сочетании с перестройкой гена BCL2 или BCL6. Наиболее часто встречаются случаи с перестройкой генов MYC/8q24 и BCL2/18q21 (MYC/BCL2 DH-лимфома).

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (2008) DH-лимфома относится к группе В-клеточной лимфомы неклассифицируемой, занимающей промежуточное положение между диффузной В-крупноклеточной лимфомой (ДВККЛ) и лимфомой Беркитта (ЛБ), и характеризуется мономорфной пролиферацией клеток с бластной морфологией и высоким пролиферативным индексом Ki-67 (до 95%), часто в сочетании с фенотипом клеток герминального центра (CD20⁺, CD10⁺, BCL6⁺, MUM1/IFR^–) [1, 2].

Перестройка гена с-MYC у больных MYC/BCL2 DH-лимфомой может быть представлена следующими вариантами: перестройкой гена MYC в локус тяжелых (t(8;14)(q24;q32)) либо легких цепей иммуноглобулина (t(2;8)(q12;q24); t(8;22)(q24;q11)), а также в области, кодирующей гены BCL6, BCL11A, PAX5 и IKAROS [3]. Перестройка онкогена BCL2 представлена транслокацией t(14;18)(q32;q21)). Молекулярные исследования по количественному определению уровней экспрессии генов помогли расширить понятие MYC/BCL2 DH-лимфомы, в случаях, когда имеется амплификация одного или обоих генов [4]. S. Li и соавт. [4], проведя ретроспективный анализ 52 случаев MYC/BCL2 DH-лимфомы, сообщили, что общая выживаемость пациентов с DH-лимфомой существенно не различается в зависимости от генетического механизма, приводящего к гиперэкспрессии генов с-MYC и BCL2 [4, 5].

Возможно, синергизм воздействия онкогенов служит причиной агрессивного клинического течения опухоли [6]. В дебюте заболевания наблюдается множественность очагов поражения; часто поражен костный мозг (КМ); нередки случаи вовлечения экстранодальных областей (центральная нервная система, яички); выявляется высокая активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Медиана продолжительности жизни больных DH-лимфомами от 4,5 до 18 мес [7-13]. Как правило, такие пациенты резистентны к применению режимов терапии по схемам СHOP-21, R-CHOP-21 [7]. Общепринятой концепцией лечения больных DH-лимфомой является применение интенсивной химиотерапии (ХТ) в первой линии. В качестве схем лечения, по данным разных исследовательских групп, применяются следующие протоколы: R-hyper-CVAD, R-CODOX-M/IVAC, BFM-86, BFM-90 [8-13]. В качестве консолидирующей терапии рассматривается выполнение трансплантации стволовых клеток (ТСК). Ретроспективный анализ, проведенный американскими авторами в 2013 г., показал, что выживаемость без прогрессирования у пациентов с MYC/BCL2 DH-лимфомой в случае проведения трансплантации аллогенных стволовых клеток (алло-ТСК) значительно выше, чем после трансплантации аутологичных стволовых клеток (ауто-ТСК) [14]. В июне 2013 г. группой австралийских авторов опубликованы результаты проведения алло-ТСК у пациентов с MYC/BCL2 DH-лимфомой, проходивших лечение по интенсивной ветви: 3-летняя общая выживаемость пациентов, которым проведена алло-ТСК, составила 78% против 19% (p=0,014) у больных, которым алло-ТСК не проводилась; 1 пациент в группе после алло-ТСК умер от прогрессирования лимфомы [15].

В связи с небольшим числом сообщений о преимуществе алло-ТСК по сравнению с ауто-ТСК для лечения больных DH-лимфомой необходимо проведение дополнительных наблюдений.

В Гематологическом научном центре МЗ РФ стратегией лечения больных DH-лимфомой выбран оригинальный протокол, включающий ХТ с применением ЛБ-М-04 [16-18] (см. Приложение) в комбинации с ритуксимабом (модификации протокола NHL-BFM-90), с последующим выполнением мобилизации и сбора аутологичных стволовых клеток крови (ауто-СКК), трансплантацией ауто-СКК. Ввиду низкой распространенности данного заболевания эффективность выбранного метода лечения может быть оценена при большем числе наблюдений.

Описание клинического случая.

Больной Я., 52 года, с февраля 2011 г. отмечал появление болей в области резцов на нижней челюсти. В течение нескольких месяцев наблюдался у стоматологов, проведена экстракция I, II резцов снизу, после чего появилось мягкотканное образование в области нижней челюсти (рис. 1 и далее на цв. вклейке).

С учетом возраста моложе 60 лет, сохранного соматического статуса (менее 2 баллов по ECOG), неблагоприятного прогноза по основному заболеванию пациенту начата высокодозная ПХТ по протоколу ЛБ-М-04. Лечение нейролейкемии осуществляли с помощью интратекального введения химиопрепаратов.

Ремиссия заболевания достигнута после 2 блоков ХТ А и С: при компьютерной томографии не выявлено опухолевой инфильтрации лицевого скелета; ликвор санирован после 8-й люмбальной пункции.

Выполнить протокол интенсивной терапии удалось полностью. В межкурсовые периоды у пациента отмечалось развитие фебрильной нейтропении длительностью от 3 до 8 дней, острой почечной недостаточности в связи с введением метотрексата после третьего курса ХТ.

Учитывая миелотоксичность проводимого лечения, мобилизацию и сбор ауто-СКК выполняли после третьего курса ХТ, блока А. Предтрансплантационное кондиционирование осуществляли в режиме BEAM (BCNU 300 мг/м² в –6-й день, вепезид 100 мг/м² 2 раза в день с –5-го по –2-й дни, цитозар 100 мг/м² 2 раза в день с –5-го по –2-й дни, мелфалан 140 мг/м² в –1-й день). В декабре 2011 г. выполнена трансфузия 3,53·10⁶/кг ауто-СКК. Трансфузию перенес без осложнений.

В связи с возможным риском развития рецидива DH-лимфомы, а также плохой переносимостью высокодозной ХТ принято решение продолжить лечение, уменьшив цитотоксическое воздействие, курсами R-EPOCH. Пациенту проведено 2 курса ХТ по месту жительства. Лечение окончено в мае 2012 г.

В дальнейшем рекомендована поддерживающая терапия ритуксимабом из расчета 375 мг/м² 1 раз в 3 мес; выполнено одно введение препарата в августе 2012 г. При контрольном обследовании на компьютерной томограмме мягких тканей головы дополнительных мягкотканных образований не выявлено; сохранялась ремиссия лимфопролиферативного заболевания.

Через 3 нед после первого поддерживающего введения ритуксимаба у пациента появилась сыпь геморрагического характера на голенях, лихорадка до 38,7 °C, увеличились миндалины.

В клиническом анализе крови выявлены лейкоцитоз 156·10⁹/л за счет клеток с бластной морфологией (88%), тромбоцитопения 31·10⁹/л, анемия (гемоглобин 118 г/л, эритроциты 3,7·10¹²/л).

В гистологических препаратах КМ - тотальный бластоз, в миелограмме - 61% бластных клеток. По данным цитохимического исследования клеток КМ - миелопероксидаза позитивная в 100%, нафтилэстераза положительная (полное подавление фторидом натрия), PAS-позитивный материал в диффузном виде, что соответствовало миеломонобластному варианту острого лейкоза (М4 по FAB-классификации). При стандартном цитогенетическом исследовании клеток КМ нарушений кариотипа не выявлено (46, XY), методом FISH-перестроек генов BCL2, c-MYC нет, inv16 не выявлена, делеции длинного плеча 5-й или 7-й хромосом не выявлено. ЛДГ 959 ед/л. Пациенту установлен диагноз: острый миеломонобластный лейкоз с гиперлейкоцитозом, нейролейкемия (25/3 за счет монобластов). В биохимическом анализе крови определялись признаки синдрома массивного цитолиза опухоли (креатинин 150 мкмоль/л, мочевая кислота 867 мкмоль/л).

Учитывая лейкоцитоз 156·10⁹/л, с циторедуктивной целью выполняли 1 лейкоцитаферез. Одновременно начата терапия гидроксимочевиной 150 мг на 1 кг массы тела в течение 3 дней. Количество лейкоцитов уменьшилось со 156 до 50·10⁹/л, отмечалось разрешение острой почечной недостаточности (креатинин в крови 114 мкмоль/л). Затем, учитывая возраст моложе 60 лет, предшествующее лечение с применением антрациклинов (суммарная доза составила 300 мг/м²), пациенту провели лечение по протоколу «7+3» с заменой даунорубицина идарубицином, последний вводили после разрешения лейкоцитоза. Лечение нейролейкемии осуществляли с помощью интратекального введения химиопрепаратов (ликвор санирован после 3-й пункции). В связи с ПХТ отмечались признаки нарушения белковосинтетической функции печени (снижение протромбинового индекса до 42%, фибриногена до 0,7 г/л), кровотечение из места установки центрального венозного катетера. Проводили заместительную терапию концентратом тромбоцитов, свежезамороженной плазмой, криопреципитатом. Учитывая высокую частоту развития инвазивного микоза у пациентов с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ), больному проводили первичную профилактику позаконазолом с 1-го дня курса.

Ремиссия заболевания достигнута после первого индукционного курса ХТ - 2,4% бластных клеток в КМ. С учетом высокого риска развития рецидива заболевания проведено типирование лейкоцитов по системе HLA (human leukocyte antigen); инициирован поиск неродственного донора стволовых клеток, так как у пациента не было совместимых сиблингов.

В дальнейшем пациенту проведено 2 консолидирующих курса ХТ по протоколу «7+3», 1 курс поддерживающей ХТ по протоколу «5+2».

После того как найден полностью совместимый неродственный донор, в апреле 2013 г. пациенту выполнена трансплантация аллогенного костного мозга (алло-ТКМ). С учетом множества курсов ХТ в анамнезе кондиционирование проводили в режиме со сниженной интенсивностью доз (флударабин, бусульфан, антитимоцитарный глобулин). Перелито 12,6·10⁶/кг клеток CD34⁺. Несмотря на различия по резус-фактору - у пациента вторая A(II) Rh– группа крови, у донора вторая A(II) Rh+, трансфузию перенес удовлетворительно. Восстановление показателей периферической крови отмечалось на 18-й день после алло-ТКМ.

С целью профилактики острой реакции трансплантат против хозяина на +20-й день введены мезенхимальные стволовые клетки 0,95·10⁶/кг; проводилась иммуносупрессивная терапия циклоспорином, микофенолата мофетилом до 6-го месяца после алло-ТКМ.

На +30-й день при плановом исследовании КМ подтверждена клинико-гематологическая ремиссия - 1% бластных клеток в КМ, примесь ДНК реципиента не обнаружена (молекулярный химеризм).

В настоящее время период наблюдения после проведения алло-ТКМ невелик и составляет лишь 9 мес, у пациента сохраняется ремиссия по обеим гематологическим опухолям.

DH-лимфома - прогностически наиболее неблагоприятная В-клеточная лимфома, которая характеризуется частой резистентностью как к CHOP/R-CHOP-подобным курсам, так и к интенсивным программам ХТ. В настоящее время продолжаются исследования по оценке эффективности применения интенсивной ХТ с алло-ТСК или ауто-ТСК.

Одним из осложнений ХТ является возникновение вторичных ОМЛ. Как правило, развитию ОМЛ предшествует анамнез МДС.

В отечественной литературе, к сожалению, отсутствует информация о частоте развития вторичных МДС/ОМЛ у больных агрессивными В-клеточными лимфомами, получавших интенсивное лечение. По данным иностранных авторов, приблизительно у 10% больных неходжкинскими лимфомами развивается вторичный МДС/ОМЛ через 5-7 лет после окончания лечения [19-21].

В первую очередь это связано с тем, что в протоколы лечения входят химиопрепараты, дающие потенциально онкогенный эффект: винкоалколоиды, алкилирующие агенты (циклофосфамид, мелфалан, ломустин, кармустин), ингибиторы топоизомеразы II (доксорубицин, этопозид). Среди факторов риска развития вторичного лейкоза рассматриваются пожилой возраст, продолжительное воздействие алкилирующих препаратов, химиопрепараты в высоких дозах, применение предтрансплантационного режима кондиционирования TBI (тотальное облучение тела).

Большинство больных с вторичным МДС/ОМЛ имеют комплексный кариотип [22, 23]. Отмечена взаимосвязь класса химио­препаратов и характера хромосомных нарушений. Так, применение алкилирующих веществ, таких как кармустин, хлорамбуцил, циклофосфамид и мелфалан, ассоциировано с наличием делеции длинного плеча 5-й или 7-й хромосом (5q-, 7q-) (90% всех случаев вторичных МДС/ОМЛ). [21-24] Развитие МДС может происходить с латентным периодом 5-7 лет. Применение этопозида и доксорубицина, относящихся к классу ингибиторов топоизомеразы II, чаще приводит к появлению перестроек регионов 21q22 и 11q23 [25, 26]. Перестройка локуса 11q23 часто затрагивает ген MLL, контролирующий транскрипционную активность генов, которые участвуют в созревании миелоидного ростка гемопоэза [27, 28]. Вторичный ОМЛ, сопровождающийся данными хромосомными нарушениями, развивается без прелейкемической фазы с более коротким скрытым периодом: от 6 мес до 5 лет [29]. Цитогенетические нарушения, выявляемые при вторичных МДС/ОМЛ, влияют на прогноз заболевания и выживаемость больных [30, 31]. Так, наличие делеции длинного плеча 5-й или 7-й хромосом является неблагоприятным прогностическим признаком, у таких больных часто отмечается плохой ответ на лечение [32].

В представленном случае период до развития ОММЛ составил лишь 3 мес, в который у пациента не отмечено лабораторных признаков МДС (анемии, тромбоцитопении), а также не обнаружено хромосомных нарушений, ассоциированных с вторичным МДС/ОМЛ (5q- и/или 7q-). Таким образом, отмечалось независимое метахронное развитие двух гематологических опухолей. Возможно, в представленном нами случае имелся дефект стволовой гемопоэтической клетки, давшей начало обоим росткам «опухолевого» гемопоэза [33, 34].

В описываемом клиническом наблюдении после выполнения трансплантации аллогенных стволовых кроветворных клеток определяется полный донорский химеризм костномозгового кроветворения, что дает надежду на длительную ремиссию как DH-лимфомы, так и ОММЛ.